老年尿毒症患者由于受年龄及肾脏疾病病理特点等一系列因素的影响，易出现高甲状旁腺激素(PTH)血症以及钙、磷代谢紊乱等情况，从而导致骨代谢、矿物质代谢异常，并发心血管相关疾病，造成机体免疫功能下降，对患者生命健康造成威胁[1-2]。随着临床医疗技术水平及仪器、设备等的发展进步，血液透析逐步广泛应用于临床，对于纠正尿毒症患者高PTH血症及钙、磷代谢紊乱等具有良好效果。为明确低、高通透量血液透析治疗老年尿毒症患者的临床效果以及对PTH及钙、磷代谢的影响，近年北京王府中西医结合医院肾病科对88例老年尿毒症采用了不同通透量血液透析，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年1月北京王府中西医结合医院肾病科收治的老年尿毒症88例，均临床资料完整，年龄>60岁，符合尿毒症诊断标准[3]且行常规血液透析3个月以上；排除合并恶性肿瘤及严重感染者。根据血液透析通透量不同分为低通透量透析组和高通透量透析组两组各44例。低通透量透析组男24例，女20例；年龄60～78(65.42±3.16)岁；病程2～12(5.41±1.28)年；透析时间4～10个月。高通透量透析组男25例，女19例；年龄61～79(65.58±3.22)岁；病程3～13(5.67±1.31)年；透析时间5～12个月。两组性别、年龄及病程等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准执行，且所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 低通透量透析组采用德国生产的F7HPS聚砜膜透析器，选用三醋酸膜，参数设置：超滤系数为16 ml/h·mmHg，厚度40 μm，透析膜有效表面积1.6 m2，尿素传质面积系数为789 ml/min；高通透量透析组采用德国生产的FX60聚砜膜透析器，应用聚砜-聚乙烯吡咯烷酮混合膜，参数设置：超滤系数为46 ml/h·mmHg，厚度35 μm，透析膜有效表面积1.4 m2，血室容积74 ml，尿素传质面积系数967 ml/min。血液透析时应用德国生产的4008S透析机，采用碳酸氢盐透析液，流量设置为500 ml/min，超滤量为3～5 L，血流量为250～300 ml/min，过程中应用肝素抗凝，每周透析2～3次，每次4～4.5 h。两组均治疗6个月后观察PTH及钙、磷代谢指标。

1.3 观察指标及检测方法 观察比较治疗前及治疗后6个月两组血PTH、钙、磷水平，血肌酐(Cr)、β2-微球蛋白(β2-MG)水平及白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)水平。所有患者均于入组治疗前及治疗后6个月抽取晨起空腹肘静脉血5 ml，常规离心后-8℃冰箱中存放待检。采用罗氏E602电化学免疫发光仪及配套试剂检测血PTH水平，采用雅培C16000全自动生化分析仪及配套试剂检测血钙、磷、Cr、β2-MG、IL-6水平，采用西门子BN-Ⅱ特种蛋白分析仪及配套试剂检测血CRP水平。所有检测过程均严格遵守无菌操作原则，依照试剂盒说明书进行操作。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件对所有数据进行分析，计数资料用例(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后组内比较采用配对t检验，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 血PTH及钙、磷水平比较 治疗前和治疗后6个月低通透量透析组血PTH及钙、磷水平比较差异均无统计学意义(t=0.189，P=0.851;t=0.462，P=0.645;t=0.396，P=0.853)。高通透量透析组治疗后6个月血PTH和磷水平显著低于治疗前，差异有统计学意义(t=4.571，P<0.001;t=11.635，P<0.001)；治疗前与治疗后6个月血钙比较差异无统计学意义(t=1.140，P=0.257)。治疗前两组血PTH及钙、磷水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后6个月高通透量透析组血PTH及磷水平均低于低通透量透析组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

 

表1 采用不同通透量血液透析治疗的老年尿毒症两组治疗前和治疗后6个月血甲状旁腺激素及钙、磷水平比较

  

组别例数甲状旁腺激素(ng/L)治疗前治疗后6个月钙(mmol/L)治疗前治疗后6个月磷(mmol/L)治疗前治疗后6个月低通透量透析组44290．18±79．62293．37±78．382．24±0．332．28±0．471．86±0．431．74±0．53高通透量透析组44287．53±81．34213．42±70．35a2．26±0．432．38±0．551．94±0．450．94±0．35at0．1545．0350．2451．1400．8538．355P0．878<0．0010．8070．2570．396<0．001

注：与本组治疗前同一指标比较，aP<0.05

2.2 血Cr与β2-MG水平比较 治疗后6个月两组血Cr与β2-MG水平均较治疗前降低，差异有统计学意义(低通透量透析组：t=1.732、P=0.031，t=1.563、P=0.036；高通透量透析组：t=2.012、P=0.025，t=2.117、P=0.030)。治疗前两组血Cr与β2-MG水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后6个月高通透量透析组血Cr与β2-MG水平均低于低通透量透析组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 血IL-6和CRP水平比较 治疗后6个月，两组血IL-6及CRP水平均较治疗前降低，差异有统计学意义(低通透量透析组：t=1.646、P=0.024，t=1.802、P=0.021；高通透量透析组：t=2.885、P=0.007，t=2.663、P=0.005)。治疗前两组血IL-6及CRP水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后6个月高通透量透析组血IL-6及CRP水平均低于低通透量透析组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

 

表2 采用不同通透量血液透析治疗的老年尿毒症两组治疗前与治疗后6个月血肌酐与β2-微球蛋白水平比较

  

组别例数血肌酐(μmol/L)治疗前治疗后6个月β2⁃微球蛋白(mg/L)治疗前治疗后6个月低通透量透析组441023．75±264．21874．05±245．95a72．13±11．2257．91±16．24a高通透量透析组44998．54±223．12738．03±234．97a68．49±10．5842．38±13．26at0．7321．2542．4454．913P2．2090．0321．798<0．001

注：与本组治疗前同一指标比较，aP<0.05

 

表3 采用不同通透量血液透析治疗的老年尿毒症两组治疗前与治疗后6个月血白细胞介素6和C反应蛋白水平比较

  

组别例数白细胞介素6(pg/ml)治疗前治疗后6个月C反应蛋白(mg/L)治疗前治疗后6个月低通透量透析组44132．72±23．81100．23±32．16a48．26±8．2230．83±4．64a高通透量透析组44128．17±19．6276．87±29．97a45．16±7．5422．11±4．53at0．6621．4950．8732．224P2．1750．0281．7920．026

注：与本组治疗前同一指标比较，aP<0.05

3 讨论

尿毒症患者因清除代谢废物功能下降，导致机体积聚大量毒素，造成多种脏器功能受到影响,且随着病情进展易导致患者血PTH及磷等水平升高，远超出正常人群，导致炎症反应加重，进而造成最终治疗效果降低[4-7]。老年人群随着年龄增长，钙吸收能力逐渐出现衰退，且日进食量逐渐减少，机体对于维生素D的摄入不足，容易造成钙、磷代谢异常，从而引起甲状旁腺功能亢进；而老年尿毒症患者由于肾重吸收功能障碍将导致钙、磷代谢异常加重，若纠正不及时，将致使骨折、骨痛等症状出现[8-11]。以往研究报道高血钙会造成患者机体内血管收缩；高血磷将导致患者血管钙化状态加快，进而对心脏结构等造成影响；高PTH血症患者心肌纤维化、肥厚及心肌、血管钙化等情况易出现，因而老年尿毒症患者常由于心血管等并发症引起死亡[12-13]。在老年尿毒症的临床治疗过程中，需对PTH水平以及钙、磷代谢紊乱进行控制，从而改善患者生存质量，延长其生存周期。

目前，血液透析是尿毒症患者进行生命维持的主要措施之一，既往主要治疗机制在于清除血Cr、尿素(BUN)等小分子毒素，而对于有毒大分子物质清除效果较差，加之长期血液透析可使体内PTH及β2-MG等出现积蓄，造成钙、磷代谢异常加重[14-16]。高通透量血液透析治疗可有效清除大、中、小分子物质，故被认为是老年尿毒症有效治疗方式之一。有研究指出，尿毒症患者采用高通透量血液透析治疗可提高临床治疗效果，改善内环境，促进水电解质平衡，从而提升患者生活质量[17]。高通透量血液透析对水分与溶质具有良好的通透性，因透析膜厚度较薄，生物相容性较高，从而可减少血液透析过程的阻力，对于部分毒性物质的吸附能力具有增强效果[18-19]。高通透量血液透析与低通透量血液透析相比，前者吸附力佳，可使各直径分子物质更易清除与析过，其中对于主要清除目标之一的PTH(主要经由肾脏排泄)，低通透量血液透析清除效果差，采取高通透量血液透析可提升PTH清除能力，从而有助于钙、磷代谢的稳定，进而抑制各类并发症的出现，改善患者预后[20-21]。

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本研究结果显示，治疗后6个月高通透量透析组血PTH和磷水平显著低于治疗前,高通透量透析组血PTH及磷水平均低于低通透量透析组，差异有统计学意义；治疗后6个月两组血Cr、β2-MG及IL-6、CRP水平均较治疗前降低，高通透量透析组血Cr、β2-MG及IL-6、CRP水平均低于低通透量透析组，差异有统计学意义。本研究结果与涂晓文等[22]的研究结果相似，提示老年尿毒症患者采用高通透量血液透析较低通透量血液透析治疗效果更显著，且安全性较高，患者依从性好。

当年4月10日至18日，实控人和潘某在北京见面，并于4月10日、4月15日有两次通话联系。据证监会通报，4月10日—18日之间，两人频繁联络接触。

综上所述，老年尿毒症患者行高通透量血液透析可改善机体PTH水平及钙、磷代谢，减轻炎症反应，且有助于保护肾功能，减轻肾脏损伤。

[参考文献]

[1] 喻晓东,邱佳,李杨麟.尿毒症患者血液透析后继发感染的菌群分布及耐药性研究[J].中华医院感染学杂志,2014,24(18):4439-4441.

[2] 刘红,常明,刘书馨,等.不同血液透析方式对维持性血液透析患者心脏舒张功能的影响[J].中国血液净化,2014,13(4):302-305.

[3] 陈灏珠，钟南山，陆再英.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:124-126.

[4] 张秀梅,郑亚莉,曹丽.尿毒症血液透析患者乳酸脱氢酶水平变化[J].国际移植与血液净化杂志,2016,14(4):41-42.

[5] 高路,叶丽萍,程卫,等.老年尿毒症患者血液透析滤过临床疗效观察[J].临床肾脏病杂志,2015,15(2):102-105.

[6] 孙海丽，张晓燕.老年尿毒症患者合并多种疾病行腹膜透析3例分析[J].中国临床医生,2014,42(5):90-92.

[7] 王艳侠.老年尿毒症患者血液透析疗效观察[J].临床荟萃,2011,26(9):793-794.

[8] 张建荣，孙振学，耿燕秋，等.FGF-23通路下调在尿毒症继发性甲旁亢发病机制中的作用[J].武警后勤学院学报·医学版,2013,22(12):1079-1081，封3，封4.

[9] 陈枫，李玉英，黄云剑，等.芪苈强心胶囊改善维持性血液透析患者尿毒症性心肌病的临床观察[J].解放军医药杂志,2016,28(6):8-10.

[10] 张德英,姚中秀,姬素芳,等.六种血液净化单次治疗对尿毒症患者血磷和血甲状旁腺激素清除的比较[J].国际移植与血液净化杂志,2014,12(6):31-34.

[11] 王继伟,张兵林,张凌.甲状旁腺激素与尿毒症继发甲状旁腺功能亢进术后病理的相关性研究[J].中国血液净化,2015,14(12):732-735.

[12] 钟广芝,邢天柱.不同血液净化模式对尿毒症患者皮肤瘙痒及生活质量的影响[J].临床肾脏杂志,2016,16(4):236-239.

[13] 徐吉先,何清莲,符旭红，等.三种模式治疗慢性维持性透析慢性并发症的疗效比较[J].四川医学,2012,33(6):1045-1048.

[14] 袁艳辉,戎殳,张翼翔,等.透析中心夜间血液透析对尿毒症患者血磷代谢的影响[J].中国血液净化,2014,13(3):140-142,160.

[15] 史长生，安书强，杨倩，等.尿毒症合并脑出血无肝素序贯血液透析治疗效果观察[J].临床误诊误治,2014,27(5):75-78.

[16] 邱阚，陈晓伟，曹媛.不同部位动静脉内瘘对老年尿毒症血液透析患者的疗效比较[J].中国普通外科杂志,2014,23(12):1724-1727.

[17] 单剑萍,季刚.不同血液净化方式对慢性肾功能衰竭尿毒症患者血管活性物质的影响[J].中华实用诊断与治疗杂志,2015,29(5):481-483.

[18] 陈建民,万美燕,林春华，等.高通量血液透析对尿毒症病人中分子物质清除作用的观察[J].齐鲁医学杂志,2001,16(4):315.

[19] 陈欣,季大玺.高通量血液透析[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2005,14(1):78-81.

[20] 段海玲,崔向芹,耿明亮,等.不同血液净化方式对尿毒症患者相关炎症因子及血清脂蛋白(a)的影响[J].国际移植与血液净化杂志,2016,14(1):26-29.

[21] 季大玺,龚德华.高通量血液透析的临床应用体会[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2005,14(3):249-250.

[22] 涂晓文,刘晓莉,许倬,等.高通量血液透析对尿毒症患者甲状旁腺激素和微炎症状态的影响[J].中华危重病急救医学,2014,26(4):275-276.