急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织被自身消化，并导致大量细胞因子释放而造成全身炎症反应，和（或）伴有器官功能衰竭的一种疾病[1]。目前的共识将其分为轻症急性胰腺炎（mildacute pancreatitis，MAP）和重症急性胰腺炎（severeacute pancreatitis，SAP），SAP 多并发全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome ，SIRS）和全身多器官功能衰竭（multipleorgandysfunction，MODS），是临床死亡率较高的一种急危重症[2-3]。其发生后，因急性胰腺炎性损伤坏死，以及大量炎性介质刺激腹膜，导致大量腹腔积液和胰周坏死性物质的聚集，而这些则是急性胰腺炎病程中后期并发胰周包裹性坏死及胰腺假性囊肿形成的病理基础。所以减少腹腔渗出以及避免胰腺囊肿、胰周脓肿的形成是重症胰腺炎后期的治疗关键所在。

近年来，四川大学华西医院中西医结合科应用中医药治疗SAP，明显提高了SAP的临床疗效[4]，其中多种具有中医特色的治疗手段，如：中药汤剂口服，灌肠，中药芒硝、小茴香及该院自制六合丹外敷、穴位注射、电针针刺等，在临床治疗中配合使用后，与使用单纯的西医内科治疗比较起来，中西医结合治疗的对于控制胰腺炎患者的SIRS、减少呼吸窘迫综合征（adult respiratory embarrass syndrome，ARDS）和 MODS 的发生、以及减少腹腔渗出有明显的优势[5]。我科多次派遣医护人员到该科进修学习AP的治疗，并沿用该科六合丹的方组结合本院名老中医汤一新主任中医师的临床经验进行调整后，开发出中药组方用于AP的腹部外敷治疗，命名为九极散，应用于临床治疗并取得较好临床疗效。

为验证九极散的临床疗效，我们设计了此次临床观察，现将结果汇报如下。

HP具有较强的感染性，其感染率随着年龄的增长而增加，目前认为人类是HP的唯一天然宿主。流行病学研究表明，成人幽门螺杆菌感染率超过50%，且于免疫耐受和免疫抑制状态下在黏膜中持续生存，通过引起宿主炎症及免疫反应而致病。近些年的研究证实，HP感染是动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）和冠心病的独立危险因素，我国目前对于HP感染与AS、CHD相关性的研究尚处于起步阶段。HP感染诱发AS和CHD的因果关系及发生机制也尚需进一步研究探讨。

1 对象和方法

1.1 纳入标准

为我科2016年7月至2017年6月，按全国统一使用的诊断标准1诊断为重症急性胰腺炎的患者。按照随机原则分为2组：治疗组20例，其中男18人、女2人，年龄在21到62岁之间，平均43.38±12.56岁；对照组17例，其中男13人、女4人，年龄在23到59岁之间，平均45.42±11.87岁。

1.2 治疗方法

钾是农作物三大营养元素肥料之一，对保障农业生产、粮食安全具有举足轻重的作用。我国是一个缺钾国家，资源储量仅占世界约2%。我国探明的资源储量以盐湖钾矿为主，分布在青海柴达木盆地和新疆罗布泊地区。随着两大钾肥基地建成，特别近十年来，我国先后突破了低品位固体钾盐、尾矿利用、深部卤水开采等技术，使得钾盐可采量成倍增加。

1.2.1 药物与用法

b）通过腹部彩超及腹部CT了解腹腔积液及囊肿吸收情况，计算从入院开始至腹腔积液吸收消失时间，计数单位为“天”；再定性观察在病程第21天，各观察对象是否有胰腺囊肿或是包裹性坏死存在，记录下发生率，进行对比。每天定时在下午3：00对患者进行床旁腹部彩超检查观察腹部积液情况，在入院当天、7天、14天、21天对患者进行腹部CT扫描，观察积液是否吸收，是否有囊肿形成及其大小。

1.2.2 外敷禁忌症

他的领结在老榕树被挖走那天，被我挂在树枝上，我想反正它会送到很远的地方，也许刘佳会看见，会想起来，他的初吻是在老榕树下被我夺走的，这样，他就会想起我了。

表1表明:疼痛缓解时间，治疗组明显低于照组（P＜0.05）；腹腔积液消失时间，治疗组明显低于对照组（P＜0.05），囊肿或包裹性坏死发生率治疗组明显低于对照组（P＜0.05）。

a）实施外敷的局部皮肤存在伤口或有感染的患者禁用。

1.3 检查及结果记录方法

经统计，两组患者的性别、年龄无明显差异，具有可比性。具体治疗结果数据见表1。

材料：九极散，由我院药剂科按配方将中药研磨成粉剂。用料：九极散250～450 g（具体量不固定，视患者体型调整）。将其均匀搅拌后的敷在患者腹部或者腰助部或其他有明显疼痛的部位，厚度约0.5 cm，1次/日，每次保留8小时左右，每次间隔12小时以上。敷好膏药后，将新鲜菜叶覆盖在上面以防止膏药水分流失、变硬结块。秋冬季气温低时可先将膏药温热后再外敷，夏季若患者感敷药局部灼热可用水袋外敷冰水。于入院后当天或第二天开始使用，待腹痛、腹胀等症状明显缓解后，且复查影像学检查无明显腹腔渗液后，可随时停用。以7-14日为一疗程。若有局部皮肤发红，发痒，甚至水泡者则立即停止，并予抗过敏等对症支持治疗。更换时注意皮肤清洁，避免边缘处干结的药块揭开时撕裂皮肤，用温水擦洗干净。

c）统计方法。定量资料采用t检验，两样本率的比较使用χ2检验。

2 结果

2.1 疗效

a）外敷后每天观察记录腹痛程度轻重及消失时间。

对照组予基础治疗；治疗组予基础治疗的同时加用九极散外敷治疗。基础治疗：常规予心电监护、血氧饱和度监测、中心静脉压监测，给予禁食不禁水、持续吸氧（氧流根据视氧饱和度调节）、抑制胃酸分泌、预防或控制感染、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性、监护下的足量补充每日所需液体及能量，若有休克表现，快速扩容纠正休克，维持水电解质及酸碱平衡，中医辩证施治（中药口服、灌肠），必要行机械辅助呼吸或转ICU治疗。

 

表1 两组疗效观察

  

注：P＜ 0.05。

 

组别疼痛缓解时间（天）腹腔积液消失时间（天）囊肿或包裹性坏死发生率治疗组3.17± 0.76天12.65± 5.38天34.7%对照组5.23± 1.34天19.29±10.24 天62.3%

b）皮肤过敏者慎用。

纵观中国文学发展史可以得知：“五四”以前的文学作品中，农民是没有地位的，即便是出现过描写农民起义的《水浒传》，但由于历史和阶级的局限性，作者没有塑造出能完全反映农民社会地位和精神面貌的人物形象，作品中虽然刻画了农民出身的宋江等系列人物，但他们并没有脱离原始的宗法意识形态的藩篱。至于其他作品中歪曲，甚至丑化农民形象的比比皆是。

3.3.3 VLAN/VxLAN隔离。VLAN/VxLAN按照不同安全域分区成段分配，不同安全域分区使用不同的VLAN/VxLAN段，每个安全域分区内不同的业务系统使用不同的VRF隔离，同一个业务系统内的多个网段用VLAN/VxLAN隔离。同一业务系统内部不同安全域分区的互访需要在防火墙上做策略允许其互访。

2.2 不良反应

敷药后有3例患者出现局部皮肤发红，发痒，经停用及使用抗过敏药物治疗后好转。

3 讨论

a）重症急性胰腺炎所导致的全身炎性反应综合征，使机体内产生大量炎性物质及血管活性物质[6]，如肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、组胺和白介素 1（IL-1）、氧自由基、前列环素等释放入血，损伤毛细血管内皮使血管通透性增加，形成毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome，CLS），导致胰周积液聚集以及使大量液体潴留在属于第三间隙的肠腔、腹腔及腹膜后间隙[7]。一般情况下，随着炎性反应被控制后腹水可被吸收消失，但在积液吸收的过程中，因急性重症胰腺炎发生后所形成的腹腔积液，常含有大量的消化酶、炎性纤维蛋白，易聚合生成絮状物，而进一步形成胰腺假性囊肿，包裹性坏死等[8]，即使胰腺炎后期腹腔炎性物质清除，腹腔游离积液被吸收，但这些形成的包块仍存在于腹腔中，其表面有丰富的血管及完整的纤维膜，需要更长的时间来吸收。若长时间不被吸收，则会压迫肿块周围的组织，造成脏器功能和结构的损伤，如胰源性门静脉高压后期导致上消化道出血[9]，胃肠道梗阻，胆道梗阻等，甚至囊肿包裹胰腺、胃、小肠导致胰瘘，胃肠瘘等；出现囊肿内感染、囊肿破裂出血的情况也较多。故有共识认为持续6周以上且大于6 cm的囊肿，可能需要手术干预，因为这样的假性囊肿很少自然消退，持续存在的假性囊肿可能导致各种上述并发症[1]0。所以，尽量减少腹腔渗出和避免假性囊肿的形成是急性重症胰腺炎很重要的一个方面。

b）九极散方组源自华西医院的六合丹，为黑色粘稠状的膏药。主要成份与六合丹相同，仅调整部分药物剂量，由乌梅、黄柏、大黄、栀子、亮煤炭等九种成分经烘干共研为末，用适量蜂密调匀而成。其主要功能有活血化瘀、清热解毒、消肿祛痛、消痈排脓的作用。外敷在腰腹部通过腹部皮肤吸收药物有效成分，发挥其治疗作用。根据中医理论，重症急性胰腺炎可辨为“阳明腑实”证 ，其治法以益气养阴、活血化瘀、清热解毒、通里攻下四法为主[4]。在中药内服或灌胃以及灌肠的同时，配合使用九极散外敷，能够加速病情的逆转。有研究证实其可通过减少SAP患者血清中的促进血小板聚集以及收缩血管物质TXA2的生产和增加舒张血管、抑制凝血及血栓形成的PGI2，而达到改善患者机体微循环的作用，从而促进炎性物质的吸收及排出，减轻腹腔炎性反应[11]。而在华西医院中西医结合科本科室患者的疗效观察中，也显示外敷六合丹能促进腹腔积液的吸收[12]。而本次我科的临床观察结果证实，在中西医结合治疗重症急性胰腺炎的基础上，外敷九极散组能快速减轻患者腹痛和促进腹腔积液的吸收，减少假性囊肿或是包裹性坏死的发生率。现九极散已成为我科室治疗急性胰腺炎最重要的外治手段，且疗效得到广大患者的认可，以后我们会在此研究的基础上，增加病例数量，及纳入多个治疗中心一起验证临床疗效。

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