随着我国老龄化社会到来，脑卒中患者发病率居高不下，而肺部感染是此类患者最常见的并发症之一，德国Hilker等最早提出卒中相关性肺炎概念[1]，而目前专家组建议把卒中发病后7天内并发下呼吸道感染定义为卒中相关性肺炎(SAP)[2]，有研究表明，SAP与免疫调节功能障碍相关，与1型辅助T细胞(Th1)/2型辅助T细胞(Th2)失调，干扰素γ(IFN-γ)分泌低下等因素有关[3]。而目前大环内酯类抗生素免疫抗炎作用是研究热点[4]，本研究针对卒中后反复出现肺部感染，且卒中病情稳定的患者，探讨小剂量阿奇霉素在此类患者中的应用价值，并观察治疗前后IL-4及IFN-γ的变化情况。

资料与方法

一、一般资料

选择2015年1月至2017年6月曾经在我院治疗患者28例，其中出血性脑疾病5例，梗塞性脑疾病23例，男性15例，女性13例；年龄55-78岁，平均年龄67.3岁。 病史1年-5年，平均 (3.08±0.24)年，入选患者处于长期卧床(每天卧床时间大于18小时)，伴有吞咽功能障碍(长期留置鼻饲管)，且脑卒中疾病处于恢复期(近一年来无加重表现)，过去一年中并发肺部感染而住院次数大于等于2次，而肺部感染目前处于稳定状态(符合出院标准)。排除标准：卒中发生前有哮喘，慢性阻塞性肺疾病，肺纤维化，肺结核，支气管扩张，肺癌等肺部基础疾病史。该试验经我院伦理委员会同意，试验前均签知情同意书。

芜湖卤干子，实乃一绝，咬一口，汁液淋漓，泡泡软软，吸饱了汤汁，筷子夹起颤巍巍的——世间怎么会有如此可口的食物？普通的一块块白干子，改成花刀，入油锅炸至金黄，捞起，放入调好的汤汁中焖煮，越煮越入味。要一碗牛肉面，两块卤干，一顿早餐，铁饱。铁饱这个词，属芜湖方言，大约是胃饱胀得太坚硬了，再也不能吃别的了。夜深，当我们经过新芜路，忽然想起“老凌鸽子汤”，也不知，可还在了。

二、方法

所有患者试验前测定血IL-4及IFN-γ，然后给予小剂量阿奇霉素口服，(规格：0.25，批号：FAR2609006 ，厂家：华北制药股份有限公司)，每天一次，每次0.25,，每星期服用3日，持续治疗26周，再次测血IL-4及IFN-γ。若期间病情加重住院治疗，则暂停使用阿奇霉素，严格按照卒中相关性肺炎中国专家共识进行治疗，病情稳定出院后继续给予阿奇霉素口服。

三、细胞因子测定方法

空腹抽取患者3mL，采用酶免疫测定法分别测定血IL-4及血IFN-γ，试剂由上海丰寿公司提供，严格按照产品指定步骤测定。

我国自20世纪80年代开始，逐步推进计划免疫工作，至今近40年，对保障我国人民健康，提高公民的整体健康水平发挥着巨大的作用[1] 。而随着近年来我国人民生活水平的显著提高，医学模式的明显改变，人们对预防接种重要性的认知程度大为提高，儿童预防接种工作也备受关注[2] ，这对于有效预防儿童发生某些传染病具有积极的意义。然而仍有部分儿童家长对预防接种的认识程度不足，儿童预防接种的依从性较差，这就导致一些儿童未能及时的进行预防接种，进而埋下一定的隐患。笔者近年来即针对预防接种儿童实施了优质护理以提高其预防接种的依从性，效果满意，现报告如下。

跑步，是人生美丽的主题，是心灵快乐的涅槃。人生也就像跑步一样，需要不断地去踏足、磨炼、超越，然后勇往直前、坚持到底，这样，才能遥遥领先他人，奔向成功。

四、观察指标

庞德曾说：“我们主要是通过把我们所称法律权利赋予主张各种利益的人来保障这些利益的。”[18]42传统意义上不以“权利”为中心的社会救助，表现为一种国家对人民的恩赐，随意而傲慢。在《社会救助法》阙如的当下，通过法律与政策的互动，塑造出与西方不同的具有本土色彩的社会救助权，并将其作为社会救助领域的“背景规范”，对于反思“效率优先”的发展策略，强调“以人为本”的核心价值均具有重要意义。

五、统计学分析

采用Wilcoxon符号秩和检验法，对治疗前和治疗后IFN-γ和IL-4进行比较，见表2所示。可知IFN-γ治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)，IL-4治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。

结 果

一、治疗前和治疗后平均住院次数和平均住院时间的比较

采用Wilcoxon符号秩和检验法，对治疗前26周和治疗期间26周平均住院次数和平均住院时间进行比较，结果(见表1)所示。可知平均住院次数和平均住院时间治疗前后差异均有统计学意义(P<0.05)。

治疗前后患者血IL-4及IFN-γ变化情况，治疗期间26周内住院次数，住院时间与治疗前26周比较，以及药物副作用监测。

 

表1 治疗前26周和治疗期间26周平均住院次数和平均住院时间的比较(n=28)

  

指标治疗前26周治疗期间26周ZP平均住院次数1．54±0．641．21±0．50-2．4960．013∗平均住院时间14．93±4．3410．61±2．39-4．1950．000∗∗∗

注：*P<0.05，***P<0.001。

二、治疗前和治疗后IFN-γ和IL-4的比较

所有数据均以SPSS24.0软件统计分析，其中计数资料用卡方检验，计量资料用±s)表示，采用Wilcoxon符号秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

 

表2 治疗前和治疗后IFN-γ和IL-4的比较(n=28)

  

指标治疗前治疗后ZPIFN⁃γ(ng/L)112．88±36．39134．92±43．99-2．8240．005∗∗∗IL⁃4(ng/L)302．94±65．32309．89±71．67-0．5240．600

注：***P<0.001。

三、药物副作用监测

所有患者中2例出现排解稀烂便2天，调整饮食后可缓解。

讨 论

卒中后反复肺部感染是临床难题之一，如何去有效控制是研究热点。Zarogoulidis等研究发现大环内酯类抗生素具有抗菌及免疫调整功能[5]，已有研究表明，小剂量阿奇霉素在支气管扩张治疗中效果显著[6]，其可有效降低痰菌量，包括铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等[7]。本研究选取病情反复，长期留置鼻饲管且长期卧床患者为研究对象，发现应用小剂量阿奇霉素可有效减少住院次数及住院时间(P<0.05)，提示其在卒中后肺部感染应用价值。

徐咏书等研究发现，与健康人群对比，急性卒中后肺炎患者血清IFN-γ显著下降，而血IL-4则升高(P<0.05) [8]，Dimagl等在2007年提出卒中后脑部抗原显露诱发自身免疫攻击，免疫抑制是机体保护性动作[9]。对于上述机制，在卒中病情稳定1年以上患者中是否存在值得探讨。本研究选取病情稳定卒中患者，结果表明通过应用小剂量阿奇霉素治疗26周，治疗后与治疗前对比，血IL-4变化不大(P>0.05)，而血IFN-γ则有相应升高(P<0.05)，差异有统计学意义，提示IFN-γ免疫保护重要意义，Prass等研究发现，急性卒中后可激活交感系统，使T细胞减少，IFN-γ相应减少而导致肺炎，而额外给予重组IFN-γ可预防细菌肺炎发生[10]。至于阿奇霉素如何调节IFN-γ机制尚需进一步研究，卒中后急性期与恢复期IFN-γ变化情况尚不明确，在药物不良反应方面，接受治疗患者2例出现解稀烂便，且可自行缓解，未发现严重毒副作用。

综上所述，对于卒中后反复肺部感染患者，口服小剂量阿奇霉素可明显控制肺炎发作次数及缩短住院时间，且副作用小，具有较高临床应用价值，本研究还发现，治疗后患者血IFN-γ较前有明显升高，提示IFN-γ在卒中后反复发生肺炎中起到一定保护作用。

参考文献

[1] Hilker R,Poetter C,Findeisen N,et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for neurological intensive care medicine[J].Stroke,2003,34(4):975-981.

[2] 单凯，贾东梅，郭伟.卒中相关性肺炎的诊断:卒中并发肺炎研究组专家共识[S].中华急诊医学杂志，2015，24(12)：1346-1348.

[3] 张道培,闫福岭.脑卒中相关性感染与细胞免疫功能低下[J].中国临床神经科学,2007,15(4):439-444.

[4] 张碧丽，刘涛.大环内酯类抗生素的免疫调节作用研究进展[J].天津医药，2013，41(4)：395-397.

[5] Zarogoulidis P,Papanas N,Kioumis I,et al.Macrolides: from in vitro anti-inflammatory and immunomodulatory properties to clinical practice in respiratory diseases[J].Eur J Clin Pharmacol,2012,68(5):479-503.

[6] 范莉超,徐金富.大环内酯类药物维持治疗对支气管扩张症的应用价值[J].中华结核和呼吸杂志,2014,37(1):48-50.

[7] King PT,Holdsworth SR,Freezer NJ,et al.Microbiologic follow-up study in adult bronchiectasis[J].Respir Med,2007,101(8):1633-1638.

[8] 徐咏书,方正旭,张清,等.卒中相关性肺炎患者血清Th1/Th2细胞因子水平的变化及意义[J].实用临床医学,2014,15(2):1-2,6.

[9] Dirnagl U,Klehmet J,Braun JS,et al.Stroke-induced immunodepression experimental evidence and clinical relevance[J].Stroke,2007,38(Suppl 2):770-773.

[10] Prass K,Meisel C,H flich C,et al.Stroke-induced immunodeficiency promotes spontaneous bacterial infections and is mediated by sympathetic activation reversal by poststroke T helper cell type 1-like immunostimulation[J].J Exp Med,2003,198(5):725-736.