刘欣，首都医科大学附属北京天坛医院神经重症医学科，医师，神经病学博士。主要研究方向为脑侧支循环、脑血流动力学相关研究。发表SCI论文2篇，核心期刊论文2篇。多次参加国际及国内大会交流。

缺血性脑血管病是由于脑血流循环过程中，动脉出现狭窄或闭塞，导致远端供血区域不足所致。动脉粥样硬化是世界范围内缺血性脑血管病的重要发病原因，特别是在亚洲人群中，约占40%～60%的比例[1]。随着神经影像技术的飞速发展，经颅多普勒超声(transcranial Doppler， TCD)、CT血管成像(computed tomographic angiography， CTA)、核磁血管成像(magnetic resonance angiography， MRA)、数字减影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)等技术都已作为评估脑血管的常规手段[2-4]。

我知道，我的三爹和母亲已成为我今生最大的牵挂，我不能忘记他们的恩德，我的成长进步都是他们用血用汗换来的。

CICAS研究(中国症状性颅内动脉狭窄队列研究)是一项前瞻性、多中心、巢式病例对照研究。研究入组发病时间在7天内的急性缺血性卒中患者，对所有患者进行为期1年的随访。研究结果发现，传统意义上轻度复发风险的患者，也就是狭窄程度在50%以下的卒中患者年复发率在0.58%～5.88%[5]。这部分患者在通常临床概念中是轻型狭窄程度的患者，通常不在进一步血管内干预的治疗范围内。WASID研究[2](华法林对比阿司匹林对症状性颅内动脉狭窄的疗效研究)结果发现，狭窄程度在50%以下的患者，接受1.8年的随访，卒中复发率约为12%。这些结果表明，狭窄程度并不能完全决定患者的危险动脉。关注动脉狭窄程度的同时，更需关注动脉血流因素。

1 脑侧支循环的评估

DSA因其对血管的清晰显示及动脉血流信息，一直被作为诊断动脉粥样硬化性疾病的金标准。对前向血流的评估及反映血管当时的状态是DSA的优势[6]。但DSA的缺点是对术者操作要求高、价格昂贵，不能在所有卒中患者中广泛推行。TOF MRA[7]图像的成像原理是基于血流信号对比增强形成，强调血流动力学特征，可能会造成对狭窄程度的过度估计，特别是对于责任动脉远端血流信号减少的动脉血管。高分辨核磁(high-resolution MRI， HR-MRI)[8-9]可为动脉粥样硬化疾病提供更加详细的病理生理学和诊断学的信息，该技术可清晰的显示颅内动脉粥样硬化斑块和临近的动脉血管壁，包括脂质核、有无斑块内出血和纤维帽等结构，为确诊斑块的性质提供一些线索。CTA也可提供动脉粥样硬化血管的解剖学信息。较多研究通过CTA对脑侧支循环进行评估，包括二级侧支软脑膜侧支循环[10]。CTA对缺血性卒中患者卒中复发风险具有一定的预测价值，但缺点是CTA是一个有创的检查手段，患者需接受辐射照射，部分患者有造影剂过敏的风险。CT灌注成像(CTP)图像可显示脑组织低灌注区域，有助于对缺血性脑卒中超急性期患者缺血半暗带进行评估，筛选早期适宜接受再灌注治疗的患者[11]。而半暗带理论一定程度上改变了过去单纯的“时间窗”理论[12]。同时，灌注图像还可发现潜在的低血流动力学机制，对判断缺血性卒中发病机制有一定的指导作用。

2 关注血管狭窄程度，更需关注脑血流状态

现在的神经影像学技术综合起来，可显示一个患者的缺血病理生理状态，但要求评估动脉状态和远端血流灌注状态。该综合的评估手段适合颅内动脉粥样硬化性疾病(ICAD)或伴有急性血管闭塞的不稳定的患者。目前研究的目标在于对该类患者进行准确的评估，关于动脉再通的最大的疑惑在于获得动脉再通的患者却不能得到动脉再灌注。通常认为，解除动脉的闭塞状态，可以使得原本狭窄的动脉远端和近端的压力均等，但仍有一些被忽视的地方。该类改变不足以维持前向血流的变化，但是后续出现的微循环和静脉循环的动态变化可能出现[13]。另一个较大的挑战是识别最高危的症状性ICAD患者，考虑到最新的数据显示传统的判断危险最高的患者的危险因素可能不是最主要的，这些因素没有考虑到解剖结构显示狭窄程度未达到最严重的那些患者也是处于最高风险中，实际上这部分患者也是处于最高危阶段[14]。目前神经影像技术也提供相关的证据研究卒中患者的病理生理机制，同时考虑常规的临床策略。

[11] Liu X， Pu YH， Pan YS，et al. Multi-mode CT in the evaluation of leptomeningeal collateral flow and the related factors: comparing with digital subtraction angiography[J]. Neurol Res， 2016， 38(6): 504-509.

由于简便且不愿对传统的意见进行挑战，目前的策略仍是依据狭窄的程度，通过各种无创的或有创的影像手段进行评估，对病灶进步相当不同的评估。实际上，TCD、CTA、MRA、DSA对狭窄进行评估时，侧重点不一，有的侧重于解剖上的狭窄程度，有的侧重病灶的血流动力学状态。在SONIA(Stroke Outcome and Neurology of Intracranical Atherosclerosis)研究中直接对比不同的影像技术用于评估动脉狭窄程度，结果发现不同的影像技术间一致性较差[16]。即使对于急性缺血性卒中，狭窄程度的功能影像目前仍未确定。由于侧支建立不同，血流动力学的状态和灌注状态在不同患者间差异较大。

3 脑血流储备在心血管方面的应用

从心血管领域引入血流储备分数(flow fraction reserve， FFR)的概念，将传统的冠状动脉狭窄的概念去除，也可引申用于脑血管病的研究。除冠状动脉外，肾动脉[17]、周围血管[18]的动脉粥样硬化目前已是常规进行测量。脑循环已是FFR概念的最后一道门槛。基于冠心病和脑卒中的相似性，冠状动脉循环可能为脑血管的FFR测量提供最佳的参考选择。心脏的FFR测量是通过冠状动脉循环的动脉粥样硬化斑块周围的无创测压漂浮导管进行，测量狭窄远端：近端的压力比。正常冠状动脉的FFR测量值为1.0[19]。FFR≤0.8被认为是冠状动脉狭窄导致缺血，准确性达90%以上。常规的对动脉狭窄程度的解剖程度进行测量时未考虑到血流动力学的影响，即便是现在已有大量显示冠状动脉狭窄程度的数据显示较低或正常的FFR水平。因为造影检查的狭窄程度不能区分出狭窄程度是否已伴有血流动力学的改变，因此降低了功能评估的价值，不能准确的判断出高风险的斑块[20]。

目前已有较多的大型的随机对照研究证实FFR是用于衡量冠心病责任动脉的重要指标。FFR测量指导临床上的一些治疗决策，提高了事件的发生率，降低了一些不必要的再血管化事件或经皮冠状动脉介入(PCI)操作，降低了治疗的费用[21]。与其他一些冠心病的无创的检查手段相比，FFR在检测出可逆转的缺血事件的阳性预测值和阴性预测值为100%和88%[22]。常规的FFR测量提高了使用支架的精准性和预测缺血的发生。狭窄部位进行PCI治疗，根据FFR进行评估，FFR≤0.8为进行支架的标准是获益的，因为现在过度应用支架降低缺血性事件的发生。相反，相比单纯内科药物治疗，对一些狭窄程度看起来似乎不会引起缺血表现的病灶使用支架治疗可显著降低其事件发生率[23]。一个最新的FAME Ⅱ数据显示根据FFR引导PCI治疗显著提高生活质量[24]。

正交试验方案及试验结果如表3所示。其中K1是各因素在水平1所对应回弹角的平均值，K2是各因素在水平2 所对应回弹角的平均值。K值的大小可以判断因素的优水平，各因素的优水平组合即为最优组合，R是各因素的极差，R反映了因素水平变动时试验指标的变动幅度，R越大，说明该因素对试验指标的影响越大，因此也就越重要。

最新的研究显示，FFR测量可被用于不使用血管扩张剂后，无创的FFR技术可使用CTA和冠状动脉血管MRI上获得。计算机流体力学(computational fluid dynamics， CFD)可计算出FFR。与有创的技术相比，CFD提高了FFR的准确性，无创的方法还需要导管进行侵入性的操作[25]。DeFACTO (Determination of Fractional Flow Reserve by Anatomic Computed Tomographic Angiography)研究者设计了一个多中心的研究，对比无创技术和有创技术CTA得到的FFR准确度达73%，敏感度达90%，特异度达54%。

监测检验结果对监测部门来说是一串简单的数据，但对于养殖企业可能是利润，甚至是企业死亡的“绞索”。因此其科学性、准确性和权威性变得尤为重要。未来监测检验机构是否通过了国家权威部门的公正性评价、认证，取得了 “合格证书”？是否具有法律认可的权威性？这些显的尤为重要。明确、公正、权威、合法的监测检验机构，挂着合法的大牌子呈现在养殖场 （企业）面前，是他们最为关心的事情。这种现状的改变需要国家和大家的共同努力。茫茫其修远兮，吾将上下而求索。（此文系个人观点，不代表本刊观点）

4 脑血流在脑血管病中的应用

临床上判断狭窄的严重程度仍是通过动脉最大狭窄率，而没有考虑血流动力学的影响。目前，处理慢性闭塞仍没有统一的标准。一些患者需接受干预治疗，一部分患者由于血流动力学的代偿和侧支灌注，仍处于较为稳定的状态，或出现卒中复发的风险较低。对于一些急性缺血性卒中的患者，假设出现完全的动脉闭塞时，在很多血管内治疗的研究中对不全闭塞的患者进行处理。矛盾的是，症状性颅内动脉狭窄的患者，接近50%的卒中复发的患者发生在狭窄程度在40%～69%的患者中[26]。更严重的狭窄病灶(狭窄程度70%～99%)，表现出神经功能缺损症状的患者，实际上也是那些侧支循环代偿建立较差的患者。甚至在狭窄程度70%～99%的患者中，超过95%表现出完全闭塞的表现，但是由于侧支代偿的建立，卒中复发的风险却降低。尽管这些成功的观察性研究关注的仍是高风险的患者，即“70%～99%”的患者，但是这只是所有高风险人群中的极小一部分。过度关注狭窄程度，而不进行血流动力学因素的分析，遗留了较多未解决的问题。由于病灶程度和多发狭窄导致的弥漫性病变仍未探讨，目前仍不确定最佳的疾病测量或定义。轻度狭窄的高风险斑块由于斑块破裂导致的突然恶化仍未解释清楚。串联病变的责任病变，侧支代偿的作用，不同干预手段仍是有待解决的难题。我们的前期研究结果显示，侧支循环可改善狭窄病变远端血流动力学[27]。

关注血流动力学的状态，可能对缺血性卒中患者的治疗起到个性化的治疗策略作用。目前，血管内治疗技术的再血管化通常追寻最完全的血管再通，下游的血流动力学效应导致闭塞的患者对血管再通的反应差异极大，可能对治疗的反应极好，也可能出现极大的不良反应，包括出血和再灌注损伤。无创的FFR测量或血流动力学的影响可能会对该类患者的治疗提供更多更为有效的信息。

国际市场：上周，由于印度MMTC开展了新一轮招标，但国际市场供给充足，招标未能止住价格下跌态势。上周，黑海小颗粒尿素离岸价持稳，为296-302美元/吨；波罗的海小颗粒尿素离岸价周环比低端和高端价格均下跌 1美元/吨，为294-305美元/吨；中国小颗粒尿素离岸价周环比低端和高端价格下跌6美元/吨，为318-320美元/吨。

参考文献:

开展4K技术在电视实践中的应用方法研究，主要可以将研究内容总结为4k技术电视直播一体化网络系统结构组成、4k技术电视播放实践一体化网络系统的安全性分析和4k技术电视播放实践一体化网络系统联通技术以及4k技术电视播放实践一体化网络系统网络化工作流程分析四点，具体的研究内容可以总结归纳如下。

[1] Qureshi AI， Feldmann E， Gomez CR， et al. Intracranial atherosclerotic disease: An update[J]. Ann Neurol， 2009， 66(6):730-738.

[2] Chimowitz MI， Lynn MJ， Howlett-Smith H， et al. Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis[J]. N Engl J Med， 2005，352(13):1305-1316.

DPD模拟在一大小为30(x)×30(y)×30(z)r3c的立方盒子中进行,x,y和z方向均实施周期性边界条件,更大体系更长时间步的模拟表明该体系足以避免有限尺寸效应的产生.体系数密度ρ=3,随机力标准差σ=3.67,弹性系数C=100.0.数值积分采用标准Velocity-Verlet算法[30],相应的步长Δt=0.05.每一轮模拟均进行5×105时间步,其中最后的5×104步用于平衡量化信息的统计.

[16] Feldmann E， Wilterdink JL， Kosinski A， et al. The stroke outcomes and neuroimaging of intracranial atherosclerosis (sonia) trial[J]. Neurology， 2007，68(24):2099-2106.

[6] Liebeskind DS. Understanding blood flow: The other side of an acute arterial occlusion[J]. Int J of Stroke，2007，2(2):118-120.

[5] Wang Y， Zhao X， Liu L， et al. Prevalence and outcomes of symptomatic intracranial large artery stenoses and occlusions in china: The chinese intracranial atherosclerosis (cicas) study[J]. Stroke， 2014，45(3):663-669.

[4] Feldmann E. Diagnosis and quantitation of intracranial stenosis[J]. J Neuroimaging， 2009，19( Suppl 1):22S-24S.

[15] McVerry F， Liebeskind DS， Muir KW. Systematic review of methods for assessing leptomeningeal collateral flow[J]. AJNR，2012，33(3):576-582.

[7] Chinese Society of Cerebral Blood F， Metabolism. the chinese guidelines for the evaluation and management of cerebral collateral circulation in ischemic stroke (2017)[J]. Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2017，56(6):460-471.

[8] Bodle JD， Feldmann E， Swartz RH， et al. High-resolution magnetic resonance imaging: An emerging tool for evaluating intracranial arterial disease[J]. Stroke，2013，44(1):287-292.

[9] Majidi S， Sein J， Watanabe M， et al. Intracranial-derived atherosclerosis assessment: An in vitro comparison between virtual histology by intravascular ultrasonography， 7t mri， and histopathologic findings[J]. AJNR， 2013，34(12):2259-2264.

[10] 王春尧， 章强， 陈慧军.CT技术在评估急性缺血性脑卒中患者侧支循环中的应用[J].临床荟萃，2017，32(9)：745-751.

颅内动脉狭窄程度的测量方法被直接外推到颅外动脉而没有考虑血流动力学的影响。在侧支状态和血流动力学因素被认为是影响ICAD患者卒中复发的最重要的因素之前，狭窄的严重程度一直被认为是卒中复发最强有力的指征之一[15]。

近来，外出就餐或出门旅游成为很多家庭欢度春节的一种选择。建议在外就餐前，应注意查看餐厅是否持有食品经营许可证或餐饮服务许可证，尽量选择量化等级高的餐厅。在就餐时尽量保证食物多样化，注意膳食平衡。外出旅游时可以有选择性地尝鲜，但不要采摘、购买、食用有关部门明令禁止或来历不明的食物（如各种标称“野味”的食品、野生蘑菇等），以防发生食物中毒。

[19] Pijls NH， De Bruyne B， Peels K， et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses[J]. N Engl J Med，1996，334(26):1703-1708.

[13] Liebeskind DS. Collateral perfusion: Time for novel paradigms in cerebral ischemia[J]. Int J Stroke，2012，7(4):309-310.

[14] Caplan LR， Wong KS， Gao S， et al. Is hypoperfusion an important cause of strokes? If so， how? [J]. Cerebrovasc Dis， 2006，21(3):145-153.

无论在哪个时期，茅台与人民军队结下的红色情缘是其他企业都难以比拟的。1988年，茅台酒厂组织慰问团队，赴云南老山边防前线慰问部队指导员，留下了“品国酒、壮国威、千里南疆老山行”的佳话，开启了茅台集团军企共建的时代征程。从那时起，每年建军节期间，茅台集团都会组织慰问团队，赴边关踏雪域，到边疆访海岛，慰问部队官兵。

[3] Wufuer A， Wubuli A， Mijiti P， et al. Impact of collateral circulation status on favorable outcomes in thrombolysis treatment: A systematic review and meta-analysis[J]. Exp Ther Med，2018，15(1):707-718.

[17] Zheng G， Wen J， Lu H， et al. Elevated global cerebral blood flow， oxygen extraction fraction and unchanged metabolic rate of oxygen in young adults with end-stage renal disease: An mri study[J]. Eur Radiol， 2016，26(6):1732-1741.

[18] Koo HS， Kwak-Kim J， Yi HJ， et al. Resistance of uterine radial artery blood flow was correlated with peripheral blood nk cell fraction and improved with low molecular weight heparin therapy in women with unexplained recurrent pregnancy loss[J]. Am J Reprod Immunol，2015，73(2):175-184.

[12] Khan R， Nael K， Erly W. Acute stroke imaging: What clinicians need to know[J]. Stroke， 2013，126(10):379-386.

[20] Koo BK. The present and future of fractional flow reserve[J]. Circ J， 2014，78(5):1048-1054.

[21] Govindaraju K， Badruddin IA， Viswanathan GN， et al. Evaluation of functional severity of coronary artery disease and fluid dynamics' influence on hemodynamic parameters: A review[J]. PM， 2013，29(3):225-232.

[22] Berger A， Botman KJ， MacCarthy PA， et al. Long-term clinical outcome after fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease[J]. J Am Coll Cardiol，2005，46(3):438-442.

父母在陪伴阅读过程中，除了要注重与孩子交流沟通之外，还要适当将阅读内容加以拓展，能把这本书中的内容和那本书发生联系，将书中涉及的内容细节和孩子日常生活的场景细节发生联系，真正做到由此及彼，触类旁通。

[23] Tonino PA， De Bruyne B， Pijls NH， et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention[J]. N Engl J Med， 2009，360(3):213-224.

[24] De Bruyne B， Pijls NH， Kalesan B， et al. Fractional flow reserve-guided pci versus medical therapy in stable coronary disease[J]. N Engl J Med， 2012，367(11):991-1001.

信息化背景下的高校思政教育工作要实现家庭、社会、学校和个人相互协同共同管理。在进行管理时要充分利用信息化的优势，各个环节相互协调，互通有无，及时了解大学生的思想动态。采用科学合理的方式加强与大学生的交流沟通，帮助他们解决思想上的困惑。通过引导帮助他们树立正确的价值观，人生观使他们逐渐成长为社会需要的德才兼备的人才。

[25] Min J， Koo B， Erglis A， et al. Usefulness of noninvasive fractional flow reserve computed from coronary computed tomographic angiograms for intermediate stenoses confirmed by quantitative coronary angiography[J]. Am J Cardiol， 2012，110(7):971-976.

[26] Kasner S， Chimowitz M， Lynn M， et al. Predictors of ischemic stroke in the territory of a symptomatic intracranial arterial stenosis[J]. Circulation， 2006，113(4):555-563.

[27] Liu X， Dornbos D， Pu YH， et al. Collateral circulation alters downstream hemodynamic stress caused by intracranial atherosclerotic stenosis[J]. Neurol Res， 2017， 39(6):498-503.

锐骐6虽然是一款皮卡车型，但是在外观设计上也费尽心思。“冠军腰带式”前格栅，粗壮有力，安全感十足。横向镀铬连接LED日间行车灯，整体营造出时尚硬朗的前脸造型。饱满有力的全侧腰线，配合16寸银色涂装铝合金轮毂，使得锐骐6更具力量感。