脑血管病已经成为威胁人类健康的主要杀手之一。脑卒中按照病因和病理学分类为蛛网膜下腔出血(SAH)、脑出血(ICH)和缺血性脑卒中[1]。缺血性脑卒中的主要病理改变为脑内较大动脉(Willis环及其分支)的粥样硬化、小动脉硬化及狭窄[2-3]。研究表明血浆脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)及载脂蛋白(Apo)与缺血性脑卒中的发生、进展关联密切[4]，Lp-PLA2及Apo可作为协助判断脑卒中病情及预后的有效指标[5-6]。目前国际上基于病因学的缺血性脑卒中分型方法为TOAST分型，研究发现TOAST不同亚型的脂蛋白、Apo水平有差异[7]。本研究前瞻性分析了Apo与血浆Lp-PLA2在缺血性脑卒中的病因分型的关联，期望为判断缺血性脑卒中病因分型及二级预防提供指导。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2015年6月至2016年5月茂名市人民医院收治的缺血性脑卒中患者388例，入院后均经颅脑CT及MRI确诊为缺血性脑卒中，诊断标准为全国第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准[8]。男217例，女171例，平均年龄(59.5±7.2)岁，合并高血压171例(44.1%)，糖尿病70例(18.0%)，饮酒62例(16.0%)，吸烟52例(13.4%)，血脂异常118例(30.4%)。按照急性脑卒中治疗TOAST病因[9]分组：心源性脑栓塞(CE) 83例(21.4%);大动脉粥样硬化性卒中(LAA) 53例(13.7%);小动脉卒中/腔隙性脑梗死(SAO)106例(27.3%);其他原因引发的缺血性卒中(SOE)31例(8.0%); 原因不明的缺血性卒中(SUE)115例(29.6%)。所有患者均知情同意，该研究已获得我院伦理学会批准及认可。

1.2 检测指标 所有缺血性脑卒中患者入院治疗第1晚空腹、禁食>12小时后，次日晨抽取肘静脉血3 ml，分离血清后置放于4 ℃冰箱待检，Lp-PLA2采用双抗体夹心法测定，ApoA1、ApoB及ApoH的测定采用日立7000全自动生化分析仪(免疫比浊法)进行测定。所有检测过程均严格参照标准作业流程。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件，计数资料采用百分率表示，采用卡方检验，计量资料符合正态分布用表示，多组间比较采用单因素方差分析(one-way ANOVA)，两两比较采用LSD-t法，对LAA及SAO发病的危险因素进行logistic回归分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同危险因素暴露分析 5组年龄、饮酒、吸烟暴露率比较差异无统计学意义(P>0.05)；LAA组和SAO组高血压暴露率高于CE组和SUE组(P<0.01)；LAA组糖尿病暴露率高于CE组和SUE组(P<0.01)；SOE组血脂异常暴露率高于其他4组(P<0.01)。见表1。

 

表1 缺血性脑卒中TOAST分型不同危险因素的暴露情况

  

组别例数年龄(岁)高血压[例(%)]糖尿病[例(%)]饮酒[例(%)]吸烟[例(%)]血脂异常[例(%)]CE8358.9±7.418(21.7)4(4.8)13(15.7)13(15.7)18(21.7)LAA5360.2±8.136(67.9)*22(41.5)*9(17.0)9(17.0)12(22.6)SAO10659.3±7.671(67.0)*13(12.3)18(17.0)13(12.3)31(29.2)SOE3160.0±6.913(41.9)9(29.0)#4(12.9)4(12.9)22(71.0)*#&▲SUE11559.7±6.331(27.0)#&22(19.1)18(15.7)13(11.3)35(30.4)F/χ2值2.61465.53034.5420.3531.51128.659P值0.081<0.01<0.010.9860.825<0.01

注：与CE组比较，*P<0.01；与LAA组比较，#P<0.01；与SAO组比较，&P<0.01；与SOE组比较，▲P<0.01

2.2 Apo及血浆Lp-PLA2水平 5组ApoH比较差异无统计学意义(P>0.05)；LAA组及SAO组的Lp-PLA2、ApoB水平均高于CE、SOE及SUE组(P<0.05)；LAA组及SAO组的ApoA1水平低于CE、SOE及SUE组(P<0.05)。见表2。

 

表2 5组Apo及血浆Lp-PLA2水平比较

  

组别例数Lp-PLA2(ng/ml)ApoA1(g/L)ApoB(g/L)ApoH(g/L)CE83311.5±59.71.22±0.310.84±0.160.48±0.36LAA53381.5±69.7*0.98±0.21*1.09±0.19*0.42±0.27SAO106361.7±72.4*1.09±0.26*1.03±0.15*0.49±0.31SOE31274.8±60.3#△1.28±0.33#△0.79±0.15#△0.40±0.29SUE115259.6±58.4*#△1.23±0.31#△0.72±0.16#△0.41±0.47F值19.04112.61415.7512.219P值<0.01<0.01<0.010.131

注：与CE组比较，*P<0.01；与LAA组比较，#P<0.01；与SAO组比较，△P<0.01

2.3 LAA及SAO发病的危险因素分析 分别以是否为LAA、SAO为因变量，以年龄、高血压、糖尿病、饮酒、吸烟、血脂异常及Lp-PLA2、ApoA1、ApoB及ApoH水平为自变量，进行多因素二元logistic分析，发现Lp-PLA2、ApoB水平升高是LAA及SAO发病的危险性因素，ApoA1升高是保护性因素。详见表3、4。

 

表3 LAA危险性因素分析

  

危险因素回归系数标准误Waldχ2值P值OR值95%CI下限上限Lp-PLA2 1.1490.29615.068<0.013.1552.8299.081ApoA1-0.8720.3048.225 0.0090.4180.0910.725ApoB 1.0440.31810.778 0.0032.8412.4158.422

 

表4 SAO危险性因素分析

  

危险因素回归系数标准误Waldχ2值P值OR值95%CI下限上限Lp-PLA2 1.0970.32411.580<0.012.9812.0298.843ApoA1-0.6790.2418.0490.0130.5070.2240.840ApoB 1.0160.31910.3170.0052.7611.8447.061

3 讨 论

依据缺血性脑卒中的不同病因，TOAST分型可分为CE、LAA、SAO、SOE及SUE。本研究中CE、LAA、SAO、SOE、SUE占比分别为21.4%、13.7%、27.3%、8.0%、29.6%；王建民等[10]分析了连续2年入院治疗的缺血性脑卒中296例临床资料，并根据TOAST分型统计了各亚型占比情况，其中CE、LAA、SAO、SOE、SUE分别为6.42%、28.72%、30.41%、1.35%、33.11%；林鑫江等[11]对72例青年脑梗死患者采用TOAST分型后，其中CE、LAA、SAO、SOE、SUE分别为19.4%、13.9%、26.4%、12.5%及27.8%。不同研究样本TOAST亚型比例差异可能与不同地区、不同年龄、影像学检查水平有关。报道显示我国缺血性脑卒中主要以LAA为主[12]，但由于LAA分型影像学诊断困难，各地区医疗资源分布不均，LAA在临床上常出现漏诊，SUE的比例常被高估，因此许多学者致力于寻找一种不同于TOAST分型的影像学诊断标准的实验室检查指标来更好明确缺血性脑卒中的分型诊断，以实现早期对缺血性脑卒中的分型诊断、治疗及预防工作。

培养中职生口语交际能力的途径很多。课堂教学是培养学生口语交际能力的重要组成部分，也是教师培养学生口语交际能力的前沿阵地。为了适应新时代的要求，我国职业中学口语交际的主要方式是将情境转化为课堂。教室作为教学组织的主要场所，在教学中我们可以通过对教室的硬件环境做一些布置来创设语境，让学生有身临其境之感。

Lp-PLA2属于磷脂酶A2家族的一员，近年来研究发现Lp-PLA2与氧化低密度脂蛋白可经加强氧化反应破坏血管内膜并促进动脉粥样硬化的作用，而动脉粥样硬化被证实为缺血性脑卒中发病的重要危险性因素[13]。Katan等 [14]的一项对非脑卒中人群进行长达11年的随访中发现，首发缺血性脑卒中151例患者的Lp-PLA2水平与健康人群无明显差异，而比较各TOAST分型患者的Lp-PLA2水平发现，LAA人群的Lp-PLA2水平要显著高于其他亚型。提示Lp-PLA2可能是LAA分型的独立危险因素。赵培研等[15]研究发现，Lp-PLA2是改良TOAST分型下的AT型(动脉粥样硬化血栓形成)发病的独立危险因子。本研究发现缺血性脑卒中患者的Lp-PLA2水平均较高，LAA组及SAO组的Lp-PLA2显著高于CE、SOE及SUE组。提示以LAA及SAO分型的脑卒中患者Lp-PLA2水平上升最为明显。经Logistic回归分析发现，Lp-PLA2水平升高是缺血性脑卒中患者TOAST分型下的LAA及SAO的独立危险性因素。经典TOAST分型下的LAA确诊重点在于确诊血管狭窄程度。Sonderer等[16]研究发现Lp-PLA2在狭窄血管、小动脉闭塞血管呈现高表达。研究发现Lp-PLA2在纤维粥样硬化斑块及破损斑块中呈现明显增高。提示Lp-PLA2高表达与LAA及SAO发病及斑块的稳定性密切相关[17]。

《方案》还提出，要优先支持“三区三州”深度贫困地区。深入西藏、四省藏区、新疆南疆四地州和四川凉山州、云南怒江州、甘肃临夏州等“三区三州”开展网络扶贫大调研活动。在电信普遍服务中加快“三区三州”贫困村光纤网络建设步伐，优先支持“三区三州”贫困村4G网络建设，实现90%以上建档立卡贫困村通宽带。优先支持“三区三州”贫困村信息化建设，充分发挥高通量卫星比较优势，在教育、医疗等领域加大推广力度。引导基础电信企业、互联网企业深入“三区三州”等深度贫困地区，开展网络通信帮扶。

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参考文献：

4.1.3 水中自救与水上救助能力是基础教育阶段必须训练的学科核心素养，其落实必须细化到学校校本的游泳课程与教学中，具体来说，明确核心素养的三维课程目标、开发游泳安全救助的课程内容、加强游泳救助的实践教学环节、应用表现性评价提升游泳救助教学质量、加强体育教师游泳技能及安全救助的专业知识培训。

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在林雪川和黎永兰争执的过程中，一名过路的出租车司机说，他看见后来被证实为林雪川的男子从背后推搡黎永兰，黎踉踉跄跄地走到出租车跟前，黎永兰向出租车司机求助，“快点打110，要打死人了”。

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加强交流合作，与中亚国家在农产品出口和消费市场培育等方面开展持续、便利、长效的贸易合作，形成规模有序的贸易环境。通过各类渠道，深入了解中亚各国的民俗风情、贸易政策、海关制度、动植物检疫制度、税收政策等，为全面开展贸易掌握情况。积极开拓中亚农产品市场，以品牌宣传为主线，以产品展示展览为载体，积极组织农产品企业在“一带一路”沿线国家和地区参加农产品博览会、交易会、洽谈会，把更多的出口企业、农产品推介到中亚市场。

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综上，Lp-PLA2、ApoB是经典TOAST分型下LAA及SAO发病的危险性因素，ApoA1是保护性因素，TOAST各分型Apo H水平无明显差异，经 Lp-PLA2、ApoB、ApoA1测定有助于明确脑卒中的病因分型。

Apo作为脂蛋白的主要成分，可分为A、B、C、D、E五类，主要在肝(部分在小肠)合成，是构成血浆脂蛋白的重要组分。Apo的基本功能是运载脂类物质及稳定脂蛋白的结构，某些Apo还有激活脂蛋白代谢酶、识别受体等功能。Apo不仅参与了机体脂质的代谢，还影响了粥样动脉硬化的进展，脑卒中的预后。郑红云等[18]发现，高ApoE水平是冠心病发病的危险因素，且ApoE水平越高，多支病变发生率越高。周静茹等[19]报道显示脑卒中患者血清中ApoA1和脑脊液中 Apo E水平越高，梗死病灶面积越小，NIHSS评分越低，ApoA1与梗死面积呈现一定的负相关性。本研究表明LAA组及SAO组的Apo B水平均显著高于CE、SOE及SUE组；LAA组及SAO组的ApoA1水平显著低于CE、SOE及SUE组。经logistic回归分析发现，ApoB水平升高是LAA及SAO发病的危险性因素，ApoA1水平升高是保护性因素。提示ApoB参与了LAA及SAO发病，而高ApoA1则有助于降低 LAA及SAO的发病率。LAA 型脑卒中多由于大动脉堵塞所致，病灶面积大，动脉粥样硬化处的细胞凋亡及免疫反应严重，SAO型脑卒中多由长期高血压、糖尿病等损伤所引发的深穿支病变或弥漫性脑小动脉病变所致，梗死面积相对不大，LAA型及SAO型脑卒中的梗死面积均大于CE型及SOE型脑卒中。ApoA1具有抗炎及稳定内皮功能的作用，脑卒中后引发的的炎症细胞因子水平均呈现高表达，ApoA1水平的增高，有助于降低内皮损伤及炎症反应，稳定斑块，保护神经功能[20]，LAA及SAO脑卒中分型的ApoA1表达水平不高可能是导致梗死病灶面积增加，神经功能越差的原因。研究发现颈动脉斑块的厚度及动脉粥样硬化程度与氧化低密度脂蛋白(OX-LDL)抗体呈正相关并且能独立预测动脉粥样硬化进程[21]。梁容仙等[22]研究发现急性脑梗死患者OX-LDL水平由高到低分别为LAA、SAO、CE、SUE及SOE型。提示OX-LDL与脑卒中TOAST分型密切相关，且OX-LDL水平越高，LAA及SAO的风险越高，ApoB是一种存在于低密度脂蛋白的表面的Apo，其作为TOAST病因分型LAA及SAO危险性因素的机理可能与低密度脂蛋白有关。

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《指路经》在西南少数民族的葬礼中比较普遍。苗族的《指路经》，内容从死者出生开始说起，讲到他（她）出生的地方（也是埋衣胞的地方），他（她）为什么死，他（她）离开家如何去到祖先亡灵所在的地方，路上如何应答，如何过河，如何辨认谁是祖先，等等。

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由表3可以看出，HPPA相对于GA和PPA而言，算法的精度和稳定性都有较大的提高，并且节约了求解时间，表明HPPA是一种有效的求解算法。随着作业规模的不断增大，HPPA相对于其他两种算法的求解精度和稳定性的优势不断扩大，优化效果更为明显，表明该算法更适用于求解大规模的调度优化问题。

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黑鹰山铁矿床位于甘肃酒泉市正北280km处，属内蒙古额济纳旗管辖，为中国西北地区最重要的富铁矿床之一。该矿床是原祁连山地质队于20世纪50年代末进行区域地质调查时发现露头，后经钻探和坑探查明的一处中型富铁矿床[1]。关于该矿床的成因，目前主要存在以下几种认识：与中酸性火山岩有关的典型浅成矿浆铁矿床[2]，火山气液充填交代型铁矿床[3]；属火山-矿浆和火山-热泉双重成因 [4-5]。

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韦明思正在踏上这条直接向前的艺术道路，侗寨的“灵光”依然，今天他坚持呆在永不改变的大山里，全身心地投入工作。他身上有一种气质，浪漫的、沉着的，面对着绘画艺术在图像时代最为严峻的挑战。他豪言：“今天，我敞开心扉地构思历史和将来的那些不在场的设想，感悟时代图景，抽取、拼贴，触发可能。事物景象的历史经验地传承赋予我强大的意志，在创作中，回归本源！这是真诚的创作实践！”这些感言透漏着他的斗志，人们会给与年轻画家更多的期待。我期待着他画出的新的或许不是侗寨的作品，会给人以意想不到的惊喜，就像他以往的作品一样。