目前脑血管疾病已经成为威胁人类健康和导致死亡的重要原因之一[1]。急性脑梗死的病因以动脉粥样硬化斑块的破裂、出血并形成血栓最为常见。在血管斑块部位有很高的组织因子 TF存在[2]；而TFPI是血清中的一种抗凝蛋白，是当前发现的可以调节 TF介导的外源性凝血途径的天然抑制物。阿加曲班是一种凝血酶抑制剂与肝素相比有抑制血块中的凝血酶、起效快、作用时间短、出血风险小、无免疫原性等潜在优点[3]。本文将要研究急性脑梗死病人血清TF及TFPI在发病期的含量变化； 并研究阿加曲班对急性脑梗死患者血清中 TF、 TFPI含量的影响，探究脑梗死可能的发病机制，为临床脑梗死的诊疗提供理论依据。

1　对象与方法

1.1　标本的采集

所有对象均符合：(1)按照全国第四届脑血管病学术会议制定的确诊标准[4]， 并且经CT或磁共振证明；(2)发病72h以内 ，不包括溶栓患者，TIA患者； (3)头部CT 除外脑出血和出血性脑梗死；(4)无全身严重疾病； (5)无出血病史和出血倾向者; 凝血常规正常， 血小板计数 >10万/mm3；(6)无近期手术、 外伤史， 无消化道溃疡病史。 就诊前1月未服用抗凝剂。

与此同时，全校教师在相互影响之下，不断转变教学理念，逐步改变传统的课堂教学方式，创建“成功导学”的课堂教学模式，关注每一位学生的成长，让学生在课堂中学有所成，学有所乐。课堂中学生“抬头率”的提高和“趴桌率”的降低，证明了教师的教与学生的学在发生变化。这些理念的推行碰到了很多挫折与困难，但是全体师生紧密团结，在实践中不断探索，促进了学校、教师和学生的共同发展。

1.2　方法

(1)收集2016-12～2017-08在佳木斯大学一附院体检健康者血样30例；(2)收集同期于该院神经内科住院诊治的急性脑梗死病人60例，分成两组，阿加曲班治疗组30例，给予静点阿加曲班，前两天，每24h，60mg加入500mL生理盐水中输液泵泵入，后5d，10mg加入100mL生理盐水中持续3h以上滴入，2次/d[5]，联合疏血通，依达拉奉，调脂、降压等药物。常规组 30例， 常规组不给阿加曲班，余治疗与上组相同。(3)急性脑梗死患者分别于用药前，治疗后24 h，3d，7d，采血2～3mL，静置4h后，离心，取上层血清冻存于-80℃冰箱内。 (4) TF、TFPI的抗原水平采用双夹心 ELISA数计算。 (5)分析判定阿加曲班疗效。 (依据NIHSS评分)分别于治疗前，治疗后 7d、 14d予以评分并判定疗效。

1.3　统计学方法

采用 SPSS20.0软件进行分析，采用配对样本t检验，计数资料用均数±标准差为差异有统计学意义。

2　结果

2.2　三组患者血清TF和TFPI含量变化 :急性脑梗死后，两治疗组TF、 TFPI均比对照组增高 (P<0.01)，但两治疗组的 TF和TFPI差异，无统计学意义(P>0.05)。 见表1。

2.1　一般情况：检测了30例健康者和 60 例急性脑梗死病人血清TF、TFPI的含量。 正常组30例，年龄33～75岁，平均52岁，女12例，男18例，TF水平(112.0±12.9)pg/mL；常规治疗组30例，年龄34～75岁，平均53岁，女14例，男16例， TF水平(487.2±13.5)pg/mL。阿加曲班治疗组30例，年龄33～76岁，平均54岁，女13例，男17例， TF水平(489.3±7.9)pg/mL;每组各个标准之间的差异，无统计学意义。

2.3　(1)两组急性脑梗死病人血清TF在用药后各时间点的变化:24h、3d阿加曲班组TF 的量比入院时TF含量下降，差别均有统计学意义(P<0.01) ；常规治疗组TF比入院时TF含量显著升高， 差别有统计学意义(P<0.01);两组TF含量在24h、3d对比，差别有意义(P<0.01)。在7d时:两治疗组TF含量与入院时比无统计学意义(P>0.05)。见表2。 (2)两组急性脑梗死病人血清中TFPI在用药后各时间点的变化：在阿加曲班注射后的24h、3d、7d阿加曲班组TFPI含量与入院时 TFPI含量比较明显升高，差异有统计学意义(P<0.05);常规组TFPI 的量与入院时TFPI 的量比较， 在24h、3d时显著降低， 差别有统计学意义(均P<0.01);7d时差别无统计学意义(P>0.05)，阿加曲班注射后24h、3d，两治疗组的 TFPI含量比差别均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

 

表1　三组患者血浆 TF 和 TFPI 含量

  

组别 TF含量(pg/mL) TFPI 含量(pg/mL) 正常组 112.0±12.9 78.8±10.7 常规组 487.2±13.5 178.8±7.9 阿加曲班组 489.3±7.9 183.6±12.6

注：两用药组与健康组比P<0.01，两治疗组之间比P>0.05。

AHS是指一侧上肢或手不自主、不协调、相互干扰的运动，伴有对受累肢体的陌生感和拟人格化。而这种由胼胝体梗死引起的AHS共分为两种类型，包括：额叶型和胼胝体型。表现为额叶型异己手综合症的患者往往累及优势侧手，这类患者会出现强握摸索反射和运动障碍，同时部分患者会出现强迫使用工具等症状，影像学显示这部分患者多为胼胝体前部受累，研究发现尤其当运动前区和扣带回受累而发生梗死时症状明显。出现胼胝体型异己手综合征的患者则多为孤立的胼胝体缺血性病灶，这类患者为非优势侧手受累，主要临床表现为手间冲突以及镜像运动，研究并未发现额叶体征[6, 18-24]。

2.4 　阿加曲班组与常规组，治疗后7d与14d的神经功能恢复无明显差异。见表4。

TF是外源性凝血途径的起动因子，斑块破碎引起了循环血液中 TF与胶原结合，而胶原是强有力的血小板激活剂[6]，由此产生了斑块破裂部位的血栓，继而发生脑梗死。 本实验显示， 入院时 TF 即明显增加，3d 后开始下降， 证明组织因子参与了急性脑梗死的形成过程。在第7天，两组 TF虽下降但仍高于健康组，但两者之间差别无统计学意义(P>0.05)，考虑与脑梗死病人应用抗血小板药物[7]等其他药物使病情逐渐好转有关。

 

表2　 两组急性脑梗死病人TF在用药后各时间点的变化

  

组别 入院即刻 24h 3d 7d 常规组 487.2±13.5 542.7±14.1 524.4±8.3 474.3±28.8阿加曲班组 489.3±7.9 439.9±13.7 459.6±14.2 469.2±13.7

注 : 与同组入院时对比两组均P<0.01，阿加曲班组与同时间点常规组对比两组均P<0.01。

 

表3　两组急性脑梗死病人血清中TFPI在用药后各时间点的变化

  

组别 入院即刻 24h 3d 7d 常规组 178.8±7.9 123.9±22.7 133.1±21.4 163.8±27.2阿加曲班组 183.6±12.6 235.8±31.6 291.9±50.9 325.4±27.1

注：与同组入院时比两组均P<0.01，阿加曲班组与同时间点常规组对比两组P<0.01。

 

表4　 两组脑梗死患者在用药后7d、14d NIHSS评分

  

组别 NIHSS评分 治疗前 7d 14d 常规组 5.8±3.0 4.8±2.8a 4.3±2.7b阿加曲班组 5.9±2.7 4.0±2.4a 3.1±2.2b

注: 与治疗前比较aP<0.05;bP<0. 05,与对照组治疗后比较aP>0.05,bP>0.05。

3　讨论

马尔科夫模型[2]是一种能用数学分析方法研究随机过程的算法。马尔科夫模型认为，在随机过程中，每个状态的出现概率不相互独立，每个随机实验的当前状态依赖于此前状态，而与后续的状Xn 态无关。若表示在时间n 时所处的状态，根据马尔科夫性质，则简化成第n 个状态的条件概率就等于第n-1 个状态条件下状态n 出现的概率，即：

目前的假设是TFPI会成为治疗血栓引起的疾病的重要途径。TFPI抑制TF引起的血栓形成。 本结果发现:急性脑梗死发生后TFPI含量显著比健康组高，差异有统计学意义，血清中TFPI升高可能对TF升高的代偿反应，还有可能与脑梗死常伴有血管内皮损伤，促使血管内皮的TFPI释放增多有关，血小板被激活也可释放TFPI。 但在急性脑梗死患者中升高的TFPI并不能完全阻断 TF 介导的凝血反应， 急性脑梗死者仍处于高凝状态。

本实验表明，阿加曲班组在用药后24h、3d， TF含量比常规治疗组显著降低，而阿加曲班组 TFPI含量比常规治疗组明显升高，注射后7d时，阿加曲班组 TFPI含量升高更加明显，差异有统计学意义(P<0.01)。 说明了阿加曲班对脑梗死发作期间组织因子变化的影响以及其保护机制。本实验显示用药后14d治疗组 NIHSS评分明显比常规组低，这证明阿加曲班对急性脑梗死的治疗效果显著高于常规组。 所有患者均未发生出血现象，提示该药安全性较好。

参考文献：

[1]邹春颖,高凤荣,丛玲.尤瑞克林联合依达拉奉治疗急性缺血性脑血管病的临床疗效观察[J].黑龙江医药科学，2010,33(2)：77-78

[2]Moranage PE, Blankenberg S，AlessiMC，et al． Prognostic value of plasma tissue factor and tissue factor pathway in-hibitor for cardiovascular death in patients with coronary ar-tery disease: the AtheroGene study[J]．Thromb Haemost，2007，5:475-482

[3]中华医学会神经病学分会.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]． 中华神经科杂志, 2015,48(4):246-257

[4]中华医学会神经病学分会 全国第四届脑血管病学术会议标准 (1995)[J]．神经科杂志,1996,29(6):376-381

[5]罗承风.阿加曲班的药理作用与临床应用[J]． 血栓与止血,2003,13(4)：185-186

[6]李 辉，马丹丹，傅羽.组织因子途径抑制物在动脉粥样硬化中的作用[J]．国动脉硬化杂志2016 ，24(3)：306-310

[7]刘健,李群芳,匡红英,等.血小板功能与动脉粥样硬化研究进展[J]．黑龙江医药科学，2016,39(3)：42-44