更全的杂志信息网

破坏性心境失调障碍的病因和治疗新进展

更新时间:2009-03-28

破坏性心境失调障碍(disruptive mood dysregulation disorder,DMDD)是DSM-5新增加的一个疾病名称,归于抑郁障碍诊断类别中,核心症状是慢性、严重而持续性的易激惹,伴有严重的、反复的脾气爆发,平均每周至少发作3次,与其发育阶段不一致。在DSM-5出版之前,一些学者曾将儿童的非发作性易激惹命名为严重心境失调(severe mood dysregulation,SMD)和伴有心境恶劣的脾气失调障碍,并进行了系统研究。Copeland对3258名2~17岁儿童调查发现DMDD三个月的时点患病率为0.8%~3.3%,部分患儿共患抑郁障碍、对立违抗障碍(oppositional defiant disorder,ODD)等,严重影响患儿的生活、学习和人际交往[1]

作者单位:100088 首都医科大学附属北京安定医院

通讯作者:郑毅,E-Mail:Dr.zhang@tom.com

1 病因学研究

1.1 遗传因素 20世纪90年代,一些研究者们将严重的、非发作性的易激惹看作是儿童双相障碍(bipolar disorder,BPD)的临床特征而导致儿童BPD的诊断激增。

Brotman对SMD和BPD患儿的父母进行调查后发现与BPD患儿的家族聚集性不同,SMD患儿很少有BPD的家族史[2]。此外,有研究对SMD患儿进行6个月的跟踪调查后发现,SMD患儿在以后几乎不大可能转变为躁狂发作或混合发作[3]。Stringaris对631名慢性易激惹患儿的父母进行采访后发现,儿童易激惹在20年后更可能发展为重性抑郁障碍、广泛性焦虑障碍和心境恶劣障碍,而不是双相障碍[4]

构建税收服务高质量发展的保障系统。市、县、乡三级税务部门分别成立税收服务高质量发展工作领导小组,负责统筹协调抓好省税务局和市委、市政府有关高质量发展决策部署的贯彻落实,明确职能科室负责日常工作。有效整合资源,搭建税收服务高质量发展平台。市税务局建立税收与经济大数据研究平台,发挥税务部门优势,为优化营商环境提供精准的纳税服务指引。

鉴于DMDD患儿存在严重的非发作性易激惹及悲伤表现,即情绪失调,而没有躁狂表现,其性质上可能更相似于单相抑郁[2-4],DSM-5亦将其归类于抑郁障碍类下,故理论上可以考虑使用抗抑郁药治疗。遗憾的是,至今国内外尚未找到抗抑郁药治疗DMDD的相关研究,相关研究可尝试进行,可能具有良好的应用前景。

此外,近期有个案报道显示阿片受体拮抗剂纳曲酮(25~50 mg/d)可有效改善DMDD患儿的行为失控,提示纳曲酮亦可能对DMDD患儿有效[18]

2.1.1 心境稳定剂 虽然有证据显示,SMD与BPD在某些临床特征上有所区别,但是和BPD相似,很多SMD患儿也存在易激惹、脾气爆发、冲动攻击等表现,故理论上心境稳定剂可能对SMD患儿有效。有研究显示锂盐对儿童品行障碍的攻击行为有效,且耐受性良好[12]。但Dickstein进行的一项关于锂盐治疗SMD的随机、双盲、安慰剂对照试验(RCTs)却显示与安慰剂无差异[13]。众多研究显示锂盐可显著降低情感性精神障碍患者的自杀风险,而DMDD患儿存在持续的易激惹和悲伤情绪,加上儿童对生命的认识和生活经历远不及成人,不排除存在冲动性自杀的可能,DSM-5亦明确指出,在DMDD患儿中,危险行为、自杀观念和企图、严重的攻击性都很常见,故建议对DMDD患儿进行评估时,应记录自杀攻击行为的证据[14]。因此,虽然目前锂盐治疗儿童DMDD的疗效尚不确定,但对于存在明显的自杀攻击风险的患儿仍可试用。

DMDD另一个临床特征是存在频繁的极端的脾气爆发和行为失控,是面对挫折时的过度反应。对此,Deveney采用注意力线索任务发现在面对挫折时慢性易激惹患儿和正常儿童转换空间注意能力都减少,DMDD组较对照组更明显。和正性反馈相比,DMDD组在负性反馈任务时杏仁核、双侧纹状体、顶叶皮质、后扣带回等脑区的活性减弱,该环路涉及情绪、注意和犒赏加工[11]。本研究提示挫折导致的注意转换能力下降可能是DMDD患儿情绪调节缺陷的病理机制之一,并最终造成患儿频繁的极端脾气爆发,具有进一步研究价值。

世界纺织总体发展进步、新技术层出不穷的大背景下,南通鹏越纺织有限公司要想在异常激烈的竞争中实现持续稳定的发展,就必须结合公司发展实际,紧跟纺织新科技和新材料,创新技术,优化产品。

此外,Thomas(2012)采用变化的面部表情任务对SMD和BPD患儿进行全脑分析发现,在面部表情从中性到兴奋的变化过程中,随兴奋程度的增强,BPD患儿在顶骨、前额部出现暂时性的活性减弱,而SMD患儿则活性增强[8],提示SMD患儿在对微小情绪变化的处理方面存在不同程度的缺陷。Thomas(2013)又使用功能核磁共振研究患儿对愤怒、害怕和中性表情的反应时发现慢性易激惹(SMD)和BPD患儿都有情绪刺激的加工缺陷,和正常对照组相比,两组患儿右侧杏仁核的活性增高,但在扣带回后部皮质、下顶叶和后丘脑,仅有SMD组对害怕表情活性减低,而BPD组则对愤怒表情活性减低[9],提示SMD和BPD在信息监测和整合方面有不同的机制。

由于DMDD患儿存在广泛的易激惹和持续的不愉快心境,常常会引起他人的愤怒甚至威胁。Hommer使用点探测范式研究SMD患儿对威胁(愤怒表情)的注意,发现和正常儿童相比,SMD患儿对威胁的表情注意增强,且与SMD的症状和抑郁症状的严重程度相关,提示SMD和抑郁障碍可能有共同的病理机制[10]

目前,现代体育文化进行一体化发展,对我国传统体育文化带来一定冲击。随着时代的进步,此种冲击并未减弱发展趋势,反而越来越强势,最终影响我国传统体育文化的传承,不利于我国文化强国的建立。近几年来,西方体育文化逐渐成为世界体育文化的主流思想,导致我国体育文化发展仅是表面的发展,难以发展更深层次的文化以及价值。如现代奥运会的发展,从传递火炬,到最终的闭幕式,从体育竞技项目到竞技体育规则,都体现出西方体育文化的精神,就连体育场中的运动员穿着都来自于西方国家,难以体现我国体育文化精神。因此,在西方体育文化的冲击下,我国体育文化发展越来越困难。

非农就业对移民来说已经是越来越重要的收入来源,那么,稳定就业也就越来越重要。在非农就业中劳务派遣制度下的劳动权益保护与劳动保障存在缺位现象。

众多研究提示DMDD患儿存在面部表情识别障碍,有研究者要求SMD、BPD及正常儿童观察由100%中性至100%情感表达(如高兴、惊讶、害怕、愤怒等)的渐变过程,发现和正常组相比,SMD和BPD患儿在正确识别各种表情之前,具有更强烈的面部表情和更多的变化种类,可能与SMD及BPD患儿不良的社会人际关系有关[6]。此外,Kim使用面部情绪识别测验要求被试者观看、命名各种表情并评价识别各种表情的水平,结果发现SMD组和BPD组都较正常对照组有更多错误,SMD组主要表现为凝视能力下降,提示SMD患儿的注意广度较BPD组和正常儿童减低,可能与SMD患儿持续的易激惹情绪有关,具有进一步研究价值[7]

2 治疗方法研究

2.1 药物治疗

左达突然起了高腔,冲徐艺大喊一声,道:“你说什么?专业赌徒?谁是专业赌徒?”见徐艺一脸无辜的样子,他语气又软了,道:“唉,本来是想通过这一把把五十万还给张仲平,没想到你这么笨。对了,你还有什么值钱的东西没有?再陪我玩一把。”

2.1.2 非典型抗精神病药 FDA已批准利培酮用于儿童易激惹的适应证,尤其对孤独症患儿的易激惹可予首选。Krieger开展了一项使用利培酮治疗SMD患儿的开放性研究,8周的利培酮治疗(0.5~3 mg/d)可显著改善SMD患儿的易激惹、抑郁情绪及总体功能(P<0.001)[15],提示利培酮对于SMD患儿的易激惹症状可能同样有效,但限于样本量和实验设计的局限性,仍需进一步开展相关研究。近期有报道显示阿立哌唑(2.5~5 mg/d)单药治疗可显著改善DMDD患儿的易激惹和攻击行为,对患儿的体质量指数及催乳素水平无明显影响,提示低剂量阿立哌唑可能对DMDD患儿有良好的疗效和耐受性,可能有良好的应用前景[16]

2.1.3 神经兴奋剂和其他药物 SMD患儿常共患ADHD、ODD等疾病,Waxmonsky对33例5~12岁SMD共患ADHD并附加躁狂症状的患儿,使用哌甲酯联合行为矫正治疗,结果显示外化性攻击行为明显改善,患儿耐受性良好,但对患儿的社会功能损害改善不明显[17],实验结果在近期被重复。提示神经兴奋剂可能对易激惹、对立违抗、多动等行为问题具有良好疗效,需要进一步研究。

1.3 信息处理缺陷 许多研究显示DMDD患儿存在信息处理缺陷,如面部情绪识别缺陷、信息整合缺陷及注意转换能力下降等。

1.2 气质特征 和孤独谱系障碍在婴幼儿期即发病不同,DSM-5明确指出,DMDD首次诊断年龄必须在6~18岁,那么,DMDD患儿在婴幼儿和学龄前是否与正常儿童无异,确实是一个值得探究的问题。研究显示,DMDD患儿在童年早期可以表现为各种障碍,一项对665名6~12岁儿童调查发现,许多儿童在符合DMDD全部症状之前,常常存在广泛的慢性易激惹症状,这些前驱症状常被诊断为ODD,部分患者符合ADHD、焦虑障碍的诊断[5],提示具有上述气质的儿童患DMDD的可能性较大,应及时干预和随访。

参考译文:Judging by the current situation,the construction cost of thisproject will exceed thebudget by 30%.

2.2 心理治疗和教育训练

由于DMDD患儿的脾气爆发、行为失控大多是在要求得不到满足时出现的,患儿的冲动攻击行为多为反应性的,故心理治疗可能对控制DMDD起重要作用。

初步研究显示[19],行为疗法对DMDD患儿的发怒、易激惹及冲动行为有效,提示心理治疗可能对DMDD患儿具有较好的应用前景。

由于DMDD患儿存在持续的易激惹情绪和广泛的面部情绪识别缺陷,研究者们发现和正常儿童相比,DMDD患儿更容易愤怒的对待模糊的面部表情,有效的平衡点训练可减少DMDD患儿的易激惹情绪,改善其对微小情绪变化的反应,功能核磁共振显示亦可能伴随着相关脑环路的改变,提示针对性的培训敌意解释偏向可能对DMDD患儿有效,具有进一步研究价值[20]

2.3 其他治疗

此外,也有学者对光照疗法及营养疗法对SMD的疗效进行初步研究,结果显示晨光疗法和服用微量元素(主要是矿物质和维生素)可能改善SMD患儿的情绪、睡眠、认知功能等方面的缺陷,对SMD患者有一定的辅助治疗效果,具体情况尚需进一步研究。

DMDD作为DSM-5新增加的一个病种,无论是病因还是治疗,目前的研究都处于初步探索阶段,尚未形成系统的体系,前述部分内容甚至是以与其表型相似的SMD患儿为研究对象开展的。但从目前的研究结果来看,其性质可能更类似于焦虑、抑郁,存在认知缺陷、注意力缺陷,治疗上多为针对易激惹、脾气爆发等主要症状的治疗,各种治疗手段都处于初步研究状态,疗效及安全性尚未获公认,未来还需要设计严谨的随机双盲安慰剂对照试验来验证。终有一天,DMDD也会像ADHD那样,形成相对成熟的研究和治疗体系,直至指南的出现,造福广大患儿及家庭。

参考文献

[1] Copeland WE,Angold A,Costello EJ,et al.Prevalence,comorbidity,and correlates of DSM-5 proposed disruptive mood dysregulation disorder[J].American Journal of Psychiatry,2013,170(2):173-179.

[2] Brotman MA,Kassem L,Reising MM,et al.Parental diagnoses in youth with narrow phenotype bipolar disorder or severe mood dysregulation[J].Am J Psychiatry,2007,164(8):1238-1241.

[3] Stringaris A,Baroni A,Haimm C,et al.Pediatric bipolar disorder versus severe mood dysregulation:risk for manic episodes on Follow-Up[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,2010,49(4):397-405.

[4] Stringaris A,Cohen P,Pine DS.Adult outcomes of youth irritability:a 20-Year prospective Community-Based study[J].American Journal of Psychiatry,2009,166(9):1048-1054.

[5] Mayes SD,Waxmonsky JD,Calhoun SL.Disruptive mood dysregulation disorder symptoms and association with oppositional defiant and other disorders in a general population child sample[J].J Child Adolesc Psychopharmacol,2016,26(2):101-106.

[6] Rich BA,Grimley ME,Schmajuk M,et al.Face emotion labeling deficits in children with bipolar disorder and severe mood dysregulation[J].Dev Psychopathol,2008,20(2):529-546.

[7] Kim P,Arizpe J,Rosen BH,et al.Impaired fixation to eyes during facial emotion labelling in children with bipolar disorder or severe mood dysregulation[J].J Psychiatry Neurosci,2013,38(6):407-416.

[8] Thomas LA,Brotman MA,Muhrer EJ,et al.Parametric modulation of neural activity by emotion in youth with bipolar disorder,severe mood dysregulation,and healthy subjects[J].Arch Gen Psychiatry,2012,69(12):1257-1266.

[9] Thomas LA,Kim P,Bones BL,et al.Elevated amygdala responses to emotional faces in youths with chronic irritability or bipolar disorder[J].Neuroimage Clin,2013,2:637-645.

[10] Hommer RE,Meyer A,Stoddard J,et al.Attention bias to threat faces in severe mood dysregulation[J].Depress Anxiety,2014,31(7):559-565.

[11] Deveney CM,Connolly ME,Haring?CT,et al.Neural mechanisms of frustration in chronically irritable children[J].Am J Psychiatry,2013,170(10):1186-1194.

[12] Masi G,Milone A,Manfredi A,et al.Effectiveness of Lithium in children and adolescents with conduct disorder:a retrospective naturalistic study[J].CNS Drugs,2009,23(1):59-69.

[13] Dickstein DP,Towbin KE,Van Der Veen JW,et al.Randomized Double-Blind Placebo-Controlled trial of Lithium in youths with severe mood dysregulation[J].J Child Adolesc Psychopharmacol,2009,19(1):61-73.

[14] 美国精神医学学会.精神障碍诊断与统计手册第五版[M].北京:北京大学医学出版社,2013:149-154.

[15] Krieger FV,Pheula GF,Coelho R,et al.An Open-Label trial of risperidone in children and adolescents with severe mood dysregulation[J].J Child Adolesc Psychopharmacol,2011,21(3):237-243.

[16] Averna R.D'agati E,vicari S.low-dose aripiprazole monotherapy in a young child with disruptive mood dysregulation disorder[J].Ther Adv Psychopharmacol,2016,6(2):149-151.

[17] Waxmonsky J,Pelham WE,Gnagy EA,et al.The efficacy and tolerability of methylphenidate and behavior modification in children with Attention-Deficit/hyperactivity disorder and severe mood dysregulation[J].J Child Adolesc Psychopharmacol,2008,18(6):573-588.

[18] Parmar A,Vats D,Parmar R,et al.Role of naltrexone in management of behavioral outbursts in an adolescent male diagnosed with disruptive mood dysregulation disorder[J].J Child Adolesc Psychopharmacol,2014,24(10):594-595.

[19] Perepletchikova F,Nathanson D,Axelrod SR,et al.Randomized clinical trial of dialectical behavior therapy for preadolescent children with disruptive mood dysregulation disorder:feasibility and outcomes[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,2017,56(10):832-840.

[20] Stoddard J,Sharif-Askary B,Harkins EA,et al.An open pilot study of training hostile interpretation bias to treat disruptive mood dysregulation disorder[J].J Child Adolesc Psychopharmacol,2016,26(1,SI):49-57.

 
魏彦照,何凡,王帅,崔永华,郑毅
《临床精神医学杂志》2018年第02期文献

服务严谨可靠 7×14小时在线支持 支持宝特邀商家 不满意退款

本站非杂志社官网,上千家国家级期刊、省级期刊、北大核心、南大核心、专业的职称论文发表网站。
职称论文发表、杂志论文发表、期刊征稿、期刊投稿,论文发表指导正规机构。是您首选最可靠,最快速的期刊论文发表网站。
免责声明:本网站部分资源、信息来源于网络,完全免费共享,仅供学习和研究使用,版权和著作权归原作者所有
如有不愿意被转载的情况,请通知我们删除已转载的信息 粤ICP备2023046998号