目前随着准分子激光角膜屈光手术的发展和广泛应用，角膜后表面的变化规律及其与角膜扩张的关系已逐渐成为临床研究的热点。屈光手术改变了正常角膜的形状、厚度、曲率及抗张力，使角膜生物力学发生改变，其改变可直接影响手术的远期视觉效果，甚至诱发角膜圆锥[1]。本研究应用Oculyzer眼前节分析系统对飞秒制瓣LASIK(femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis,FS-LASIK)及前弹力层下激光角膜磨镶术(sub-Bowmans keratomileusis,SBK)术后，中低度及高度近视患者角膜后表面高度的变化进行观察比较，以便更好了解不同屈光手术的安全性及稳定性，指导临床治疗。

模糊自适应阻抗控制流程如图4所示。主动控制实验中，被测者康复训练的第1周期不施加主动力，只是跟随下肢康复训练机器人做定轨迹恒速康复训练，采集第1周期的基础参考力f0，之后采集每个周期参考力为fint与第1周期基础参考力比较得到患者每个周期的主动作用力如式(4)所示。阻抗控制器根据前一周期检测的主动力平均值计算角速度增量，得到本周期的输入角速度。速度每周期变换一次，可防止角速度变化太快而引起机器人发生抖动，速度变换周期为10s。

资料与方法

一、研究对象

选取2016年10月至2017月3月在我院行屈光手术的近视及近视散光患者85例(170只眼)，其中行FS-LASIK的患者46例(92只眼)(男性16例，女性30例)，行SBK的患者39例(78只眼)(男性18例，女21例)；两组再按等效球镜分为中低度近视组<-6.00 D、高度近视组≥-6.00 D。FS-LASIK组术前等效球镜(SE)为-1.75～-9.50 D；SBK组术前等效球镜(SE)为-2.250～-8.375 D；以上患者术前均停戴角膜接触镜两周以上，两年内屈光度数稳定(增长≤0.50 D)。排除影响手术的眼部及全身器质性疾病，术前最佳矫正视力≥1.0。各组一般资料见表1。

实验中结合使用了RGB模型和HSI模型提取红枣的6个颜色特征。4类品种的红枣颜色特征数据如表1所示。形态特征方面采取灰度共生矩阵的方法，结合红枣的特性以及纹理特性参数的含义，选用0°、45°、90°、135° 4个角度的能量(ASM)、熵(ENT)、对比度(CON)、局部平稳性(LOC)和相关性(COR)等5个参数作为关键纹理特征。表2给出了0°角度的5关键纹理特征数据。

 

表1 FS-LASIK 和SBK各组一般资料

  

参数FS-LASIK中低度组FS-LASIK高度组SBK中低度组SBK高度组眼数48444236年龄(岁)25.40±3.8726.66±4.4722.57±3.5424.67±5.36屈光度(等效球镜)(D)-4.02±0.97-7.40±0.92-3.95±0.78-6.51±0.61角膜最薄点厚度(μm)527.06±28.46524.66±24.76546.12±26.35542.64±18.31手术切削深度(μm)69.00±14.33105.57±13.4368.69±10.9598.42±8.42剩余角膜基质床厚度(μm)348.06±34.25309.09±19.92367.43±26.11334.36±18.65

二、手术方法

1.术前常规检查：所有患者术前均常规检查，包括双眼裸眼视力(UCVA)、电脑验光、非接触眼压、裂隙灯显微镜检查、角膜厚度测量、眼轴测量、散瞳验光、最佳矫正视力检查(BCVA)、眼底检查、Oculyzer眼前节测量分析系统检查角膜曲率、轴位、角膜各区域角膜后表面高度值，并使用该系统排除圆锥及隐性圆锥角膜患者。

2.手术方法及术后用药：术前常规冲洗结膜囊，消毒，铺巾，用4g/L盐酸奥布卡因行表面麻醉，开睑器开睑。FS-LASIK组患者均采用德国鹰视WaveLight FS200飞秒激光制瓣，SBK组患者均采用法国Moria公司全自动板层角膜刀制瓣。两组均采用美国鹰视酷眼准分子激光系统于瓣下进行角膜基质层切削，完毕后复位角膜瓣并进行冲洗。FS-LASIK和SBK术中设定的角膜瓣厚度和光学区切削直径分别为110 μm和6.5 mm，所有手术均由同一熟练掌握准分子激光手术的医师完成，所有屈光不正患者手术顺利,术中未曾发生并发症。术后常规用左氧氟沙星滴眼液、氟米龙滴眼液和玻璃酸钠滴眼液。

术后1周、1个月、3个月各组角膜最薄点均出现轻微后移，4组术后各观察时间角膜最薄点后表面高度差的比较均无统计学意义P>0.05(F=0.511 P=0.675)。见表4。

三、术后复查

最佳拟合球面取(best fit sphere,BFS)取角膜中央直径8mm区域范围内BFS,并且均以术前的最佳拟合球面作为参考。角膜后表面的特定取值点分别为角膜后表面顶点、角膜最薄点，以角膜顶点为圆心直径2 mm(中央区)、4 mm(近周边区)和6 mm(远周边区)同心圆上逆时针旋转0°、45°、90°、135°180°、215°270°、315°的位置点，在比较图(difference A-B)中读取上述位置点角膜后表面高度差值数据，并将各个区域高度差值取平均值，代表不同区域后表面高度的变化量，正值为前凸，负值为后移。

于术后1周、1个月、3个月复查BCVA、电脑验光、眼压、裂隙灯等，并由同一眼科技师在各个时间点使用Oculyzer眼前节分析仪在暗室中对上述近视患者进行测量分析。在拍摄过程中，嘱被检者双眼睁大不要瞬目并注视旋转轴中心红点。内置的旋Scheimpflug 相机在1 s内能够完成360°旋转扫描拍摄25 张Scheimpflug 图像,只接受成像质量(QS)显示为OK的检测结果，每眼重复测量3 次，取成像质量最好的一次结果。

四、统计方法

术后1周、1个月、3个月各组角膜近周边区均出现轻微前凸，4组术后各观察时间，角膜近周边区后表面高度差值的比较均无统计学意义P>0.05(F=1.215 P=0.306)。见表6。

结 果

一、一般研究资料

术前4组角膜顶点、角膜最薄点、中央区、近周边区、远周边区后表面高度均数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

 

表2 FS-LASIK和SBK各组术前角膜后表面高度

  

参数FS-LASIK中低度组FS-LASIk高度组SBK中低度组SBK高度组FP角膜顶点1.02±2.911.14±2.460.95±2.501.31±2.670.130.94角膜最薄点3.94±3.353.50±3.113.69±3.643.44±3.690.190.91中央区1.83±1.901.64±1.561.72±1.651.77±1.700.110.96近周边区-0.35±1.37-0.39±1.26-0.32±1.24-0.48±1.210.110.96远周边区-4.11±2.78-4.34±2.24-4.00±2.24-4.65±2.210.490.69

二、术后角膜顶点处后表面高度的变化

开工后从领导到办事员检场帮工的义务劳动也得到了人们的夸赞，无形之中赚了一点民意。既转变了作风，又节约了成本，是镇机关深入开展整党活动第二阶段“边整边改”的一个典型范例，谁都想通过此次活动积累“闪光点”，机关的义务劳动开展得热火朝天。

三、术后角膜最薄点处后表面高度的变化

努力学习沙盘实训课程带来的目标效价可能包括以下几个方面：首先是学习成绩的回报，个人的努力学习，与个人期末考评成绩直接相关；其次，相比于其它课程，沙盘实训课程往往有竞赛为依托，因此有机会代表学校参加全省、全国的技能竞赛。而参加技能竞赛，既可能获得荣誉和金钱奖励，也可以在学校支付一定费用的情况下，领略异地风光；再次，学习沙盘，也可以与全国各地的同学通过网络竞赛一较高下，既丰富了业余生活，又结识了相对安全的更广的人脉。

术后1周FS-LASIK中低度组角膜顶点出现极轻微前移，其它观察时间各组顶点均出现轻微后移，术后1周、1个月、3个月四组角膜顶点处后表面高度差的比较均无统计学意义P>0.05(F=0.603，P=0.614)。见表3。

 

表3 术后不同时间角膜顶点处4组后表面高度差的比较

  

分组时间术后1周术后1个月术后3个月FPFS中低0.02±2.97-0.31±2.25-0.4±2.590.4950.611FS高度-0.84±2.76-0.55±2.94-0.73±2.780.4790.621SBK中低-0.98±2.76-0.31±2.18-0.17±2.241.8530.169SBK高度-0.72±2.66-0.69±2.24-0.86±2.990.0540.915F1.1690.2420.572P0.3230.8670.634

 

注:经重复测量方差分析：球形检验 P<0.01

 

总的时间F=0.282 P=0.732，交互作用F=0.862 P=0.514，总的组间F=0.603P=0.614

 

表4 术后不同时间角膜最薄点处4组后表面高度差的比较

  

分组时间术后1周术后1个月术后3个月FPFS中低-0.19±2.86-1.02±2.19-0.96±2.752.3030.115FS高度-1.32±2.62-1.07±2.59-1.32±2.750.5160.599SBK中低-1.36±2.86-0.83±2.34-0.74±2.621.0830.343SBK高-1.25±3.07-1.14±2.23-1.00±3.070.0920.873F1.7970.1250.317P0.1500.9450.813

 

注:经重复测量方差分析：球形检验 P<0.01

 

总的时间F=0.006，P=0.990，交互作用F=1.341 P=0.244，总的组间F=0.511=P=0.675

四、术后角膜中央区(直径2 mm)后表面高度的变化

术后1周、1个月、3个月各组角膜远周边区均出现轻微前凸，4组术后各观察时间，角膜远周边区后表面高度差值的比较均无统计学意义P>0.05(F=0.414 P=0.743)。见表7。

 

表5 术后不同时间角膜中央区(直径2 mm环处)4组后表面高度差的比较

  

分组时间术后1周术后1个月术后3个月FPFS中低0.07±2.43-0.25±1.57-0.04±2.090.4570.607FS高度-0.27±2.48-0.18±2.41-0.27±2.490.0750.093SBK中低-0.46±2.29-0.1±1.89-0.05±2.120.9390.386SBK高度-0.67±2.56-0.36±1.83-0.64±2.580.2490.738F0.7100.1200.679P0.5470.9480.566

 

注:经重复测量方差分析：球形检验 P<0.01

 

总的时间F=0.227 P=0.775，交互作用F=0.561 P=0.743，总的组间F=0.544P=0.653

五、术后角膜近周边区(直径4 mm环处)后表面高度的变化

使用SPSS 16.0统计软件进行分析。所有计量资料均采用均数±标准差表示。采用重复测量方差分析对四组患者术后不同观察时间点各部位高度差值的比较进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

 

表6 术后不同时间角膜近周边区(直径4 mm环处)4组后表面高度差的比较

  

分组时间术后1周术后1个月术后3个月FPFS中低0.50±1.360.31±1.120.66±1.011.6230.605FS高度0.74±1.630.68±1.440.74±1.570.0670.935SBK中低0.59±1.320.62±1.160.87±1.241.1520.320SBK高度0.16±1.380.53±1.060.27±1.730.7450.451F1.1400.8381.308P0.3350.4750.274

 

注:经重复测量方差分析：球形检验 P<0.01

 

总的时间F=0.821 P=0.437，交互作用F=0.954 P=0.454，总的组间F=1.215P=0.306

六、术后角膜远周边区(直径6 mm环处)后表面高度的变化

术后1周中央区FS中低度出现极轻微前移，其它观察时间各组角膜最薄点均出现轻微后移，术后1周、1个月、3个月角膜最薄点后表面高度差的比较均无统计学意义P>0.05(F=0.544 P=0.653)。见表5。

 

表7 术后不同时间角膜远周边区(直径6 mm环处)4组后表面高度差的比较

  

分组时间术后1周术后1个月术后3个月FFS中低0.75±1.690.82±1.40.79±1.90.035FS高度1.03±1.631.05±1.61.16±1.720.219SBK中低0.88±1.440.8±1.370.97±1.540.185SBK高0.64±2.641.15±1.781.24±2.151.048F0.3250.4950.524P0.8070.6860.666

 

注:经重复测量方差分析：球形检验 P<0.01

 

总的时间F=1.059 P=0.340，交互作用F=0.480 P=0.797，总的组间F=0.414P=0.743

讨 论

目前越来越多的临床医生开始关心角膜后表面参数的变化，以便能够更好的评估屈光手术的安全性及稳定性，同时也通过对角膜后表面的观察，尽早发现LASIK术后早期并发症并给予治疗。因角膜前表面易受角膜瓣的制作、激光切削、创面愈合反应、外界理化因素等多种因素的影响，而角膜后表面受这些因素的影响相对较少，能够更早更好的反映角膜的前凸程度，因此临床上对LASIK术后角膜后表面高度进行精准的测量是能够早期发现角膜扩张的关键[2]。

Oculyzer眼前节分析系统是应用Scheimpflug光学成像原理对眼前段进行360°旋转扫描，相比ObscanII具有更好的敏感性和重复性，对筛查及诊断亚临床型圆锥角膜具有重要价值[3，4]。LASIK术后发生角膜扩张的原因是由于角膜瓣的制作及激光对角膜的切削，使中央角膜组织变薄，角膜生物力学发生改变，角膜的强度和张力会不同程度的减弱，在眼压对残留角膜组织的作用下，从而会导致角膜轻度前凸。

由表1数据可知，接地极线与极导线共塔架设后，极导线的反击和绕击闪络率均低于独立架设线路，正极每百公里降低0.031 8次(水平排列)和0.133 7次(垂直排列)，负极每百公里降低0.008次(水平排列)和0.000 1次(垂直排列)，这主要是由于共塔线路的极导线受到接地极线的屏蔽保护作用。

目前有关LASIK术后角膜后表面的变化及其影响因素的报告众多，但结论仍然存在争议。Sunder HJ、熊世红、薛超等[5-7]研究发现手术后角膜顶点发生了轻度前移，角膜周边区发生轻度后移，且术后3个月角膜仍未完全稳定。Khairat等[8]研究发现LASIK术后角膜后表面高度较术前无显著改变。不同的研究结果可能与研究时所使用的测量仪器不同或手术方式和术后用药方案不同等有关。

本研究中术后不同时间点和不同部位4组的角膜后表面高度变化(前凸或后移)均较小且各组间无显著差异。说明在保留足够的角膜基质床厚度下，FS-LASIK相比SBK并没有明显的优越性，中低度及高度近视组相比也没有明显差异，两种手术方式术后角膜后表面均较稳定。虽然各组术后角膜后表面高度差值的比较无明显差异，但我们也发现与术前相比，FS-LASIK中低度组术后1周角膜顶点处和角膜中央区域后表面高度变化极微，差值仅为0.02 μm和0.07 μm(见表3，5)，考虑这可能与患者术前等效球镜低，术中切削深度浅，以及飞秒激光对角膜瓣的精准控制有关，使术后角膜恢复快，发生反应性水肿的概率低，从而使得术后1周中央区角膜后表面高度变化不明显。术后1周、1个月、3个月时4组角膜后表面高度变化总体趋势基本一致，即角膜中央区轻度后移，周边区轻度前凸，这与Zhang L、Wang Y、于长江等[9，10]对屈光手术后角膜后表面高度变化的研究报告类似，其认为此趋势可能与角膜板层结构的生物学特性及角膜的修复机制有关。而根据现有理论模型，此趋势可能仍与角膜的解剖结构关系密切，角膜基质是由一系列板层结构在各个方向延伸终止于角巩缘，并在眼内压的作用下加载排列而成的[11-13] 。故切断这些板层将引起周边板层环的张力下降，从而导致周边角膜扩张，向外的压力增加，这种压力能通过各板层间的交联向后基质层传递。这在整个角膜上表现为角膜前表面中央变平坦，周边区域变陡[14]。这可能就进一步解释了本研究术后角膜后表面高度的变化趋势。但由于术后随访时间只有3个月，术后远期角膜后表面的变化情况，还有待更大样本量和更长随访时间进一步的研究。

参 考 文 献

[1] 周跃明，陈军，林文，林晓冬.FS-LASIK和SMILE矫正高度近视术后角膜后表面高度的变化[J]. 国际眼科杂志,2016,16(10):1978-1980.

[2] Seitz B,Torres F,Langenbucher A, et al.posterior corneal cyrvature changes after myopic laser in situ keralomilesusis [J].Ophthalmology,2001,108(4):666-672.

[3] Chen D,Lam AK,Intrasession and intersession repeatability of the Pentacam system on posterior corneal assessment in the normal human eye[J].J Cataract Refractive Surg,2007,33(3):448-454.

[4] Ha BJ,Kim SW,Pentacam and Orbscan II measurements of posterior corneal elevation before and after photorefractive keratectomy[J].J Cataract Refractive Surg,2009,25(3):290-295.

[5] Sunder HJ，Park JW, Kim SW. Stability of the posterior corneal surface after laser surface ablation for myopia. [J] Cornea,2009,28(9):1019-1022.

[6] 熊世红,王薇,陆平,等.LASIK术后角膜后表面高度变化及影响因素[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2013,15(2):112-115.

[7] 薛超，王雁，左彤，等.飞秒激光与常规刀片准分子激光术后角膜后表面高度早期变化的对照研究[J].中华实验眼科杂志，2014，32(3):235-240.

[8] Khairat YM, Mohamed YH,Moftah IA. Evaluation of corneal changes after myopic LASIK using the Pentacam. [J].Clin Ophthalmol, 2013 ,7(1):1771-1776.

[9] Zhang L,Wang Y.The shape of posterior corneal surface in normal post-lasik,and post-epi-lasik eyes[J]. Invest Ophthalmil Vis Sci，2010, 51(7): 3468-3475.

[10] 于长江 飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术后角膜后表面高度变化及其影响因素的研究[J].中华眼科杂志，2016，52(7):494-498.

[11] Smolek MK、McCarey BE.Interlamellar adhensive strength in human eye bank corneas[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，1990,31(6):1087-1095.

[12] Smolek MK.Interlamellar cohesive strength in the vertical meridian of human eye bank corneas[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，1993,34(10):2962-2969.

[13] Roberts C.The cornea is not a piece of plastic[J]. J Refract Surg，2000,16(4):407-413.

[14] Dupps WJ,Roberts C.Effects of acute biomechanical changes on corneal curvature after photokeratectomy [J].J Refract Surg，2001,17(6):658-669.