郑丽娜，首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心血管神经病学科研究生、住院医师。专业方向主要为脑血管病急救及神经危重症。目前参与了研究生导师承担的国自然基金委、北京市科委的等多项科研项目，主要围绕脑血管病急性期治疗与救治流程、动脉瘤性蛛网膜下腔出血的救治及并发症管理、颅内动脉狭窄的评价与管理等方向进行研究。参与编写了《实用神经危重症医学》，《Caplan卒中临床实践》，《血管再通病例荟萃》专著。

钢筋的应力-应变关系采用弹塑性硬化的两折线模型，如图1所示。其中弹性模量Es=2.0×105 MPa、屈服强度fy、强化段应变长度Δεy及极限强度fu根据材性试验确定，泊松比为0.3。

蛛网膜下腔出血(SAH)是一种常见的具有高致残率、高致死率的疾病，其发病率在人群中约为9例/每100 000人每年，占所有卒中的5%～10%，其中80%的SAH是由于颅内动脉瘤破裂导致。约有半数的动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage， aSAH)存活患者最终处于永久性神经功能缺损状态，生活质量严重受损[1]。故对该疾病选择合适的治疗方式显得尤其重要。治疗aSAH的外科手术方式主要包括开颅夹闭术及血管内介入栓塞术。近年来，随着血管内介入技术的发展，血管内栓塞已经逐渐成为越来越常见的治疗方式，甚至有人将其作为首选的治疗方式。目前，已有许多研究探讨开颅夹闭术及血管内介入栓塞术对aSAH治疗的安全性及有效性。故本综述通过回顾相关文献，对目前关于aSAH不同治疗方式及其疗效进行综合性阐述。

1 外科夹闭术治疗

外科夹闭术(surgical clipping)是指开颅后将小金属夹放置在颅内动脉瘤颈部或基底区进而阻断血流。自从1937年Walter Dandy首次在颅内颈动脉瘤颈部放置了一个V型银夹后[2]，逐渐出现各种不同材质、形状和大小的弹簧夹，根据颅内动脉瘤的形态、位置和大小进行选择。放置弹簧夹后可将动脉瘤和载瘤动脉隔开，阻止更多血流进入动脉瘤。

尽管近年来外科夹闭术应用率较少，但仍用于破裂及未破裂动脉瘤，尤其是年轻患者。一些研究认为手术夹闭更为持久，相比于血管内治疗复发及再破裂风险更低。一些位于大动脉分叉处(如：基地动脉尖)的宽颈动脉瘤、巨大囊状动脉瘤、延长扩张动脉瘤，占位效应明显的巨大动脉瘤，存在血管内治疗的技术限制，患者无法耐受或存在抗血小板治疗禁忌症等，开颅显微夹闭对此类患者效果较好。动脉瘤的大小、位置和形态也可影响血管内治疗。由于微导管难以通过小动脉或曲折动脉，且血泡样动脉瘤(Blood blister aneurysms，BBAs)、假性动脉瘤和小囊状动脉瘤因其易碎瘤顶或体积过小，故均难以行血管内治疗，此时开放手术可作为最安全的选择。

同时，当动脉瘤患者由于动脉瘤搏动、占位效应或瘤周水肿表现为神经功能缺损时，通过血管内或开颅手术治疗后症状可得以改善。当决定治疗方式时需考虑动脉瘤的成分，动脉瘤囊内的弹簧圈、血栓、动脉粥样硬化或钙化会影响动脉瘤颈完全夹闭。故对于症状性巨大分叉处动脉瘤，行弹簧圈栓塞术会加重占位效应。尤其当巨大动脉瘤位于远端动脉分叉处时，不适于应用血流导向装置(flow diversion， FD)。因此，需要外科手术切开动脉瘤壁使其缩小直接减轻占位。故对于位于分叉处难以夹闭的症状性巨大动脉瘤，可行封闭动脉瘤及血流重建术来减轻占位效应。

第一，进一步完善绿色GDP的研究小组，统筹绿色GDP研究工作。绿色GDP的研究涉及到的领域较多，必须要构建一个绿色GDP领导小组，同时需要各个相关部门的配合，共同研究绿色GDP的核算体系以及基础资料的整理等。由于绿色GDP核算体系对应的层次是自然资源以及社会经济，因此，需要由国家发改委、财政部门、国家环保局、统计局、国家林业局等相关的部门共同参与，组成不同的核算专题小组进行统一协调，这是促进绿色GDP理论及技术研究的组织保障。

2 血管内治疗

1960年代首次提出从动脉系统内而非外科暴露治疗颅内动脉瘤这一观念[3]，首例成功是采用可脱性球囊闭塞载瘤动脉。近20年来，随着血管内装置尤其是电脱离线圈的出现，动脉瘤血管内治疗技术日渐趋于成熟[4]。2008年Standhardt等[5]发现宽颈动脉瘤(囊颈比<2或颈径≥4 mm)栓塞成功率显著较低：77.1% vs 35.8%。原因考虑是弹簧圈会突出至载瘤动脉腔内进而可能影响血流导致血栓栓塞等并发症。为了减少上述风险，进而发展了球囊辅助栓塞技术。Pierot等[6]发现通过采用球囊辅助栓塞技术，血栓栓塞并发症发生率由7.3%降至5.5%，但2012年该团队发表的一篇综述[7]却发现球囊辅助栓塞相比无球囊辅助单纯栓塞术可增加出现操作相关并发症风险(14.1% vs 3.0%)。

称取0.2 g(精确至0.000 1 g)试样于300 mL烧杯中，盖上表面皿，加5 mL盐酸(试样中硅含量高时加0.1 g氟化氢铵)，于低温处加热溶解，加10 mL硝酸(硫含量高可加1～2 mL溴)。继续加热溶解，溶解完全后取下，加10 mL硫酸，蒸发至冒烟并保持5 min，冷却，吹洗杯壁，加50 mL水，5 mL酒石酸溶液，加热煮沸数分钟，使可溶性硫酸盐溶解，冷至室温，静置3 h以上，使硫酸铅沉淀完全。

2.1 支架辅助栓塞 随着自膨式支架的发展，支架辅助栓塞(stent-assisted coiling， SAC)逐渐取代球囊辅助栓塞术。镍钛诺是一个独特的镍钛金属，具有特殊形状记忆和超弹性，可在放置时让它自动扩展成所需的形状[8]。2010年Piotin等[9]回顾性分析发现206例行支架辅助栓塞术患者相比于1109例行单纯栓塞术患者动脉瘤复发率较低(14.9% vs 33.5%)。近年来多项研究均发现支架辅助栓塞术具有更高的动脉瘤长期闭塞率[10]。

2.2 血流导向装置(FD) 血管内FD是一种治疗动脉瘤的新方法。弹簧圈栓塞目的在于完全封闭动脉瘤，而FD是一种不需要装置进入动脉瘤内的完全腔内治疗方式。密网FD具有低网孔率，且可覆盖30%～35%血管壁，可引导血流绕开动脉瘤沿载瘤动脉流动，使动脉瘤内血液淤滞形成血栓，在数周或数月后，瘤颈及FD表面被新生内皮细胞覆盖，进而完全封闭动脉瘤。PUFS研究[11]结果示pipeline血栓装置置入1年后完全闭塞率达86%，3年后增至93%，5年后甚至高达95%，神经系统不良反应出现率为5.6%，且无动脉瘤复发，5年随访时有96%患者预后为神经功能良好(mRS≤2分)，证实了FD对于巨大宽颈动脉瘤具有高闭塞率及低复发率，是有效且安全的治疗方式。然而FD的安全性仍有待证实。尽管早期非随机研究结果基本上显示FD应用的有效性，一项近期的对比FD和标准治疗方案(观察、弹簧圈栓塞、载体动脉闭塞或外科手术夹闭)的随机对照试验表明，FD并不像预想的有效且安全。颅内动脉瘤FD治疗试验(FIAT试验)[12]是一项加拿大开展的前瞻性随机对照研究， 75例置入FD患者中病死率达10.7%，未达到主要有效结局(完全或近完全栓塞及mRS<2分)比例达41.3%，故由于其安全性提前终止试验。并发症包括装置迁移，动脉破裂，迟发动脉瘤破裂，远端脑实质出血和迟发性大血管闭塞。同时，有研究显示FD不推荐用于治疗破裂动脉瘤，因其无法达到快速完全地闭塞，在2009年Lylyk等[13]发现53例患者中63个动脉瘤，只有8%达到了快速完全闭塞，提示其对于破裂动脉瘤的有效性仍有待研究。故目前仍需要更多高质量的研究来确定FD的安全性和有效性以及适合此种治疗方式的动脉瘤类型。

但对于BBAs，有文献报道使用FD进行血管内重建是一项能够达到最终良好临床结局有效方式。同时采用栓塞术可提高BBAs即刻完全闭塞率。BBAs是小的宽基底动脉瘤，常位于颈内动脉床突上段前壁非分叉部。这类动脉瘤较少见，仅占颅内动脉瘤的2%。 BBAs形成在组织学上是由于局部动脉壁缺失内弹性膜和中膜，仅存在纤维组织薄层和(或)血栓层覆盖缺损处，故其虽不位于动脉分支处却具有较高的出血率，可占所有颅内动脉瘤破裂性SAH的2.2%。由于BBAs极其脆弱的血管壁和复杂的形态，无论是外科手术或是血管内治疗，均存在较大的围手术期出血风险。Rouchaud等[14]通过meta分析得出对于BBAs，FD治疗优于其他血管内重建技术(如：栓塞，支架或支架辅助栓塞)，其具有更低的再治疗率，更好的中/长期完全闭塞，相同的中/长期良好临床预后。

尽管血管内栓塞术目前表现为短期有效，但仍需更多长期研究证实其有效性。同时动脉瘤血管内栓塞术后复发率高达34%，且可能出现延迟再出血和弹簧圈移位等并发症，这些均需要进一步高质量研究。

何东从小就是老何家的好孩子，三个堂弟的学习榜样，不负家族众望地活到这么大。他不是天生就这样，也不是喜欢这样，小时候爸爸妈妈老打架，他怕他们离婚，小孩能做的就是装乖，装着装着就习惯成自然了。

3 外科夹闭术与血管内栓塞术

3.1 研究进展 至今已有数篇综述重点检索了栓塞对比夹闭的相关文献。早期文献主要是单中心、回顾性研究。2008年，Raja等[15]发表了一篇对47项研究的综述，包括2个随机前瞻性研究及2个前瞻合并回顾性研究。其中有18项研究结论相同，18项研究支持栓塞，10项支持夹闭，以及1项无确切结论。

目前，有若干项前瞻性随机对照研究比较了手术夹闭术和血管内栓塞术。第一项是由Vanninen等[16]在1999年发表的对109例颅内动脉瘤破裂后即刻手术(<72小时)的单中心研究，随机分为夹闭组和栓塞组，12个月血管造影示两组间闭塞率未见差异有统计学意义(76.9% vs 86%)。两组间临床神经功能结局也未见差异。

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第三项前瞻性随机对照研究是BRAT研究[19]，最终共纳入471例患者，夹闭组238例(51%)，栓塞组233例(49%)，12个月随访结果与ISAT组相似，栓塞组效果更佳，3年随访结果不变，但差异无统计学意义。6年随访结果示两组间神经功能预后(不良预后定义为mRS>2分)在6年的随访时间内任一记录时间点均未示差异有统计学意义，但夹闭组中动脉瘤闭塞率显著较高(96% vs 48%)，且首次住院后115例动脉瘤栓塞术后有21例需要再次治疗，而241例外科夹闭患者中仅有1例需再次治疗(P<0.001)，夹闭组动脉瘤复发率和再治疗率显著较低。在对BRAT研究进行亚组分析发现，前循环动脉瘤中两组差异无统计学意义，而后循环动脉瘤患者结果倾向于支持血管内栓塞术。

一项关于这3项研究共纳入2723例患者的meta分析结果[20]示1年总不良预后栓塞组显著较低(RR值0.75；95%可信区间：0.65～0.87)。栓塞组首月再出血率较高，但两组间病死率差异无统计学意义。

语文新课标指出“写作能力是语文核心素养的综合体现”。四年级的学生有了一定的写作基础，掌握了许多写作技巧，写作文似乎不再那么可怕了。但在四年级上册的习作中，我们又碰到了一只“拦路虎”——观察作文，在学生作文中，我发现了许多问题：

3.2 影响因素 日本一项大型血管内治疗回顾性登记研究[21](JR-NET1/2)通过对5 102例行动脉瘤栓塞术患者进行多变量分析探讨了影响动脉瘤栓塞术后结局的因素，结果提示年轻患者、发病前低mRS评分、低WFNS评分患者预后较佳。大脑中动脉瘤相比于颈内动脉近端动脉瘤预后较差；小体积/宽颈动脉瘤预后较差；发病15天后手术患者预后较其他时间段较好。而性别、动脉瘤体积、麻醉技术或治疗策略与30天预后无显著相关。围手术期出血、缺血性及再出血并发症的出血率分别是4.5%、6.4%及1.4%，同时这些并发症的出现均是30天不良预后的相关因素。

另一项大型前瞻性随机研究是2002年发表的ISAT研究[17]，共纳入2 143例适合两种手术的aSAH患者，12个月时完成随访的1 594例患者中，801例栓塞组有190例(23.7%)死亡或残疾，而793例夹闭组有243例(30.6%)出现死亡或残疾，两组间差异有统计学意义(P=0.0019)，栓塞组1年无残疾生存率显著较高。1年再出血率在两组中均较低。由于12月随访资料不足，在2005年再次发表了对2 143例患者随访后的结果(1 073例栓塞组有1 063例，1 070例夹闭组有1 055例)。结果发现尽管夹闭组闭塞率更高(82% vs 66%)，但栓塞组相比于夹闭组死亡和残疾率显著较低(23.5% vs 30.9%)，且夹闭组癫痫出现率更高(4% vs 7%)。2015年Molyneux等[18]发表了对ISAT研究中1644例(77%)患者随访18年的结果。在第10年，83%栓塞患者和79%夹闭患者仍存活。其中1 003例患者中有82%的栓塞患者和78%夹闭患者为非残疾状态。尽管栓塞组再出血风险较高，但无残疾状态存活率仍显著高于夹闭组。

目前有许多文献[10]对动脉瘤闭塞方式选择相关因素进行了总结，选择血管内栓塞术的动脉瘤性质主要包括：后循环动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤、颈内动脉海绵窦段动脉瘤、窄颈动脉瘤；适合年龄≥70岁患者；无占位性颅内出血；同时应结合患者是否有合并症、低临床评分、高手术风险及具体临床状态进行个体化考虑。而对于大脑中动脉动脉瘤、梭形动脉瘤、宽颈动脉瘤、动脉分叉处动脉瘤、伴有脑实质大血肿动脉瘤及由瘤囊或瘤体伸出正常动脉分支的动脉瘤等情况可考虑外科夹闭术，且适合年轻和合并有占位性颅内出血的患者。

4 手术时机

aSAH的手术时机目前仍存在争议，主要由于缺乏相关良好设计的研究。尽管目前研究和临床经验均支持早期手术，一些混杂因素减弱了早期和晚期手术的可比性。一方面，对于全身状况较差的患者，医生考虑到患者对早期手术的耐受性较差倾向于安排其接受晚期手术，这种选择偏倚会导致在晚期手术组出现更多预后不良者。另一方面，患者在等待手术过程中出现症状恶化或死亡会减少晚期手术组预后不良的患者。故合理的方法是评估患者入院时临床情况并采用意向性分析，根据其最初分组评估总体预后。一项meta分析结果[22]显示通过对患者多种变量进行分层后发现患者入院时临床症状是有影响的混杂因素。当患者入院状况较好时早期手术在减少不良预后和死亡方面优于晚期手术，当患者入院情况较差时早期手术可减少不良预后事件。年龄是影响早期手术效果的潜在混杂因素。

在上述过程中,过硫酸铵作为水性引发剂必须要在50°C以上才能被分解生成自由基,进而使体系发生聚合反应.若要在较低的反应温度下引发聚合,一般使用FeCl2作为助剂.FeCl2的作用是提供二价铁离子使其与过硫酸铵发生氧化还原反应生成SO-4·自由基:

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在本文中，记录的重要性有3个影响因子：录入者身份、点击数和评论数。录入者身份可在一定程度上表明记录的权威性。专家在领域内越知名，其录入的记录权威性越高。所以，如果记录为领域首席专家录入，其权威性最高。点击数和评论数能反映当前的热点，也能体现记录的重要性。

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对于后交通动脉瘤合并动眼神经麻痹患者处理方式选择，一项meta分析纳入了11个相关研究中384例后交通动脉瘤合并动眼神经麻痹患者，栓塞组相比于夹闭组总体完全恢复率是42.5% vs 83.6%，P=0.006，OR值为4.44(95%CI:1.66～11.84)，亚组分析示破裂动脉瘤组相比于未破裂动脉瘤组完全恢复率是54.5% vs 88.2%，OR值5.21(95%CI:1.08～25.08)，而未破裂动脉瘤组中栓塞组相比于夹闭组完全恢复率是65.2% vs 53.1%(95%CI:0.24～2.15)，两组差异有统计学意义(P=0.04)。故该研究得出结论：外科手术夹闭在恢复动脉神经麻痹方面优于血管内栓塞治疗，尤其对于破裂动脉瘤推荐手术夹闭治疗。其主要原因考虑为栓塞存在占位效应，夹闭可减小动脉瘤体积，手术可将动脉瘤与动眼神经分离。而破裂动脉瘤导致动眼神经麻痹原因不仅是机械压迫，还可能与神经周围血肿相关，手术夹闭相比栓塞既可减小动脉瘤体积还可清除神经周围血肿。而一些学者提出动眼神经麻痹是由于动脉瘤搏动导致，手术夹闭和栓塞对于未破裂动脉瘤处理效果相似，故在未破裂动脉瘤组中两种治疗方式未见明显的疗效差别。

4）切实做好信用风险管控工作。业内专家认为，国际海事组织2020低硫政策将带来航运业新一轮的淘汰和洗牌，数量庞大的中小船舶公司面临生存压力，它们的融资能力远弱于大型航运公司，也没有多余的资金进行技术创新尝试，一些船舶能耗高、资金规模少、经营实力弱的公司将大规模倒闭。船供油行业对加油的款额一直实行赊销政策，往往会给船东30～60日的欠账期，在低硫政策实施后，一旦船东倒闭，船供油公司将面临巨大的信用风险和资金压力。因此，船供油公司未来几年还要做好客户信用风险的评估和管控，确保资金安全。

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3．瘤组织凋亡相关分子Bcl-xl、Survivin、Bax、caspase3 mRNA表达的检测：提取各组移植瘤组织总RNA，检测RNA纯度及浓度，经逆转录后PCR扩增，以β-actin为内参。引物序列见表1，由金唯智公司合成。扩增产物经1.5%琼脂糖凝胶电泳分离，紫外成像系统观察、拍照并分析图像。

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1.3.2 注射碘酊治疗法:行常规口腔粘膜局部消毒后,取8号针头从囊肿边缘外正常粘膜部位刺入,直达囊腔内,尽可能的抽尽或挤出囊液,待囊肿缩小或凹陷后,手指压迫囊肿周围防止血液回流,然后向囊腔注入2%碘酊0.2-0.5ml,至囊腔内充满碘酊液,囊壁由透明色变为半紫色后停止,注射后停留2分钟,用干棉球加压注射处,抽出针头,手指按压棉球1分钟,去除棉球,检查无药液渗出即可,1周后复诊,视情况可按以上方法重复注射1次,一般不超过3次。嘱患者保持口腔清洁,必要时口服抗炎药物,预防感染,饮食以清淡饮食为主。

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