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ANH与AHH在异位妊娠手术中的应用效果比较

更新时间:2009-03-28

急性血液稀释性自体输血是临床上广泛采用的通过血液稀释技术减少围术期出血和异体输血的血液保护方法。急性血液稀释包括急性等容血液稀释(acute normovolaemic haemodilution,ANH)与急性高容血液稀释(acute hypervolaemic haemodilution,AHH),既往研究显示,轻中度ANH 与 AHH 可明显减少异体输血,且对正常机体血流动力学影响较小,安全性较好,在不同情况下可显示出不同的优越性,均适用于大出血手术患者[1]。但不同血液稀释方法有不同的局限性,在具体实施过程中应选择适合患者的方法,以达到血液保护的最好效果。本课题组自2015年2月起在异位妊娠手术中应用急性血液稀释性自体输血,并对实施ANH和AHH的患者进行对比观察,旨在探讨不同血液稀释方法的有效性和安全性。

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资料与方法

1 一般资料 选择2013年1月~2015年6月本院异位妊娠大出血患者96例,ASAⅡ~Ⅲ级,年龄19~45岁,均伴有不同程度休克症状。所有患者均无呼吸循环及严重肝肾疾病;术前血红蛋白(Hb)>110 g /L、红细胞压积(Hct)≥33%,凝血功能正常;患者知情同意。排除对羟乙基淀粉有过敏史的患者。按照随机数字表法随机分为ANH组、AHH组和对照组,每组32例。3组患者的年龄、体重、术前Hb水平、手术时间、术中出血量等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。研究经本院伦理委员会讨论通过。

2 方法 所有患者入室后行心电图、动脉血氧饱和度、呼吸频率等常规监测,静脉通路开放后,行桡动脉穿刺监测有创动脉血压。麻醉诱导后,ANH组按照10 ml/kg使用微电脑采液控制器经桡动脉采集自体血,同时经另一条静脉等容输注等量6%羟乙基淀粉130/0.4,采集的自体血在患者血流动力学不稳定或手术主要步骤结束后回输;AHH组按照10 ml/kg于麻醉诱导后、手术前30 min内补充6%羟乙基淀粉130/0.4;对照组术前不进行稀释性采血,麻醉诱导后、手术前按生理需要量静脉输注复方乳酸钠注射液。手术期间维持患者平均动脉压波动不超过基础值的20%。术中密切监测血气指标,当Hb低于70g/L时,ANH组先回输自体血,再按照输血指南适当输入异体血,AHH组和对照组根据失血量及生命体征输入异体血,具体参考文献[2]

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3 观察指标 ①比较ANH组与AHH组急性血液稀释前后Hb、Hct水平及碱剩余(BE)、血乳酸(LAC)浓度;②比较ANH组与AHH组各时点平均动脉压(MAP)、心脏指数(CI)、每搏量变异率(SVV)等血流动力学指标;③比较3组术后Hb、Hct、血小板(PLT)水平及异体输血情况。

4 统计学处理 应用 SPSS13. 0 软件进行数据分析,计量资料以±s表示,组内比较采用t检验,重复测量资料采用重复测量数据的方差分析。计数资料组间比较采用χ2 检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

⑧方闻:《超越再现:8世纪至14世纪中国书画》,李维琨译,杭州:浙江大学出版,2011年,第164页。

结 果

4 三组术后Hb、Hct、PLT水平变化及术中异体输血情况比较 ANH组产妇术后2hHb、Hct、PLT水平明显高于AHH组及对照组(P<0.05),异体输血例数及异体红细胞输注量明显少于AHH组及对照组(P<0.05),AHH组异体血输注例数及异体红细胞输注量明显少于对照组(P<0.05),见表4。

2 ANH组与AHH组急性血液稀释前后Hb、Hct及BE、LAC等血气指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

3 ANH组与AHH组血流动力学指标比较 ANH组自体血回输前后MAP及CI明显高于AHH组(P<0.05),SVV明显低于AHH组(P<0.05)。见表3。

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1 患者基线资料比较 三组患者在平均年龄及体质量、病情严重程度(ASA分级)、术前Hb浓度、术中出血量及手术时间等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

 

表1 三组患者基线资料比较

  

组别 例数 年龄(岁) 体质量(kg)ASAⅠ/Ⅱ级(例) 术前Hb(g/L) 术中出血量(ml) 手术时间(min)ANH组3232.3±13.6 54.6±13.2 10/22 116.8±11.3 837.2±356.9 63.7±7.9 AHH组3231.7±12.9 55.4±12.3 12/20 115.4±12.9793.5±278.3 64.3±8.1对照组3231.9±12.3 53.9±13.0 11/21 117.2±12.6 809.4±310.6 63.9±8.0 F值0.0790.053 0.067 0.060 0.102 0.093 P值 0.710 0.973 0.835 0.931 0.598 0.635

 

表2 ANH组与AHH组急性血液稀释前后Hb、Hct及BE、LAC比较

  

组别 例数 稀释前后 Hb(g/L) Hct(%) BE(mmol/L) LAC(mmol/L)ANH组32稀释前 116.8±11.3 37.2±6.2 2.3±0.2 0.53±0.05稀释后 112.7±9.6 32.7±3.9 2.1±0.10.60±0.04 t值 1.093 0.0260.841 0.129 P值 0.208 0.821 0.410 0.835 AHH组32稀释前115.4±12.9 36.8±5.8 2.1±0.2 0.50±0.06稀释后 113.1±10.2 31.9±4.0 1.8±0.1 0.63±0.05 t值 1.006 0.043 0.951 0.166 P值 0.221 0.706 0.317 0.564

 

表3 ANH组与AHH组血流动力学指标比较(±s)

  

注:与AHH组比较,MAP:t=1.446,t=1.503,P均<0.05;CI:t=1.376,t=1.381,P均<0.05;SVV:t=1.669,t=1.653,P均<0.05

 

指标 组别 例数 血液稀释前 血液稀释后 自体血回输前 自体血回输后MAP(mmHg)ANH组 32 83.5±7.8 82.8±7.2 82.3±7.7 82.7±8.4AHH组 32 83.1±8.2 82.6±7.6 76.0±7.7 75.3±7.9 CI[L(min·m2)]ANH组 32 2.6±0.2 3.0±0.3 2.8±0.2 2.8±0.3AHH组 32 2.7±0.2 2.9±0.4 2.3±0.3 2.3±0.3 SVV(%)ANH组 32 9.2±2.8 9.2±2.8 9.3±2.7 9.0±2.8AHH组 32 9.0±3.3 9.0±3.2 10.2±3.5 9.8±3.3

 

表4 三组术后Hb、Hct、 PLT及异体输血情况比较

  

注:与AHH组及对照组比较,Hb:t=1.362,t=1.450,P均<0.05;Hct:t=1.320,t=1.642,P均<0.05;PLT:t=3.021,t=5.068,P均<0.05;异体输血:χ2=5.732,χ2=18.203,P均<0.05;异体红细胞:t=1.711,t=12.604,P均<0.05;与对照组比较,异体输血:χ2=4.150,P<0.05;异体红细胞:t=9.753,P<0.05

 

组别 例数Hb(g/L) Hct(%) PLT(×109/L) 异体输血[例(%)]异体红细胞(ml)ANH组32 101.3±9.8 30.5±2.8 197.3±29.8 6(18.8) 356±164AHH组32 92.6±7.8 26.4±2.3 150.4±30.3 15(46.9) 431±178对照组 32 83.9±7.2 24.0±2.2141.0±23.1 23(71.9) 765±219

讨 论

急性血液稀释自20世纪70年代引入临床后,避免了预存式和回收式自体输血在产科的应用缺陷[3],可明显减少患者失血和异体血输注,具有重要的血液保护作用。ANH是指根据患者的Hct和体质量及估计的失血量,由静脉或动脉抽取一定量自体血,同时等量输注胶体液或晶体液保持患者血容量的稳定,然后在手术结束或Hb水平低于一定程度时将自体血回输给患者的一种输血方法;而AHH通过加深麻醉使血管容量得到一定的扩张,在术前快速输注一定量的等渗液体,术中出血用等量的胶体液补充,使血容量始终保持高容状态,是减少手术出血时红细胞丢失的方法之一。本研究中ANH组、AHH组异体输血率均少于对照组,说明ANH、AHH通过血液稀释可降低血液粘稠度,减少术中红细胞的流失和异体血输注,节约临床用血,因此急性血液稀释适用于妇科大出血的患者,与文献报道一致[4]

研究[5]表明,ANH与AHH在一定程度上均可通过机体代偿机制维持氧供,AHH 由于液体快速输注使机体有效循环血量增加,可改善患者麻醉后因血管扩张引起的相对血容量不足,循环功能更加稳定。本研究中ANH组与AHH组产妇在行急性血液稀释前后,Hb、Hct及BE、LAC等血气指标无明显变化,表明轻度的急性血液稀释不会影响组织对氧的需求,对患者是比较安全的。血液稀释不会对机体局部组织氧合造成不良影响,反而使氧合变得更加均匀,原因在于虽然单位血液内RBC减少,但稀释后RBC流动速度加快,使单位时间内组织氧摄取量增加,既往研究[6]表明即使Hct降至20%,稀释后仍可保持较高的组织氧摄取率。

妇女妊娠后血容量自6~8周开始增加,妊娠至32~34周血容量达到最高峰,并维持至产后2~3周,血容量比孕前增加近40%,心脏负担也因血容量的增加而加重[7]。有文献[8]显示术前使用AHH可进一步增加患者循环血容量,增加心肺负担,易造成肺水肿、急性心衰等并发症,限制了AHH在妇科的广泛应用。与AHH比较,ANH通过降低全血黏度致外周血管阻力降低,对中心静脉压影响较小,并可解决AHH对机体高容量负荷和低 Hct 窗口期的不良影响[9]。本研究也显示ANH组自体血回输前后MAP及CI明显高于AHH组,SVV明显低于AHH组,说明ANH对患者的血流动力学影响较小,有利于维持血流动力学的稳定。有研究[10]对行AHH和行ANH人工髋关节置换术患者进行比较,显示行AHH 的对照组 40%需输注异体血,而行ANH的观察组仅有20%需输注异体血,说明ANH对于人工髋关节置换术患者具有明显的血液保护效应,可明显减少患者对异体血的需求。本研究也显示ANH组在术后Hb、Hct、PLT等指标以及术中异体血输注方面明显优于AHH组,表明对于异位妊娠患者可优先选择 ANH。但有关AHH和ANH的血液保护效能还需大样本的随机和双盲研究以及深入的临床观察。

综上所述,ANH可有效减少异位妊娠术中红细胞的丢失,减少异体血输注,对血流动力学影响较小,输血安全性能良好,具有一定的临床应用价值。

参 考 文 献

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2 刘红菊,何志斌,虞雪融. 急性等容血液稀释在妇科恶性肿瘤中的应用[J].中国医学前沿杂志(电子版),2015,7(5):85-88.

3 周春波,叶松,孙志强,等.Rh(D)阴性血型病人剖宫产术中成分式自体输血的安全性[J].中华麻醉学杂志,2011,31(2):226-229.

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6 冉雪莲,陈峻,秦东全,等.自体血回输对异位妊娠大出血患者内脏灌注及氧合的影响[J].中国医药导报,2015,12(14):78-81.

7 倪燕,周钦海,蒋秀红,等.急性等容血液稀释在完全性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产手术中的应用[J]. 临床麻醉学杂志,2014,30(6):571-573.

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9 Hemmerling T M,Romano G,Terrasini N,et al.Anesthesia for off-pump coronary artery bypass surgery[J].Ann Card Anaesth,2013,16(1):28- 39.

10 Saricaoglu F,Akinci S B,Celiker V,et al.The effect of acute normovolemic hemodilution and acute hypervolemic hemodilution on coagulation and allogeneic transfusion[J].Saudi Med J,2005,26(5):792-798.

 
汪福珍,李红梅,赵芳,王美娜,佟薇
《临床输血与检验》 2018年第02期
《临床输血与检验》2018年第02期文献

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