根据有无肺基础疾病，自发性气胸分为原发性气胸与继发性气胸[1]。原发性自发性气胸(primary spontaneous pneumothorax，PSP)是临床常见疾病，男性与女性各自发病率7.4～18人/10万与1.2～6人/10万[2]，男性多见。相关研究主要针对排气措施的选择，如采用针吸、闭式引流、外科胸腔镜手术等方式。对于病情急剧、生命体征不稳定者，临床医生应积极处理，立即采取有创治疗措施以改善患者的主观症状及减少医疗风险。而对生命体征平稳无症状的大量稳定型气胸患者，部分亦可采取保守治疗[3]，但指南并未明确干预措施实施的早晚是否对PSP治疗产生影响。因此，为了解延迟排气治疗PSP是否影响胸膜破口愈合、延长住院时间，我们对于福建医科大学附属泉州第一医院呼吸内科就诊的首次发作的稳定型PSP患者，根据干预时间不同进行分组，主要观察指标为住院时间、7天治疗成功出院率，次要观察指标为初始治疗成功率。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2014年7月至2017年1月共收治气胸423例，173例原发性自发性气胸，5例血气胸，32例病情不稳定需紧急排气治疗，47例发病时间超过72小时或复发，3例50岁以上，共86例男性进入随机分组，43例早期排气组有2例入院48小时内发热，考虑社区感染而排除；43例延迟排气组有1例入院48小时内自动出院。最终83例患者纳入分析，年龄(29.7±7.6)岁，气胸压缩面积25%～88%，体重指数(BMI)>28 kg/m2有7例(8.4%)。

最终法院决定对被告许沁强制执行。很快，法院的封条贴到了许沁抛光部的大门上，限许沁一月内履行判决，不然将变卖抛光部的设备和许沁的房产。无奈之下，许沁写下了还款计划，答应一个月内归还款或退货。

1.2 纳入标准 18≤年龄≤50(岁)；胸片证实气胸存在，气胸量>20%的稳定型气胸；确诊时发病时间≤3天。

由于杨庄东街各公交站点停靠位置的非机动车道和行人步道均比较宽，因此可以将公交站设计成港湾式，其有利于公交车停靠，同时避免对后面社会车辆的影响.

1.3 排除标准 病情不稳定，需紧急治疗者；血气胸；曾有同侧或对侧气胸存在；双侧气胸；继发性气胸，如继发于外伤、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管扩张、肺结核等肺部损伤性疾病；包裹性气胸(因为可能提示存在潜在肺部疾病)；发热、咳脓痰等提示合并肺部感染。

水利部发展研究中心主任杨得瑞在中欧水资源管理对话会上做主旨发言，从发生在2011年、对于中国水利改革发展具有里程碑意义的两件大事谈起，分水利改革发展的政策与实践两个方面向与会者介绍了中国的情况。他说，中国水利专家正与欧盟专家合作开展在水资源管理政策和法规方面的对比研究，并建议中欧双方在水交流平台的框架下，进一步加强水政策和水法律方面的交流合作，分享经验，共同探寻“治水良策”。

1.4 稳定型气胸标准 吸频率<24次/min；心率60～120次/min；血压正常；呼吸室内空气血氧饱和度>90%；两次呼吸间期说话成句。

1.5 气胸压缩百分比计算 采用面积法[4]，即肺压缩百分比=100%×(患侧肺胸廓面积-患侧肺面积)/患侧胸廓面积。气胸压缩面积≥50%为大量气胸，20%<气胸压缩面积<50%为少量气胸。

早期排气组有1例拔除引流管后，在观察期内再出现同侧气胸，压缩面积约90%，行常规胸腔切开引流。延迟排气组观察时间为(4.3±1.3)天，有6例(14.3%)观察期间内出现胸闷、呼吸困难加剧，经采取胸腔置管引流治疗症状改善，其气胸压缩面积为70%～88%；延迟排气组有5例(11.9%)保守治疗成功，无需有创操作，其气胸压缩面积为25%～30%。两组均未出现需要转外科手术者。出院电话随访1个月未发现气胸复发。

1.7 初始治疗失败 抽气2天后患侧肺气胸压缩面积仍>20%；延迟排气组临床观察期间出现症状加剧，需紧急采取排气治疗措施者亦认为治疗失败。

1.8 排气方法 向拟入组患者介绍PSP初始治疗方法及解释采取早期排气或延迟排气的原因，并详细告知在研究过程中可能出现的风险及相应处理方式，获得患者的理解和配合。同意入组的患者签署知情同意书后，根据随机数字表法被分为早期排气组与延迟排气组。排气措施：根据胸部X线片计算得出的肺压缩面积百分比，并结合临床经验，预计患者气胸量小，1次抽气可治愈者采用常规胸腔穿刺抽气法，余者于患侧锁骨中线第2肋间偏外侧按Seldinger法放置肋间引流管，引流管采用中心静脉导管(商品名为艾贝尔，规格型号为14 Ga，广东百合医疗科技股份有限公司)。置管成功后外接50 ml注射器人工缓慢抽吸，2次/天，每次间隔4～6小时以上，且抽气量不超过1 000 ml，当术中患者出现胸闷、剧烈咳嗽等反应时应停止操作并给予相应处理。于气体抽净后4～6小时或置管第3天复查胸片或透视，气胸量少则继续抽气一次抽净，若气胸压缩面积仍较大，无法一次抽气解决，则引流管外接闭式水封瓶引流至气泡停止，夹管观察24小时。当胸片证实肺完全复张且患者无症状后可拔管出院。若引流管接闭式水封瓶引流持续超过7天，仍可见气体溢出，应行胸腔切开引流或转外科手术治疗。早期排气组入组后立即采取排气措施。延迟排气组临床观察，于发病第7天，行胸片检查，若气胸量仍超过20%，采取排气措施。临床观察期间，若出现症状加剧，如呼吸困难、血氧饱和度下降，考虑气胸相关，则立即采取排气治疗措施。所有入组患者均常规吸氧(2～3 L/min)，避免剧烈运动。出院后随访(电话或短信)1个月，了解气胸复发情况。

1.9 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行处理，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。影响住院时间单因素分析及7天治疗成功出院率的生存曲线图采用Kaplan-Meier(K-M)法，影响住院时间多因素分析采用COX比例风险回归法。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基线资料 早期排气组右侧气胸者入组率较延迟排气组高(P=0.015)，而气胸压缩面积≥50%者入组率较低(P=0.027)。早期排气组住院时间较延迟排气组短(P=0.01)。见表1。

1.6 发病时间 定义为从症状出现到胸片确诊气胸存在的时间，每过24小时记为1天，不足24小时者若 <12小时记为0.5天，≥12小时记为1天。

 

表1 两组入院患者一般资料比较

  

组别例数年龄(岁)右侧气胸[例(%)]吸烟史[例(%)]身高(cm)体重(kg)BMI(kg/m2)发病时间(d)大量气胸[例(%)]住院时间(d)早期排气组4130.5±8.135(85.4)23(56.1)173.0±6.262.6±8.820.9±3.01.9±0.818(43.9)4.2±2.4延迟排气组4228.9±7.131(73.8)31(73.8)172.1±5.960.6±7.720.5±2.92.1±0.629(69.0)6.0±1.4统计值t=0.920χ2=5.862χ2=2.863t=0.680t=1.086t=0.625t=1.500χ2=5.341t=4.059P值0.3600.0150.0910.4980.2810.5330.1380.0270.000

注：大量气胸为气胸压缩面积≥50%

目前关于气胸治疗时机选择的研究较少。吴立平等[6] 的研究显示延迟气胸治疗可能有利于胸膜破口的愈合，可缩短住院时间及引流时间，然而该研究入组人群并未全部随机分组，且研究未说明其中稳定型气胸与不稳定型气胸构成比，影响医务人员对该研究临床指导意义的判读。诚然，原发性气胸患者表现为胸闷、呼吸困难时，需紧急治疗以缓解症状，但临床实践发现，即使气胸压缩面积较大的原发性气胸患者，部分无自觉症状，或症状轻微可耐受，呈“稳定型”表现。故针对该部分病情平稳的初次发作的PSP患者，理论上讲治疗措施可能与不稳定型PSP患者不同。本研究选择临床表现稳定，短期无生命危险的初次发作PSP患者为目标人群，比较早期排气与延迟排气对患者疗效的影响。结果显示对气胸压缩面积大者，采用延迟排气法治疗并不延长住院时间，还可提高气胸初始治疗成功率。由于脏层胸膜裂口出现，胸膜腔与外界相通，外界气体进入胸膜腔产生气胸，继而压缩肺组织，导致脏层胸膜裂口闭合，胸膜腔与外界压力取得平衡，气体停止进入胸膜腔，形成了所谓的“闭合性气胸”，这为机体的一种自我保护机制。但此时胸膜裂口尚未真正愈合，若早期采取有创治疗措施，排出胸腔内气体，可导致胸膜腔内外气体压力不平衡，外界气体可再次通过裂口进入胸膜腔，影响胸膜裂口愈合，导致气胸反复，从而延长排气的治疗时间。而等胸膜破口愈合稳定后，胸腔气体来源消失，再采取排气治疗可达到事半功倍的效果。同时我们也观察到，对少量气胸者，延迟排气组初始治疗成功率较早期排气组差异无统计学意义，且延长住院时间。推测气胸压缩面积多少与破口大小有关，破口越大，气胸压缩面积越多。对于大量气胸者，破口较大，从症状出现到采取排气措施的7天内，破口尚未达到有效愈合，一经排气，破口可能再次裂开，呈持续性漏气，而气胸压缩面积50%以下者，破口小，短期内即可达到有效愈合，故无必要采取延迟排气。

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表2 住院时间延长的单因素Kaplan-Meier分析

  

临床指标风险比标准差χ2值P值95%CI下限上限采用延迟排气方法6.1790.2617.8980.0055.6666.691大量气胸6.6270.37322.7110.0005.8967.358右侧气胸4.6660.2627.7290.0074.1525.179有吸烟5.5090,3210.2500.6174.8806.139BMI>28kg/m25.4290.6660.0730.7874.1246.733

注：大量气胸为气胸压缩面积≥50%

2.5 两组初始治疗成功率比较 与早期排气组比较[53.7%(22/41)]，延迟排气组可提高初始治疗成功率[69.4%(34/49)](χ2=7.042，P=0.008)。大量气胸者，与早期排气组比较[33.3%(6/18)]，延迟排气效果显著[75.9%(22/29)](χ2=8.341，P=0.006)；少量气胸者，与早期排气组比较[69.6%(16/23)]，延迟排气组效果更好[92.3%(12/13)]，(Fisher确切概率法，P=0.213)。

 

表3 住院时间延长的多因素COX比例风险回归分析

  

临床指标回归系数标准误χ2值P值风险比95%CI下限上限采用延迟排气方法0.5660.2445.3950.0201.7621.0922.841大量气胸0.9560.28411.3000.0012.6011.4904.543右侧气胸0.2320.3250.5070.4761.2610.6672.384

注：大量气胸为气胸压缩面积≥50%

本研究局限性在于未进行长期随访，但我们考虑PSP复发主要因素是吸烟、年龄、性别等[14-15]，与内科治疗方式无关，本研究仅单纯抽气或引流，未往胸腔灌注药物，为减少资源浪费，故未进一步行长期随访。

在对语料进行加工的时候，需要注意一下以下原则：第一，适量性。在对语料进行加工的时候，讲究适量原则，建立“学生友好”原则，信息不要太多，信息太多，反而会让学生产生“畏难”情绪，不利于激励学生继续学习。第二，开放性原则。语料是不断变化的，是有生命的，是活动的，因此，语料的加工要随时增补一些贴近时代的语料。第三，教育性。语料的加工处理要具备一定的教师育人目的，给学生带来正能量，帮助学生不断进步与提高。

 

图1 早期或延迟排气治疗原发性自发性气胸7天出院率分析 a：少量气胸(χ2=9.111，P=0.003；b: 大量气胸(χ2=0.669，P=0.669)

2.3 住院时间延长的多因素COX比例风险回归分析 以住院时间为因变量(赋值为实际测量值)，以是否采用延迟排气(赋值：是 =1，否=0)、是否为大量气胸(赋值：是 =1，否=0)、是否为右侧气胸(赋值：是 =1，否=0)为自变量进行多因素COX比例风险回归分析，结果显示采用延迟排气、大量气胸与住院时间延长相关(P<0.05)。见表3。

帮工看在眼里，急在心里，怎么办呢？忽然，他想起那绿色的小花，上个月自己喉咙痛，偶然摘下一片叶子，嚼了一下，虽然苦得要命，但过了一个时辰，喉咙痛居然减轻了。接着，他又试着嚼了两片叶子，当天就不痛了。妹娃这个病，这种花草能不能当药呢？不妨试一试。想到这里，他就连根带叶扯了一株草起来，煎成一碗水，趁妹娃的妈妈去煮饭时，端给妹娃喝了。谁知早上喝的，下午妹娃的病就好多了；再喝了两次，病居然全好了。这时，陶医生回来了，一问经过，非常感动，连声感谢帮工说：“妹娃害的是肠胃湿热，一定要清热燥湿的药才医得好。这开绿花的小草，看来有清热燥湿的功效呀!”因为这位帮工姓黄名连，为了感谢他，这种小草后来就被称作黄连。

参考文献:

3 讨 论

2.2 住院时间延长的单因素分析 以住院时间是否超过7天[5]为界，采用Kaplan-Meier单因素分析筛选延长住院时间的影响因素，结果显示采用延迟排气方法、大量气胸、右侧气胸可导致住院时间延长(P<0.05)。见表2。

在延迟排气组，有6例(14.3%)大量气胸者在观察期间出现症状加剧，而紧急采取排气措施，提示气胸量大患者，胸膜裂口不稳定，在患者日常行为中可能改变胸膜腔压力，从而导致“闭合性气胸”进展成“张力性气胸”，稳定型气胸变成不稳定，需紧急排气处理。我们亦发现，延迟排气组13例少量气胸患者中，有5例(38.5%)通过保守治疗好转出院，经随访1个月无复发，而剩余8例临床观察期内无呼吸道症状的加剧。针对首次发生的大量气胸初始治疗方案选择，美国指南[7]推荐肋间引流，而英国指南[3]首选针吸，治疗失败再考虑引流。但早在1966年，对PSP患者已有研究[8]显示保守治疗的安全性及有效性，4周治疗成功率约78%，1年复发率仅6%。考虑到气胸吸收率约2.2%/24小时[9]，提示自发性气胸有自愈倾向。Massongo等[10]为评价门诊治疗PSP的有效性及安全性，根据气胸压缩面积大小及有无自觉症状，分别采用保守疗法或单腔猪尾巴管胸腔引流治疗60例PSP患者，发现20%患者保守治疗成功，而50%无需住院治疗，而该60例PSP患者中，有80%为大量气胸患者，虽该研究样本量较小，且非随机对照试验，但考虑目前尚缺乏有创治疗较保守治疗疗效更好的循证学证据[11]，结合本研究结果，提示部分中等量PSP患者门诊治疗的可行性。

本研究选择干预措施的时间点定为临床症状出现的第7天，该时间点的选择主要参考既往文献[6]，另胸壁切口拆线时间一般为7天，胸膜组织与皮肤、皮下组织成分类似，均属于纤维结缔组织，故间接预计胸膜破口愈合时间在7天左右。但与吴立平等[6]研究不相符的是，本研究并未发现延迟排气可缩短住院时间。本研究中延迟排气组平均住院时间与吴立平研究相仿，但早期排气组平均住院时间短于吴立平的研究，而与既往报道相近[5， 12- 13]。我们考虑可能与两研究的入组人群不同有关，吴立平研究入组人群有包含复发气胸患者，其中部分复发3次，气胸多次复发可能产生局部黏连，影响胸膜破口的愈合，而结果显示早期排气组中有12例反复插管、持续漏气转外科手术治疗，术中见黏连、胸膜漏等，研究报告中未说明该12例患者的住院时间，我们推测这可能是该研究中早期排气组住院时间延长的重要因素。

2.4 住院时间及7天出院率亚组分析 大量气胸者，早期排气组住院时间为(5.7±2.5)天，延迟排气组(6.3±1.2)天(t=-1.244，P=0.220)；两组7天出院率差异无统计学意义(χ2=0.669，P=0.669)，见图1。少量气胸者，早期排气组住院时间(3.1±1.6)天，延迟排气组(5.7±1.1)天(t=-5.26，P=0.01)；两组7天出院率差异明显(χ2=9.111，P=0.01)，见图1。

对鸭坯进行统一前处理，之后进行烤制实验。具体为红外蒸汽烤制温度220℃，烤制时间40min，蒸汽喷射2次，分别为烤制的第10min和第30min，每次喷射时间为2、3、4、5、6s；最后红外干烤10min。

综上，本研究显示对PSP患者，若气胸压缩面积≥50%，延迟排气相对早期排气无延长住院时间，并可提高初始治疗成功率，但应注意有部分患者可能会急性加剧，需紧急处理。若20%<气胸压缩面积<50%，部分患者可门诊保守治疗。

2.6 并发症 早期排气组3例皮下气肿，2例引流管意外脱落；延迟排气组2例皮下气肿；两组均无明显疼痛、出血，无继发感染。

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2）任务规划。利用Qt的信号槽机制和事件类QEvent，处理软件内部的消息，从而协调各子程序的关系，实现任务规划。

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随着民众对儿童健康的重视程度不断提高，儿童保健工作也越来越受到关注。儿童早期精细动作的顺利发育和有效发展可能利于早期脑结构和功能成熟，进而促进认知系统的发展[2]。本研究中儿童精细动作发育商符合正态分布,总体精细动作发育商为(95.62±18.33)分。

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