近年来急性肾功能损伤(AKI)的发病率逐渐上升[1-2]，是重症监护病房(intensive care unit，ICU)患者常见的并发症[3-4]，危重病人发生AKI通常预示着病情的加重以及预后不良[5]。ICU患者中近50%的AKI由脓毒症引起[6]。有研究表明脓毒症合并AKI的患者病死率高达60%[7]，较非脓毒症患者明显升高[8]。在疾病早期对AKI的发病及死亡危险因素进行干预可降低AKI的发生率，改善患者预后。本研究探讨了急诊重症监护室(EICU)患者的临床特点，AKI的发生率及预后，为降低AKI的发生及改善预后提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2014年1月1日至2016年12月31日我院EICU收治的335例患者。根据1992年美国胸科医学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)提出的定义[9]，脓毒症是指由感染或高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征。AKI诊断与分级采用2012年提出的KDIGO(Kidney Disease: Improving Global Outcomes)诊断标准[10]，我们用患者过去3个月内肌酐的最低值作为KDIGO诊断标准的基础肌酐值。对于既往无基础肌酐值且无肾衰竭的患者，我们采用针对中国人的肾脏疾病饮食校正(Modification of Diet in Renal Disease，MDRD)公式计算[假设肾小球滤过率为75 ml/(min·1.73 m2)的肌酐][11]。本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会审批通过。

1.2 排除标准 年龄<18岁；入EICU前已接受任何形式的肾脏替代治疗(renal replacement therapy， RRT)的终末期肾脏病患者；过去3个月接受了肾脏移植的患者；EICU住院时间<48小时；临床资料不全的患者。

整体上看，东盟国家对人民币的接受度越来越高，人民币结算逐渐成为双方贸易结算的主流，人民币结算对双边贸易的影响日益凸显。

1.3 数据收集 记录患者的一般情况和实验室检查结果，包括年龄、性别、住院时间、入院诊断、感染部位、合并慢性疾病(高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病、呼吸系统疾病)、生命体征(体温、呼吸、血压、心率)、实验室指标(白细胞、血红蛋白、血小板、血糖、肝肾功能、氧合指数等)，记录患者的意识状态、机械通气、使用活性血管药物、使用利尿剂的情况以及患者的尿量、液体平衡等。入住EICU当天，记录患者的急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分(acute physiology and chronic health evaluation scoring system APACHEⅡ)和序贯器官衰竭估计评分(sequential organ failure assessment， SOFA)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件包进行分析，非正态分布的连续变量用中位数和四分位间距(IQR)表示，采用Mann-Whitney U检验。计数资料用百分数表示，采用卡方检验或Fisher精确概率法检验。AKI发生的危险因素经单因素分析后，选P<0.05的因素进行多因素Logistic回归分析。AKI患者死亡的独立危险因素采用COX回归模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

从前是跟土地打交道，现在也是。不同的是，“以前是以监测为主，现在是以产出为主。”宜章县科技扶贫专家服务团团长、科技副县长李孝弟这样评价自己的新职责。

2 结 果

2.1 一般临床资料 2014年1月1日至2016年12月31日EICU共收治732例患者，其中符合入选标准并有完整临床资料的患者335例。入选患者的中位年龄是73(58～81)岁，其中63.6%为男性。28天的全因病死率为24.5%，平均EICU住院时间为8(4～14)天。其中175例患者合并AKI发生，脓毒症是导致AKI发生的主要原因。脓毒症患者更多合并慢性阻塞性肺病(COPD)病史，多以呼吸系统疾病入院。与非脓毒症患者相比，脓毒症患者EICU住院时间长(P<0.01)，28天病死率高(P<0.01)。见表1。

 

表1 患者的总体特征

  

自变量非脓毒症非AKI(n=96)脓毒症非AKI(n=64)非脓毒症AKI(n=61)脓毒症AKI(n=114)统计值P值年龄(岁)69(55～78)72(55～83)75(62～80)74(63～82)Z=3.4730.324男性59(61.5)42(65.6)37(60.7)75(65.8)χ2=0.7680.857合并症 冠心病[例(%)]26(27.1)18(28.1)30(49.2)36(31.6)χ2=9.5550.023 COPD[例(%)]8(8.3)14(21.9)8(13.1)27(23.7)χ2=10.4430.015 糖尿病[例(%)]19(19.8)17(26.6)19(31.3)33(28.9)χ2=3.2540.356 高血压[例(%)]49(51.0)32(50.0)20(32.8)52(45.6)χ2=5.6800.129 慢性肾病[例(%)]8(8.3)7(10.9)6(9.8)14(12.3)χ2=0.9090.820入院诊断 呼吸系统[例(%)]22(22.9)30(46.9)10(16.4)61(62.3)χ2=35.388<0.001 神经系统[例(%)]28(29.2)21(32.8)6(9.8)11(9.6)χ2=23.425<0.001 心血管系统[例(%)]15(15.6)5(7.8)26(42.6)9(7.9)χ2=40.059<0.001 消化系统[例(%)]29(30.2)7(10.9)16(26.2)22(19.3)χ2=9.4250.024 住院时间(d)6(4～9)10(6～20)6(4～10)11(6～23)Z=40.074<0.001 28天病死率[例(%)]4(4.2)19(29.7)7(11.5)52(45.6)χ2=55.492<0.001

2.2 非脓毒症AKI患者和脓毒症AKI患者的比较 与非脓毒症AKI患者相比，脓毒症AKI患者的危重症评分更高(P<0.01)，更多地使用了血管活性药物(P=0.005)和机械通气(P<0.01)，合并酸中毒的发生率更高(P=0.009)。脓毒症AKI患者中AKI分级严重的患者所占百分比更高(P<0.01)，脓毒症AKI患者EICU住院时间更长(P<0.01)，28天病死率更高(P<0.01)。见表2。

[7] Barbar SD， Binquet C， Monchi M， Bruyère R， Quenot JP. Impact on mortality of the timing of renal replacement therapy in patients with severe acute kidney injury in septic shock: the IDEAL-ICU study (initiation of dialysis early versus delayed in the intensive care unit): study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials， 2014， 15:270.

 

表2 非脓毒症AKI患者和脓毒症AKI患者的比较

  

自变量非脓毒症AKI(n=61)脓毒症AKI(n=114)统计值P值男性[例(%)]37(60.7)75(65.8)χ2=0.4550.513年龄(岁)75(62～80)74(63～82)Z=-0.4590.648APACHEⅡ(分)14(9～19)21(16～27)Z=-5.291<0.001SOFA(分)4(3～7)8(5～11)Z=-5.087<0.001血管活性药物[例(%)]9(14.8)41(36.0)χ2=8.7600.005机械通气[例(%)]5(8.2)48(42.1)χ2=21.640<0.001休克[例(%)]20(32.8)41(36.0)χ2=0.1770.740利尿剂[例(%)]32(52.5)73(64.0)χ2=2.2190.148基础肌酐[例(%)]86(74～94)92(77～102)Z=-1.6830.093酸中毒[例(%)]16(26.2)54(47.4)χ2=7.3990.009AKI分级[例(%)] 1级26(42.6)24(21.0) 2级24(39.3)36(31.6)χ2=16.377<0.001 3级11(18.1)54(47.4)28天病死率[例(%)]7(11.5)52(45.6)χ2=20.723<0.001住院时间(d)6(4～10)11(6～23)Z=-4.568<0.001

 

表3 AKI发生的Logistic分析

  

变量回归系数标准误Waldχ2值P值OR值95%CI下限上限感染0.6020.2565.5470.0191.8271.0163.015SOFA0.1570.03916.5220.0001.1711.0851.263利尿剂0.5660.2415.4940.0191.7611.0972.825冠心病0.5260.2564.2200.0401.6931.0242.796

2.4 AKI患者死亡的危险因素分析 在Cox风险模型中，休克，感染，AKI分级是AKI患者28天死亡的危险因素。见表4。

 

表4 AKI患者28天病死率的多元Cox回归

  

变量回归系数标准误Waldχ2值P值RR值95%CI下限上限休克1.0760.26916.0440.0002.9321.7324.963AKI分级0.5120.1877.5040.0061.6691.1572.407感染1.3540.41310.7560.0013.8741.7248.701

3 讨 论

AKI在危重症患者中普遍存在，并增加患者病死率[12-13] 。大量研究表明脓毒症是AKI发生的主要原因[14-15]，脓毒症合并AKI的患者病死率明显升高[14]。Lentini等[16]研究显示脓毒症患者AKI的发生率为42.9%，流行病学研究提示脓毒症患者AKI发生率为11%～60%，取决于AKI定义和所研究的人群，脓毒症相关的AKI病死率从20.9%～56.8%不等，取决于AKI的严重程度[15]。我们的研究人群中AKI的发生率为52.2%，脓毒症是AKI发生的主要原因，脓毒症AKI患者病死率为45.6%，与既往研究相一致。

BEST Kidney(Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney Investigators)研究[17]入选了23个国家54个ICU的1 753例AKI患者，发现脓毒症与非脓毒症AKI患者相比危重病评分更高，更多使用了机械通气和血管活性药物，住院期间病死率更高(70.2% vs 51.8%; P<0.01)。Neveu 等[18]研究发现脓毒症AKI患者比非脓毒症AKI患者年龄大，病情更加严重，更多使用机械通气，住院期间病死率更高。Cruz的研究[19]也得出了类似的结论。国内也有类似的研究，牟红宾等[20]发现脓毒症与非脓毒症AKI患者相比，脓毒症合并AKI组危重病评分明显高于非脓毒症AKI组，更多需要机械通气和血管活性药物，且器官衰竭数≥3个的患者高于非脓毒症合并AKI患者。我们的研究也发现脓毒症AKI患者的危重症评分更高，更多的使用了血管活性药物和机械通气，合并酸中毒的发生率更高，脓毒症AKI患者中AKI分级严重的患者所占百分比更高，28天病死率更高。既往对AKI患者预后分析发现，APACHEⅡ评分、机械通气、血管活性药物的应用等与AKI患者的预后有密切关系[21-22]，这就解释了为什么脓毒症合并AKI患者较非脓毒症AKI 患者有更高的病死率。

我们的研究发现感染、SOFA评分、利尿剂使用及合并冠心病都是AKI发生的危险因素。尽管利尿剂可增加尿量，它们在临床上的应用还存在争议。大量的研究着眼于评价袢利尿剂对AKI患者的影响，但大多数都没有发现利尿剂的临床益处。一项meta分析得出结论：速尿不会带来临床益处，相反，可能是有害的[23]。既往研究显示脓毒症AKI患者利尿剂应用频繁[24]，van Biesen等[25]研究也显示脓毒症AKI患者即使应用了更多利尿剂，更多液体复苏和血管活性药物，依然容易出现少尿。最近，欧洲危重病医学会预防工作组专家对预防急性肾功能损伤和保护肾功能策略进行了更新[26]，文章指出反对使用袢利尿剂来预防AKI(证据级别1B)。因此，目前的循证医学依据不推荐使用襻利尿剂来预防和治疗AKI，我们也需要更多高质量的临床研究来更好地评估利尿剂对AKI患者的影响。

Neveu等[18]研究显示感染、少尿、年龄、机械通气、危重症评分都是患者住院死亡的独立危险因素。宁耀贵等[27]的研究发现，老年、少尿、休克、酸中毒、AKI3期、升压药物、感染和需肾脏替代治疗都是影响预后的不良因素。最近有研究[19]显示感染和APACHEⅡ>18.5分是患者住院死亡的独立危险因素。我们的研究发现休克，感染，AKI分级是AKI患者28天死亡的独立危险因素，与既往研究相一致。脓毒症AKI的发病机制尚不明确，通常认为低血压会使肾血流灌注恶化，引起脓毒症患者AKI，一些研究显示脓毒症患者在容量复苏前长时间的低血压与AKI的发生有关[28]，因此休克是脓毒症AKI的一个危险因素，与预后相关。有许多研究阐明了AKI是患者不良预后的独立危险因素[17，29]，随着AKI分级的增加，患者30天病死率增加[30]。

我们的研究有一定的局限性。首先，对于部分没有基础肌酐值的患者，我们应用MDRD公式推算出的肌酐值作为基础肌酐，有可能会低估了临床中实际的AKI的发病率。其次，我们的研究是一个单中心研究，样本量较小，随访时间较短，其结果尚需多中心、大样本、前瞻性研究进一步验证。

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4.自拍情景剧：根据教师课前在平台发布的任务，小组自拍完成相应任务的情景剧，便于下次课堂播放时学生发弹幕点评，教师点评总结。

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同时，计算所有监测点平均累计沉降量，分析平均累计沉降量与时间的变化规律。如图3所示，监测开始时，建筑物整体有0.6 mm左右的上升，这是因为地铁施工方式引起的暂时性上升，随后，建筑物整体处于沉降阶段。可以看出，从监测开始的第5天到第150天左右，建筑物都处于沉降过程，并且沉降量和监测时间呈线性相关关系。150天以后建筑物沉降曲线趋于平缓，表明建筑物沉降量已几乎不再变化，建筑物处于稳定状态。

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那就让她感激你吧。西双耸耸肩说，你是伟大的女性，你有善良的品质和母性的光辉。我会给你编书立传，让你名播四海……

(1)因为事件的触发词直接描述了事件,所以首先比较两个事件的触发词是否相同或同义,若是,则进行下一步,否则两事件无指代关系.

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2.3 AKI的危险因素分析 从多元回归模型中，可以看出感染影响AKI的发生(OR=1.827，95%CI=1.106～3.015，P=0.019) 。此外，SOFA评分、利尿剂使用、合并冠心病都增加AKI的发生。见表3。

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海绵城市设计理念在河道水环境综合整治中的应用……………………………………………………… 冯治诏（4-145）

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企业无论使用哪一种管理模式，其主要的目的都是为了保证其经济管理的效率和质量，因此可以结合柔性管理和刚性管理的特点，取长补短，将其合二为一。企业的刚性管理是基础，在经济管理的过程中，要求员工遵守相关的制度是首要的要求，但是也要注意刚性管理的度，适度而为，避免因为强制性管理而引起员工的不满，此时就可以使用柔性管理的方式，采纳员工的建议，及时与员工进行沟通。在刚性管理和柔性管理的结合之下，企业能获得更好的发展。而且采用两种管理模式时，企业需要注意科学处理二者的关系，比如在刚性管理的过程中，存在一定的不足之处，此时就需要借助柔性管理方式进行补充，避免管理过于呆板，提高管理的效率。

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1963年11月22日，毛泽东同志对在社会主义教育运动中诸暨枫桥干部群众创造的“在党的领导下，发动和依靠群众，坚持矛盾不上交，就地解决，实现捕人少、治安好”[1]101的经验，亲笔做出批示，“要各地仿效，经过试点，推广去做”[1]101。从此，“枫桥经验”成为全国政法综治战线的一面旗帜。50年来，绍兴各级党委、政府始终坚持“枫桥经验”的基本精神不动摇，并紧跟时代发展步伐，不断丰富和发展“枫桥经验”。50年的实践充分证明，“枫桥经验”是践行党的群众路线的鲜活“样本”，是预防化解社会矛盾的一颗“常青树”，是推动科学发展的一笔宝贵财富，使其在新时期愈发呈现出蓬勃的生机和旺盛的活力。

纳入本研究的流感病毒感染的患者需符合至少以下1种实验室诊断标准［7］：①流感病毒核酸检测阳性；②流感病毒快速抗原检测阳性（胶体金法），且有流行性感冒的病史和临床表现。

阿来认为：“文学从来就是这样——用特殊来表达普通，讲的是一个人的命运，但往往映射的是一大群人的命运；讲的是一个民族的遭遇，但放眼世界，不同的民族在不同的发展阶段有类似的遭遇，也就是说反映一种朴实的价值观……”[4]312崇尚美、追求美、创造美的精神价值是哈萨克族传统文化最朴实的一部分，哈萨克族人民在最普通、最平凡、最简陋的条件下，营造着美的一切，过着安逸、和谐的生活，保持着达观和坦然的精神面貌。哈萨克族作家在小说中以生动真实的故事情节和鲜活个性的人物形象，向读者诠释了这个民族珍惜和爱护身边美好的人和美好事物的人文精神。

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