椎动脉优势(VAD)在后循环缺血中的作用逐渐引起人们的关注,但VAD在后循环脑梗死复发中的作用尚不明确。本研究拟探讨二者之间的关系，希望能有助于后循环脑梗死二级预防的深入研究。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2014年3月～2016年2月莱钢医院神经内科收治的后循环脑梗死患者116例。根据中国后循环缺血专家共识及全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准确定入选标准[1]，并均行MRI检查证实。排除标准：(1)心源性卒中；(2)严重的心、肺、肾功能不全者；(3)出院后未能接受规范抗血小板聚集、降脂等药物治疗者；(4)瘤卒中；(5)年龄<40岁或>80岁；(6)病程>14 d者；(7)存在一侧或双侧椎动脉闭塞或未显影者；(8)有MRI检查禁忌症的患者。

1.2 方法

在古巴时，开拍之前我会和拍摄对象一起抽支雪茄。在越南一个偏远的民族村落，我和村落首领一起喝茶或吃水果。我乐于花几个小时甚至几天时间和人们畅谈。

1.2.1 临床资料采集及分组 入组者均行颅脑MRI、MRA检查，根据是否存在VAD分为VAD组和非VAD组。采集入组者相关资料，如年龄、性别、吸烟及饮酒史、空腹血糖、血清同型半胱氨酸、血脂、心电图以及肥胖、高血压病、糖尿病、高脂血症、睡眠呼吸暂停综合征等病史，完善TCD、颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉彩超检查并记录数据，如椎动脉(VA)、基底动脉(BA)收缩期血流速度(Vs)、搏动指数(PI)等，记录入组者颅内外血管病变情况。脑MRI仪为GE signa 1.5 T MRI设备，而高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒史等采用中国国家卒中登记(CNSR)[2]中的定义。VA管径测量方法是以双侧VA与BA连接点为起始点，向下每隔3 mm测量一次VA直径，连续测量3个点，取3次测量的平均值作为VA直径的最终测量值。VAD判断标准[3]：符合以下条件之一者即可诊断为一侧VAD：(1)一侧VA内径比另一侧VA明显增宽，两侧内径相差>0.3 mm；(2)虽然两侧VA内径相近，但一侧VA与BA的连接较对侧更直接。

通过以上公式可得阵元数为64时的相控阵探头的辐射声场，用MATLAB软件描述可得。图 10是相控阵换能器阵元数位64时的直入射声场，图11给出了相控阵换能器阵元数为64时的斜入射聚焦声场。

1) 用马克思主义的指导思想，促成学生“真心”信仰社会主义。理论只要彻底，就能说服人。所谓彻底，就是抓住事物的根本[8]。马克思主义是一种哲学形态，不仅包括了正确的世界观和方法论，还应含有科学的思辨和逻辑。推进马克思主义大众化的过程，也就是推动马克思主义理论体系由抽象、深奥的理论体系转变为易被学生理解掌握，是在实践中运用马克思主义，推进马克思主义大众化的基础和底蕴的过程。社团文化建设不仅要挖掘社团活动中爱国、励志等积极进步的因素，还要使社团文化具有更丰富的思想教育内涵，对社团成员自觉地、有目的地进行政治引导和思想教育,使马克思主义理论成果进社团、进活动、进学生的头脑。

1.2.3 随访方法 对两组患者随访12个月，随访方式包括门诊、电话联系，比较两组患者的后循环梗死复发率、复发梗死灶分布情况的差异。后循环梗死复发的标准参考相关文献[4]，具体如下：(1)有新发神经功能缺损症状；(2)初发症状、体征加重，距离第一次脑梗死时间大于1个月；(3)上述情况均需经脑MRI证实有新发的后循环缺血梗死病灶。

在日常巡查环节，该校坚持开展定期与不定期相结合的日常巡查监管，做到了覆盖率每季度达100%、监管对象建档率达100%。

国外研究[5-7]报道后循环梗死在全部脑梗死中占比约25%～40%。国内邹昕颖等[8]在其研究中发现后循环梗死占全部入组脑梗死患者比例为20.79%，低于国外研究数据。前、后循环脑梗死的发病机制不尽相同，有文献报道前循环脑梗死以血栓形成多见,后循环脑梗死以栓塞多见[9]。施国文等[10]研究发现，与前循环梗死组相比，后循环梗死组年龄更大，高血压、高脂血症、既往卒中史及糖尿病的发生率更高，而饮酒、吸烟率更低。邹昕颖等[8]考虑动脉粥样硬化为后循环梗死的主要原因，而心源性栓塞在前循环梗死中则更常见。目前在脑梗死复发方面研究较多，诸多因素与脑梗死复发相关。例如尹楠等[11]提出年龄、高血压、房颤、高脂血症、同型半胱氨酸血症是脑梗死复发的独立危险因素。谈晓牧等[12]研究认为高同型半胱氨酸血症、高血压和糖尿病与脑梗死复发显著相关。于丽红等[13]则通过研究提出脑梗死复发与阿司匹林抵抗及中医体质密切相关。李少清等[14]提出纤维蛋白原含量与缺血性卒中复发有关。

2 结 果

2.3 两组随访及后循环脑梗死复发情况的比较 入组者均遵医嘱接受了规范的药物治疗及血糖、血压、血脂控制。两组患者均实现了戒烟；在戒酒或限酒方面，由于诸多因素(尤其是社会交际方面的因素)，VAD组有8例未能达到要求，非VAD组则有4例未达要求，两组间差异无统计学意义(P>0.05)；在低盐饮食方面，由于本地区多数人长期形成的饮食习惯，VAD组中有多达19例未能达标，非VAD组则有13例未能达标，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。此外，由于条件所限，两组呼吸睡眠暂停综合征患者均未能进行有效治疗。随访期两组均无意外死亡者。两组共有22例(19.0%)在12个月的随访期内出现后循环脑梗死复发，其中VAD组18例(2例因后循环脑梗死复发死亡)，非VAD组4例。VAD组复发率(25.0%)明显高于非VAD组(9.1%)(χ2=4.498，P=0.034)。VAD组复发的脑梗死病灶，12例在非优势侧，5例在优势侧，1例双侧均有；非VAD组复发的脑梗死病灶，3例在左侧，1例在右侧。两组复发的脑梗死病灶在大脑后动脉(PCA)供血区、小脑上动脉(SCA)供血区、BA供血区、小脑后下动脉(PICA)供血区及混合区域(梗死灶分布≥2个上述区域)的分布情况见表3。其中VAD组复发的脑梗死病灶在PICA供血区者7例(非优势侧6例，优势侧1例)明显高于非VAD组(0例)(P<0.05)。

1.2.2 治疗方法 两组患者入院后均按相关指南要求给予抗血小板聚集、调脂(首选阿托伐他汀钙片)及规范控制血糖、血压、血脂等治疗(急性期有静脉溶栓适应症的患者先给予静脉溶栓治疗)。确保向所有入组者进行充分的脑梗死二级预防宣教，对其生活方式进行指导，如戒烟并避免被动吸烟、限酒(不饮酒或男性每日饮酒的酒精含量不超过25 g，女性减半)、均衡、多样化饮食、低盐饮食(食盐摄入量≤6 g/d，同时钾摄入量≥4.7 g/d)等。

后循环由VA、BA和大脑后动脉构成，具有高度的血管变异性。VAD是一种常见的血管现象，有报道称超过50%的人存在VAD现象[15]，其中左侧VAD更常见[16]。VAD可通过TCD、MRA、CTA、DSA等影像学检查手段进行评价[3]。MRA作为一种便捷、快速、无创的检查方法在临床中得到了广泛应用。本研究采用MRA来评定后循环脑梗死患者VAD现象，发现存在VAD现象者72例，占62.1%，比非VAD者(44例)更为多见。

2.1 分组情况及一般资料比较 116例后循环脑梗死患者中存在VAD现象者72例(VAD组)，无VAD现象者44例(非VAD组)。VAD组患者中左侧VAD 46例,右侧VAD 26例；男40例，女32例；年龄40～79岁，平均(61.38±7.43)岁；吸烟18例，饮酒15例，高血压病13例，糖尿病9例，高脂血症14例，睡眠呼吸暂停综合征3例，肥胖5例，高同型半胱氨酸血症5例；前循环颅内外动脉狭窄(50%～99%)6例，前循环颅内外动脉闭塞1例，后循环颅内外动脉狭窄(50%～99%)16例。非VAD组患者中男26例，女18例；年龄43～80岁，平均(62.19±5.97)岁；吸烟10例，饮酒7例，高血压病7例，糖尿病7例，高脂血症11例，睡眠呼吸暂停综合征2例，肥胖4例，高同型半胱氨酸血症2例；前循环颅内外动脉狭窄(50%～99%)4例，后循环颅内外动脉狭窄(50%～99%)7例。两组患者间上述资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

  

表1 两组VA颅内段血流参数的比较(x±s)血流参数VAD组(n=72)优势侧VA非优势侧VA非VAD组(n=44)左侧VA右侧VAVs(cm/s)52．76±27．62∗△32．09±18．16△43．02±11．9642．47±12．33PI1．05±0．18∗1．23±0．22△1．01±0．151．00±0．14 注：与非优势侧比较∗P<005；与非VAD组比较△P<005

  

表2 两组BA血流参数的比较血流参数VAD组(n=72)非VAD组(n=44)Vs(cm/s)55．26±22．1659．02±11．13PI1．06±0．19△0．97±0．15 注：与非VAD组比较△P<005

  

表3 两组脑梗死复发病灶分布情况组别例数PCA区SCA区BA区PICA区混合区域VAD组722167∗2非VAD组4411200 注：与非VAD组比较∗P<005

3 讨 论

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对数据进行分析。两组的计量资料(如年龄等)以均数±标准差表示，采用t检验，方差不齐时采用近似法t′检验；计数资料之间的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.2 两组VA颅内段、BA血流参数的比较 见表1、表2。VAD组优势侧VA的Vs高于，PI低于非优势侧VA(均P<0.05)；非VAD组双侧VA的Vs低于VAD组优势侧VA,但高于VAD组非优势侧VA(均P<0.05)；非VAD组双侧VA的PI低于VAD组非优势侧VA(均P<0.05)。VAD组BA的PI高于非VAD组(P<0.05)。

Caplan[17]提出合并血管危险因素时，纤细侧的动脉更易发生闭塞。目前对于VAD的研究多集中在其与后循环缺血性脑血管病及眩晕的相关性方向。卢万俊等[18]通过研究得出VAD(OR=3.68，95%CI:3. 31～12.75，P=0.025)是后循环缺血的独立危险因素。最近对中国人后循环缺血与VA发育不良(可看做是一种特殊的VAD现象)相关性研究的多元线性回归分析则显示VA发育不良、后循环狭窄是后循环梗死的独立危险因素[19]。一项关于VAD与后循环脑梗死近期预后的研究发现后循环TIA患者中VAD患者7 d内脑梗死发生率较非VAD患者明显增高，提示VAD为导致后循环TIA及TIA后脑梗死危险因素之一[20]。本研究中VAD组复发率25.0%，非VAD组复发率9.1%，VAD组复发率明显高于非VAD组(P<0.05)，提示了VAD与后循环梗死的复发存在相关性，VAD现象可作为后循环脑梗死复发的预测指标。

VAD导致后循环梗死复发率增高的原因尚不十分明确。一般认为动脉粥样硬化是引起后循环缺血的最主要原因。VAD可致VA、BA接合处血流的不对称，导致流速降低、涡流等，而不稳定的血流有助于内皮细胞的更新和血小板聚集，使血管与粒细胞、血小板和代谢产物的接触时间延长，加速椎-基底动脉系统血管动脉粥样硬化形成、管腔狭窄，更易致后循环脑梗死[20]。Park等[21]研究提示，2/3的VA发育不良相关的脑梗死为大动脉粥样硬化型卒中(TOAST分型)。Chuang等[22]通过CDFI检测研究发现，脑梗死伴有VA发育不良组VA血流总量明显低于不伴有VA发育不良组。Thierfelder等[23]通过CT灌注研究提出VA发育不良可能导致同侧PICA供血区灌注的不足。Chuang等[24]则通过对健康人群的研究发现，VA发育不良同侧的前庭诱发电位反应延迟，并认为这可能与VA发育不良导致相应脑干区域的缺血损伤有关。以上基础研究都提示VA发育不良者更易出现后循环缺血损伤。而Hu等[19]提出VA发育不良是后循环梗死的独立危险因素，可使后循环梗死风险倍增(P<0.03)。

此外，朱伟等[25]研究认为VAD易于导致BA弯曲，而BA弯曲≥2级可能是后循环梗死的危险因素。另外进一步提出VAD者容易发生PICA供血区及BA脑桥支供血区的梗死，而PICA供血区梗死多位于非优势侧，BA脑桥支供血区多位于优势VA侧。荣艳红等[26]研究发现在PICA、BA供血区以及整个后循环供血区的脑梗死发生率方面，VAD组显著比无VAD组高，提示VAD为后循环梗死的危险因素。该研究还提示PCA、SCA流域的梗死未被发现与VAD有显著的关联，而PICA流域的梗死多发生在非优势VA侧。对于VA发育不良现象有人提出发育不良的VA血流减少，相应的分支小脑后下动脉亦出现血流变少、变慢，易引起供血区脑梗死的发生[27]。另外发育不良的VA可能更容易发生动脉粥样硬化，随病情发展可导致脑梗死。庄毓民[28]通过小规模的研究推估VA发育不全患者VA血流量相对较低，致病时往往合并同侧脑干及小脑梗死。虽然许多VA发育不良者合并胚胎型大脑后动脉，可对后循环血流量不足起到一定代偿作用，但小脑幕阻碍了软脑膜连接，这种代偿无法预防幕下区域缺血性卒中的发病[29]。本研究VAD组18例后循环梗死复发病例受累区域的分布与上述研究有相符合之处 ，当然病例数尚少。Sato等[30]研究发现，一侧VA发育不良可能会导致其血管反应性异常，进而增加后循环梗死的风险。既往也有不少关于脑血管反应性(CVR)与缺血性脑卒中相关性的研究。Markus等[31]则通过对107例严重颈动脉狭窄或闭塞患者的研究认为CVR可作为评价脑卒中危险性的独立指标。Pierzchala等[32]认为CVR的受损，尤其是后循环系统，在后循缺血性卒中的发病中扮演着重要角色。与之不同的是，李壮丽等[33]研究认为大脑中动脉的CVR下降，而非VA的CVR下降，可作为颅内外大动脉无狭窄患者发生后循环梗死的预测指标。

永磁同步电机(Permanent Magnet Synchronous Motor,PMSM)具有高效率、宽调速范围、高功率密度等良好的特性,已在电动汽车中得到了广泛应用[1-2]。电机的振动噪声会影响电动汽车的可靠性及舒适性,因此研究开发低振动噪声的车用PMSM具有重要的现实意义。

王俊芳等[34]曾研究发现PI值增高可反映相应CVR下降。本研究对所有入组患者均进行了TCD检测，发现VAD组非优势侧VA的Vs低于优势侧及非VAD组，而PI值均高于它们，侧面提示了非优势侧VA的CVR下降，而且VAD组的BA的PI值亦高于非VAD组，提示了VAD组BA的CVR下降，这些可能与VAD组的后循环脑梗死复发风险增高相关。

脑梗死复发危险因素广泛而复杂，本研究提示VAD现象与后循环脑梗死复发存在相关性，可作为后者的预测指标。针对存在VAD现象的后循环梗死患者，或许可适当的“区别对待”，给予更加积极的卒中二级预防治疗。

[参 考 文 献]

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