随着社会老龄化的到来，需要接受外科手术的老年结肠癌病人越来越多。自1991年第一台腹腔镜结直肠手术完成以来[1]，腹腔镜手术技术已经得到广泛开展。腹腔镜技术已成为结直肠癌诊断和治疗中标准的方案之一[2-3]。我们对腹腔镜手术治疗老年结肠癌的安全性和临床疗效进行探讨。

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对象与方法

一、对象

2013年1月 ～2015年1月我院普通外科收治的年龄>70岁的老年结肠癌病人139例，其中男性83例，女性56例，年龄70～89岁，平均年龄(78.6±5.1)岁。均通过病理检查证实为升结肠至乙状结肠癌。肿瘤分期根据美国癌症联合委员会(AJCC)第7版标准。排除标准：(1)既往有肿瘤病史或2处以上原发癌；(2)Ⅳ期结肠癌；(3)姑息切除或多脏器联合切除；(4)急诊手术(梗阻、穿孔等原因)。139例病人中行腹腔镜辅助横结肠癌根治术(腹腔镜组)者76例，开腹横结肠癌根治术(开腹组)者63例。两组病人性别、年龄、体质指数(BMI)、ASA评分、肿瘤位置、TNM分期比较差异无统计学意义。见表1。

 

表1 两组病人一般资料比较

  

组别例数性别(例)男女年龄(岁，x±s)BMI(kg/m2，x±s)ASA评分(例)1234肿瘤位置(例)升结肠横结肠降结肠乙状结肠TNM分期(例)ⅠⅡⅢ腹腔镜组76463077．4±4．623．6±2．214131326111920153922开腹组63372678．9±5．724．3±2．1034272198142273521P值0．8630．6740．7210．8200．7510．377

 

表2 两组病人围手术期情况及并发症比较

  

组别例数手术时间(min)失血量(ml)淋巴结清扫个数首次排气时间(天)首次进流食时间(天)术后住院时间(天)术后并发症(例)切口感染/疝吻合口瘘吻合口狭窄梗阻腹腔出血腹腔感染腹腔镜组76 150±14．680±9．513．1±1．92．7±0．83．1±0．78．7±1．5322321开腹组63132．5±12．1120±11．812．5±2．03．9±1．14．7±1．212．9±2．11121422P值0．0010．0000．4320．0110．0080．0230．019

二、方法

1.手术方法：两组均术前1天流质饮食、口服泻药，气管插管全身麻醉，术前半小时预防性应用抗生素。(1)腹腔镜组：取仰卧、分腿位，双上肢内收，头低足高。术者、扶镜手、助手根据术式的不同分别位于病人的左侧、两腿之间或右侧。套管放置采用五孔法，即脐下缘10～12 mm套管穿刺充气后放镜头作为观察孔，其余主操作孔、术者副操作孔、助手操作孔根据肿瘤位置不同取相应对应点，其中12 mm戳孔为主操作孔，5 mm戳孔为术者副操作孔和助手操作孔。手术步骤：分离结肠系膜、显露血管、游离肠管、处理并清扫淋巴结，根部切断血管，钛夹闭合。根据肿瘤部位切开皮肤5 cm左右，用保护套保护腹壁切口全层，取出标本及肠切除吻合，根据情况行肠管端端、端侧、或侧侧吻合，检查无活动性出血，肠管血运良好后，将吻合部位肠管还纳腹腔。关闭切口后再次建立气腹，冲洗腹腔，检查术野，放置引流管。(2)开腹手术组：取腹正中或旁正中切口，手术方式与腹腔镜手术一样尽量切除完整结肠系膜。

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1.围手术期情况及并发症比较：腹腔镜组手术时间明显长于开腹组，术中出血量小于开腹组，术后首次排气时间、术后首次进流食时间以及术后住院时间少于开腹组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组并发症发生低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组清扫淋巴结清扫个数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组切口感染/疝3例、吻合口瘘2例、吻合口狭窄2例、梗阻3例、腹腔出血2例、腹腔感染1例，开腹组切口感染/疝8例、吻合口瘘2例、吻合口狭窄1例、梗阻4例、腹腔出血2例、腹腔感染2例。见表2。

三、统计学方法

2.两组生存率比较：病人随访18～54个月，平均35个月，腹腔镜组与开腹组3年无病生存率分别为71.1 % 和66.7 %，两组3年总生存率分别为78.9%和76.2%，两组比较差异无统计学意义(P=0.05)，见图1、图2。

结 果

2.评价指标与随访：评价指标包括手术时间，出血量，淋巴结清扫数目，肠道功能恢复时间，术后首次进流食时间，住院时间，术后并发症情况。生存率包括3年无病生存率，总生存率。所有病例均采用电话或门诊随访方式，随访时间从病人手术之日起至2017年7月1日。

应用SPSS 23.0软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差()表示，两组比较采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法，生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。

讨 论

结肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤，世界范围内结直肠癌的发病率居第3位[4]。老年结肠癌病手术方式的选择更需谨慎[5-6]。近年来，腹腔镜手术凭借其创伤小、疼痛少、术后恢复快等优势，在国内外得到了广泛认可和接受[7-9]。同时，随着腹腔镜技术和设备水平的改进、麻醉技术的提高，腹腔镜手术的适应证得到了扩大，逐渐应用于老年结肠癌病人，并取得了一定的临床疗效[10]。

有研究认为，相对于开腹手术，腹腔镜结肠癌手术术后并发症和术后短期疗效与开腹手术无明显差异，但同时具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快、住院时间短等优点[11-12]，这对于术后存在高风险的老年结肠癌病人十分重要。另有学者则认为，腹腔镜手术时间长、气腹、头低位所带来的手术安全性问题也是应该考虑的因素。高龄结肠癌病人，病人心、肺功能差，伴发基础性疾病多，此外高龄本身就是术后并发症和死亡的危险因素，而较长时间的头低位又容易引起脑血管意外等术后并发症的发生[13-14]。本研究结果显示，虽然腹腔镜手术的手术时间更长，但胃肠道功能恢复时间和首次进流食时间、以及术后住院时间上都少于开腹手术组。本研究中腹腔镜组相对开腹组术中出血更少，由于腹腔镜手术对于血管和淋巴结的解剖操作更加精细，使创伤和出血更少，同时结果显示在淋巴清扫个数上两组无差异。我们观察到腹腔镜组切口感染/疝的发生率低于开腹组，与Chen等[15]研究结果相符。

  

图1 两组无病生存率比较

  

图2 两组总生存率比较

Fujii等[16]认为，腹腔镜手术对于老年结肠癌病人的远期疗效与开腹手术相当，远期生存率方面无明显差异。 Nash[17]认为，腹腔镜手术对于结肠癌病人免疫损伤小，释放炎症相关因子少，对于结肠癌病人会有免疫方面的益处，从而带来更好的远期疗效。本研究结果显示，两组3年无病生存率和总生存率无明显差异。本研究为回顾性研究，存在局限性和一定程度的选择偏倚，需要进一步的多中心前瞻性随机对照研究来验证。

参考文献

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