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过度动态气道塌陷对慢性阻塞性肺疾病患者的影响

更新时间:2009-03-28

过度动态气道塌陷(EDAC, excessive dynamic airway collapse)是由于气管、左右主支气管后壁在呼气时过度向管腔内凹陷,导致大气道的狭窄。近年来这一呼吸道病变逐渐受到重视,国内相关研究极少。它常引起患者咳嗽、咳痰、呼吸困难、气道分泌物不易咳出等症状,可单独存在,也可与其他疾病合并存在。慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,慢阻肺)是EDAC的高发人群[1],EDAC在慢阻肺中的发病情况及是否会导致慢阻肺病情加重尚未明确。本研究通过纤支镜检查了解慢阻肺患者中EDAC的发病情况,并比较合并EDAC的慢阻肺与单纯慢阻肺患者的肺功能、急性加重及运动能力,了解EDAC对慢阻肺患者的影响。

资料与方法

一、研究对象

2016年3月1日-2016年11月1日在东莞市人民医院呼吸内科就医的慢性阻塞性肺疾病的住院患者141例,其中男性112例,女性29例,年龄52-79岁,平均年龄(68±8)岁。所有患者符合ATS/GOLD的诊断标准[2],病情初步稳定,排除合并有严重心血管疾病(不稳定性心绞痛、药物未控制的充血性心力衰竭、近期心肌梗死)、未控制的高血压(收缩压≥160 mm Hg,舒张压≥90 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)、频发房性早搏或室性早搏、重度肺动脉高压、肺部肿瘤、神经肌肉病、精神异常、胃食道反流、支气管哮喘、病态肥胖、外伤、睡眠呼吸障碍的患者。所有患者需签属知情同意书。

生1:大约450颗;生2:大约380颗;生3:我觉得它特别多,我也估计不了……师:有办法知道它有多少颗吗?生4:数一数。师:一颗一颗地数吗?生考虑一会,提出:这些幸运星太多了,一颗一颗数耽误我们上课的时间。师:如何较快地数出这么多的幸运星?我为每一组都准备了一份与我同样多的幸运星,不同的是,你们的每10颗装了一袋。

二、方法

1 分组:共有141例慢阻肺患者入组,所有入选患者由临床医生判断病情初步稳定,排除纤支镜的禁忌症后进行纤支镜检查,记录气管、支气管在深呼气时的狭窄程度,判断有无EDAC。纤支镜下诊断为EDAC的慢阻肺患者为EDAC组,在其余无诊断EDAC的慢阻肺患者中随机选取20例为单纯慢阻肺组。

据勘查,昌乐境内蓝宝石富矿区450平方公里,储量数十亿克拉,占全国蓝宝石总储量的90%以上,是继泰国、澳大利亚、斯里兰卡蓝宝石矿之后世界上发现的第四大蓝宝石矿床。昌乐蓝宝石化学成分和矿物成分与缅甸、泰国、柬埔寨、斯里兰卡等国家生产的蓝宝石并无大的不同,“其化学成分主要是三氧化二铝,就是金属铝的氧化物,因为含有微量元素钛和铁而呈现蓝色,并且具有颗粒大、颜色纯、质量好、双色性、易开采、奇异宝石多等特点。尤其是昌乐蓝宝石独有的双色性,即表面呈现蓝色,侧面则是神奇的绿色,颇受国内外珠宝界青睐,昌乐也因此被誉为“蓝宝石之都”。

采用SPSS 12.0软件进行统计学处理,受试者一般情况以±s表示,均数两两比较采用独立样本t检验,6分钟步行距离采用Mann-Whitney u检验。率或构成比的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

共141例慢阻肺患者进行纤支镜检查,符合EDAC诊断者共18例,发病率为12.77%(18/141)。塌陷程度大于75%的5例,50%-75%的13例。比较EDAC组和单纯慢阻肺组两组的一般情况(见表1)。主要指标均无显著差异(P>0.05)。

3 评估项目:所有患者均进行肺通气及弥散功能检查(选用Jaeger Masterscreen系列肺功能仪)、六分钟步行试验(6MWT,Six Minutes Walk Test)[3]、询问并记录近一年的急性加重次数。肺功能检查时间均安排在上午9点到12点,由同一技师完成。

三、统计学处理

2 EDAC的诊断:患者空腹,采用利多卡因进行雾化吸入气道内表面麻醉,患者取仰卧位,选择经鼻插镜,以纤支镜末端在隆突上4厘米、左右主支气管距离隆突1厘米为气管镜的观察点(通过使用直尺测量纤支镜在进入鼻孔入口点的移动距离来确定),嘱患者深吸气后缓慢深呼气,目测并记录气管或左右主支气管在深呼气末时的狭窄程度,并在电脑上截取图像协助检查医生判断塌陷比例,以大于等于50%为EDAC的诊断标准[1],塌陷程度50-75%为轻度塌陷,大于等于75%为中重度塌陷。

结 果

一、一般资料及EDAC在慢阻肺患者中的发病情况

该类建筑以2005年以后新建的砖木结构、砖混结构的农宅为主,规划保留现状院落,对建筑色彩、屋顶、外立面、特色等方面进行改善,裸露的砖墙墙面以白色防水涂料进行粉刷,勒脚部分用深灰色防水涂料粉刷,以符合村庄整体风格,不进行大规模改造。根据现状调研及分析确定数量。

二、两组肺功能、六分钟步行距离及急性加重的比较

正常情况下动态气道塌陷不应超过50%,如塌陷程度超过50%即为过度动态气道塌陷[4]。过度动态气道塌陷是一种病理现象,引起患者咳嗽、咳痰、呼吸困难、气道分泌物不易咳出等症状。常与其他疾病合并存在,如阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、病态肥胖、气管切开后、长期气管插管等患者,也可单独存在。目前其发病原因不明确[1],分析慢阻肺患者气道塌陷的原因可能与反复的气道炎症有关,如反复炎症对气道软组织的损害使气道壁弹性减弱,另外由于慢阻肺患者小气道狭窄,气体陷闭,存在内源性PEEPi,为克服阻力患者需用力呼气,导致胸内压增高,气道壁受压也可能加重塌陷。近年来这一呼吸道病变逐渐受到重视。纤支镜是诊断EDAC的金标准[1,4]

 

表1 慢性阻塞性肺疾病组和EDAC组的一般资料±s)

  

分组nM/F(n)Age(years)BMI(kg/m2)FVC(L)FEV1(L)FEV1%pred(%)慢阻肺组20106/1762±819.1±4.52.1±0.51.1±0.441±10EDAC组1816/261±920.5±3.61.9±0.70.9±0.636±9t1.581a0.3541.6420.7051.6590.546P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

aχ2; FVC: 用力肺活量; FEV1: 第一秒用力呼气量; FEV1%pred: 第一秒用力呼气量占预值百分比。

 

表2 慢阻肺组和EDAC组肺功能6MWD急性加重的比较

  

分组FVC(L)FEV1(L)FVC%pred(%)FEV1%pred(%)DLCO%pred(%)MVV%pred(%)6MWD(m)AE(n)慢阻肺组2.1±0.51.1±0.467±1641±1071±1556±28382±1241.9±0.7EDAC组1.9±0.70.9±0.664±2136±967±2433±34317±1492.1±0.4t0.7051.6590.9630.5461.083-2.610-3.560a-0.347P0.2180.8620.3550.4730.2950.0120.0020.733

au; FVC: 用力肺活量; FEV1: 第一秒用力呼气量;FVC%pred:用力肺活量占预计值百分比; FEV1%pred: 第一秒用力呼气量占预值百分比; MVV%pred:最大分钟通气量占预计值百分比; 6MWD:6分钟步行距离. AE:急性加重.

讨 论

表2比较单纯慢阻肺组和合并EDAC组的肺通气功能、肺弥散功能、六分钟步行距离及一年内急性加重次数。采用独立样本t检验,两组间肺通气功能指标(包括FVC、FEV1、FVC%pred、FVC%pred)、肺弥散功能(DLCO%pred)、近一年内急性加重次数均无统计学显著差异(P均>0.05)。EDAC组的分钟通气量(MVV%pred)、六分钟步行距离(6MWD)显著低于单纯慢阻肺组,差异有统计学显著意义(P<0.05)。

猪链球菌镜检呈圆形或椭圆形,常多个集聚呈链状排列,链长短不一,革兰氏染色阳性。链球菌细胞壁内含多种氨基酸糖,根据其特异性抗原的不同共有19个血清型。引起猪链球菌的病原C群的兽疫链球菌占绝大多数,此次未能对分离的链球菌进行血清型鉴定。猪链球菌病根据临床表现可分为四种类型:败血症型、脑膜脑炎型、关节炎型、化脓性淋巴结炎(淋巴结脓肿)型。

由于缺乏整个人群的流行病学资料,EDAC在人群中的发病率尚未知。慢性气道疾病是EDAC的高发人群,关于其发病率的研究结果也存在较大差异。一项回顾性研究采用CT作为EDAC的诊断方法,显示慢阻肺中EDAC的发病率高达53%[5]。一些以纤支镜为诊断方法的研究显示EDAC的发病率相对较低,1992年一项日本人的研究显示在因肺部疾病行纤支镜检查的患者中EDAC的发病率是12.7%[6]。在214位慢性支气管炎患者中有50人存在气道软化,约占23.36%[7],202例支气管哮喘患者中EDAC的发病率为30.7%[8]。近期(2015年)西班牙的一项小样本(53例)的观察性研究得出慢阻肺患者中EDAC的发病率只有9.5%[9]。我们的研究显示EDAC在慢阻肺患者中的发病率12.77%,与日本人的发病情况[9]非常接近,这一比例是否真实反应了亚洲人群中EDAC的发病情况?这还需要更大样本的研究进一步明确。

EDAC是否会加重慢阻肺患者的病情?有研究[10]显示对合并EDAC的慢阻肺患者进行气道硅胶支架植入或气道热成型治疗后,患者的肺功能、六分钟步行试验、呼吸困难及圣乔治呼吸问卷有显著改善,反过来提示EDAC对慢阻肺患者的症状、肺功能、生活质量造成影响,经过治疗后可以明显改善。但也有研究[11]显示EDAC气道塌陷的严重程度与慢阻肺的严重程度无相关性,而且与肺功能、六分钟步行试验、圣乔治呼吸问卷无相关。但这一研究为观察性试验,非对照研究,只是对两个变量的相关性进行分析。我们的研究显示在合并EDAC的慢阻肺患者相对于单纯慢阻肺患者,其肺通气功能无明显差异,但分钟通气量及六分钟步行试验却显著低于单纯慢阻肺的患者。分析其原因,慢阻肺的主要病变是小气道病变导致气道阻力增大和持续气流受限,病变部位主要位于肺外周。EDAC是气管主支气管(中央气道)的塌陷狭窄,合并EDAC的慢阻肺患者同时存在中央气道和外周气道的狭窄。而肺通气功能指标,如FEV1及FVC,主要反应中小气道的阻塞情况,不能体现大气道狭窄的变化[12],所以肺功能指标FEV1及FVC不能反映EDAC对慢阻肺患者的影响。但有研究[13]显示肺通气功能流速容量环的切迹可反映出气流震荡的改变,这种震荡可发生于阻塞性睡眠呼吸暂停、喉功能异常、神经肌肉疾病的患者,并未提到EDAC患者,但2000年一位西班牙作者[14]发现EDAC的患者流速容量环上出现切痕的改变,这可能提示EDAC患者气道内湍流的发生,从而导致气道阻力明显增加,加重患者的呼吸困难。这也提示肺功能流速容量环切迹的改变可能提示EDAC的存在。而分钟通气量是肺通气功能的综合性指标,可以一定程度上反应大气道的影响。本研究中看到EDAC患者中MVV值较低,提示EDAC影响慢阻肺患者的呼吸储备能力,EDAC患者由于总的分钟通气量的下降导致运动能力的下降,本研究结果也提示合并EDAC的慢阻肺患者的六分钟步行距离显著低于单纯慢阻肺患者。

本研究显示,在慢阻肺患者中有相当一部分合并存在过度动态气道塌陷。 EDAC对慢阻肺患者肺功能的影响主要体现在分钟通气量的下降,而对常用的中小气道指标无影响。EDAC可能会影响患者的运动能力。由于EDAC导致的咳喘症状与慢阻肺的常见症状重叠存在,临床实践中很难识别,它可能会导致常规治疗效果欠佳,拔管失败等。对这部分慢阻肺患者需警惕合并存在EDAC,可通过纤支镜或肺部CT明确诊断,部分患者可能需要进行针对性治疗,目前主要的治疗方法包括无创通气、气道支架等[1]。既往研究也显示对合并EDAC的COPD患者进行气道硅胶支架植入或气道热成型治疗可获得肺功能、六分钟步行试验、呼吸困难及圣乔治呼吸问卷有显著改善[10]。无创通气治疗EDAC也可以获得较好的效果[15]。相关的研究仍有待进一步开展。

参考文献

[1] Tracheomalacia and tracheobronchomalacia in adults [EB/OL]. [2016-02-24]. http://www.uptodate.com/contents/tracheomalacia-and-trachomalacia-in-adults.

[2] Vestbo J,Hurd SS,Agustí AG,et al.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary[J].Am J Respir Crit Care Med,2013,187(4):347-365.

[3] Marrara KT,Marino DM,Jamami M,et al.Responsiveness of the six-minute step test to a physical training program in patients with COPD[J].J Bras Pneumol,2012,38(5):579-587.

[4] Murgu S, Colt H. Tracheobronchomalacia and excessive dynamic airway collapse[J]. Clin Chest Med,2013,34(3):527-555.

[5] Sverzellati N,Rastelli A,Chetta A,et al.Airway malacia in chronic obstructive pulmonary disease: Prevalence, morphology and relationship with emphysema, bronchiectasis and bronchial wall thickening[J]. Eur Radiol,2009,19(7):1669-1678.

[6] Ikeda S,Inoue Y,Fujino S,et al.A case of diffuse panbronchiolitis associated with tracheomalacia[J].Nihon Ronen Igakkai Zasshi,1993,30(11):974-977.

[7] Jokinen K, Palva T, Nuutinen J. Chronic bronchitis. Abronchologic evaluation[J].ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec,1976,38(3):178-186.

[8] Dal Negro RW,Tognella S,Guerriero M,et al.Prevalence of tracheobronchomalacia and excessive dynamic airway collapse in bronchial asthma of different severity[J].Multidiscip Respir Med,2013,8(1):32.

[9] Represas-Represas C,Leiro-Fernández V,Mallo-Alonso R,et al.Excessive dynamic airway collapse in a small cohort of chronic obstructive pulmonary disease patients[J].Ann Thorac Med,2015,10(2):118-122.

[10] Ernst A,Odell DD,Michaud G,et al.Central Airway Stabilization for Tracheobroncheomalacia Improves Quality of Life in Patients With COPD[J].Chest,2011,140(5):1162-1168.

[11] Phillip MB,Gaetane M,David HR,et al.Dynamic Expiretory Tracheal Collapse in COPD:correlation with clinical and physiological parameters[J].Chest,2012,142(6):1539-1544.

[12] 中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组.肺功能检查指南(第二部分):肺量计检查[J].中华结核和呼吸杂志,2014,37(7):481-486.

[13] Vincken WG,Cosio MG.Flow oscillations on the flow-volume loop: clinical and physiological implications[J].Eur Respir J,1989,2(6):543-549.

[14] Garcia-Pachon E.Tracheobronchomalacia: A Cause of Flow Oscillations on the Flow-Volume Loop[J].Chest,2000,118(5):1519.

[15] Sala A,Martínez Deltoro A,Martínez Moragón E.An asthmatic patient with bronchomalacia and good response with continuous positive airway pressure[J].Arch Bronconeumol,2014,50(5):207-208.

 
文红,何毅珺,陈景顺,张平,欧雪珍,周柳如
《临床肺科杂志》 2018年第05期
《临床肺科杂志》2018年第05期文献

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