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缓和医疗中公共卫生资源公平配置:一个分析框架

更新时间:2009-03-28

公共卫生资源配置问题是关系每个人人道生存与健康生活的重大议题,其核心是如何让有限的卫生资源实现个体间的公平分配,确保人人享有基本公共卫生和医疗服务。政府增加公共卫生投入并不必然提升配置的公平性,更不会自然而然地改善公众满意度。公共卫生资源配置最公平的是两种情形,一是高福利国家实行的全民免费医疗,一是最不发达国家的全民自费医疗,而介于这两者之间的情形,一旦公共卫生资源配置问题没有妥善解决,极可能成为撕裂社会共识的导火线,危及弱势群体生存安全,破坏社会发展大局。公共卫生资源公平配置是一个极为复杂的社会工程,其中有一些似是而非、争论不止的议题亟待厘清。

、“自费使用公共卫生资源的假象

从形式上看,每个人获得同等份额的公共卫生资源是最公平的,但是个体身体素质差异明显,对卫生资源需求的差异性也很大,等额分配公共卫生资源非但实现不了公平,反而会出现个体间卫生资源浪费和不足共存的局面。因此,公共卫生资源公平配置最现实的出路只能是根据不同个体需求的差异进行差别化对待。然而,医疗服务成本差异十分明显,头疼脑热和器官移植所消耗的公共卫生资源差别显著,政府在财政能力有限的约束下不可能满足全体民众所有的健康需求。在我国,为了彰显医疗需求的公益性,也为了提高个人的健康意识,降低公共财政压力,医疗费用实行根据病种和支出额度由国家、社会、个人三者共同按比例支付制度,这种医疗费用分担机制有利于规避公共卫生资源使用的“公地悲剧”。

然而,医疗费用的共担机制依然面临一个棘手问题:倘若个人有能力给付医疗费,是否可以无限地使用公共卫生资源?譬如一个癌症晚期患者,倘若他付得起医药费,公立医院是否有义务为其提供过度的医疗服务。这个问题在医药卫生体制误入市场化改革时期长期被忽视,甚至一些公立医院基于增加诊疗收入考量,也不会拒绝这些医疗“大单”。然而,这种看似你情我愿的盘算绝不仅仅是私事,而是关系到公共卫生资源公平配置的重大议题。

虽然近年来政府不断加大公共卫生资源投入力度,但是它依然无法满足民众需要。公共卫生资源与其他公共资源不同,加大财政投入不可能立即缓解资源不足的困境。医院规模、病床、医疗设备等资源可以通过加大投入短时间内实现量上的增长,但是医护人员作为公共卫生资源中最重要的要素,培养周期十分漫长,财政投入不可能快速根本缓解医疗卫生人才短缺的局面。当前所呈现出的看病难问题很大部分正是因为优势医疗资源的集聚效应使全国患者集中涌向了大医院。

科技创新政策冲突与统筹路径研究 ………………………………………………………………………… 孔凡义 杨小龙(6/09)

公共卫生资源属于公共的卫生资源,公共性是其本质特性。公共资源的公共性,最重要的是强调其公有性、共享性,即公共资源要向全体社会成员开放,当需要定价时基于公益的非营利核算,以确保包括社会弱势群体在内的全体社会成员具有均等化享受公共资源的机会。正是基于此,我国医疗费用并不采取市场定价,公共财政和社会保险都为个人医疗提供补助。但是,一个无法回避的现实是,在特定时间和特定地点,公共卫生资源是有限的,优质公共卫生资源更是稀缺。资源稀缺性和使用广泛性必然产生资源使用的排他效应。一个人对公共卫生资源的占有将会影响到其他人享用同样的卫生资源。

虽然患者自由选择医疗资源是医疗保健制度正义标准的重要指标[1]924-928,但当一个人的自由选择侵犯其他人的选择自由时,这种自由很难说是正当的。公共医疗资源是一种特殊的公共资源,它关乎每个人的健康和人道生存。在现代文明社会,穷人不该因贫困而享受不到基本医疗卫生服务,富人也不能通过经济手段霸占有限的医疗资源。但是在当前医疗体制下,大多数情况下患者只要承担得起医药费,就可以在公立医院享受医疗服务,包括过度医疗服务。这似乎满足了使用者付费的要求,但是公共卫生资源具有明显的挤出效应,当一个患者占用资源,很大程度上意味着其他患者获取相关医疗资源的机会降低或者质量下降,而这些医疗资源原本是向全体社会成员开放的。“一种根植于基本正义的权益受到侵犯,这不仅会造成一种不小的成本,它还是一种性质独特的成本,在一个高度公正的社会内,无人应去承担这种成本。”[2]27临床中经常出现这样的场景,无治愈希望的重症患者支付高额医疗费用,医院最优秀的专家为这些已失去意识、散失自主生存机能的患者服务。当这些最优秀的医生疲于救治这些已无治愈希望的患者时,难以保证他们有充沛的精力救治其他患者;当医院把优质资源服务于这些无治愈希望的患者时,其他领域的资源必然会减少;更加重要的是,这些已无治愈希望的患者自身是否愿意在大量医疗设备支持下痛苦地维持着生命,在遭受身心煎熬的同时给家庭经济带来巨大压力。这些问题是被我们长期忽视的。

在我国,医疗服务是非市场化的,卫生总费用是由政府支出、社会支出和个人支出构成的,三个主体各占三分之一左右,这就意味着医疗费用中只有部分是个人承担的。易言之,政府和社会也为个人在公立医疗机构中的部分诊治费用买单了。当政府和社会同时也为个人诊治付费之时,医疗就不是完全自费的,这也意味着“自费看病”其实是个虚假概念。既然个人医疗需要政府和社会支持,那就说明,一般情况下,个人所花费的医疗费用越多,所占用的公共卫生资源相应也越多,其他患者可使用的就相对减少了。

[1]吴静娴,范瑞平.医疗保健制度正义标准新探 [J].中国医学伦理学,2016(6).

老福的真名叫杨志,因为他是侦察兵出身,从越南前线到刑警队一直以脑子灵光出名,破了不少难办的案子,有人给他起了个外号叫“福尔摩斯”,长了就叫成了老福,很少有人记得他的大名。他没住过单位的宿舍,一直住在他父亲留给他的这个老宅子里,这幢房子快一百年了,坐落在闹市区的一条幽暗的巷子里,虽然是几家住在一起的团结户,也算是闹中取静。他喜欢住在这里,每当他遇到复杂的案子理不出头绪,只要坐在这间屋子里那把坚固的转椅上,凝视着窗外墙上的青苔,思路就会像邻居家的汤味一样一缕一缕地清晰起来。

采用四向最小二乘改善迭代速度和填充效果,但其固有的过度平滑和迭代过程中误差的传递问题仍需进一步解决,将最大相位梯度质量图和相位导数偏差质量图相结合,为四向最小二乘法的相位数据设置权重.最大相位梯度质量图能测量一定区域内包裹相位数据的梯度最大值,具有一定的残差点敏感性, 但它有时会将没有残差点的坡度变化快的相位数据可靠区域标记为低质量.相位导数方差质量图利用一定模板内的统计信息克服最大相位梯度图的缺点, 是一种相对可靠的质量图[16-19].利用两种方法的优点,弥补原有单一方法的不足,得到了一种新的可靠的质量图法.

2000年之前,日本的大学设立衍生风险企业数量很少,直到2001年经济产业省提出“大学衍生风险企业1 000家计划”,提出2002—2004年间设立1 000家衍生风险企业的目标后,才有了快速的增长并在2004年时达到顶峰,之后减少,直到2014年,随着产业竞争力强化法的实施,国立大学出资风险投资成为可能,大学衍生风险企业数量重新开始呈现上升趋势。根据经济产业省2017年的相关数据[10],截至2017年11月,日本共有2 093家大学衍生风险企业,见图3。

基于让患者活得更好的目的,缓和医疗理念在西方国家逐渐被重视和采用。对于罹患不治之症的患者,过度治疗甚至只是常规治疗就会给他们带来巨大痛苦。此时,是不计成本的过度治疗抑或选择更加舒缓的治疗方式就不仅仅是经济成本核算问题,更关系到患者生存质量。当然,面对缓和医疗和常规医疗迥异的诊治理念,借鉴它之前必须对其进行伦理审查,如果它是人道的,那它就既可以优化公共卫生资源配置,还能提升患者的生存质量,而不是单纯出于效率考量的冷血方案。

缓和医疗的伦理审视

根据世界卫生组织的定义,缓和医学是一门临床学科,它通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状,包括躯体、社会心理和宗教的(心灵的)困扰,来预防和缓解身心痛苦,从而改善面临威胁生命疾病的患者和他们的亲人的生命质量[3]3。在我国,缓和医疗是一个陌生概念,即便在国外,它也是一个新兴事物。1967年,西塞莉·桑德斯(Cicely Saunders)博士在伦敦创建了全球首家宁养院,这个宁养院的建立被视为缓和医学诞生的标志[4]101-110。在推广缓和医学中,桑德斯提出了“整体疼痛”(Total Pain)的概念,她强调不仅要关注患者生理症状和身体疼痛,还要关注患者心理需求以及疼痛对患者及其家属带来的心理和精神的影响。因此,缓和医疗把人的一生看作一个自然发展过程,认为死亡是一种正常现象,既不加速也不延缓死亡的到来,反对在治疗已无益于患者生活质量之时的过度治疗,重视缓解患者“整体疼痛”,对罹患致命性疾病患者实行有限度的医疗干预。

③这12个项目为城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0—6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理(高血压、糖尿病)、重性精神疾病患者管理、结核病患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、中医药健康管理、卫生监督协管服务。

其一是:分析根源,对症下药(而非对症切除)。中医治病讲究治本,通过对“本源”的调理、再生,提高机能战胜疾病。而不是简单的切除、药物的杀灭,不计损伤的方法。

首先,缓和医疗将患者视为“社会性的人”而不是“生物性的人”。“治病救人”是医学的根本目的,但就“治病”与“救人”关系问题,现代医学时常走入歧途。 “救人”是医学的最终归宿,是目的,而“治病”只是实现这一最终目标的手段,是工具。医学的目的不仅在于治病,更重要的还在于治未病、预防保健,使人不生病、少生病,保障人的健康。因此,“人”而不是“病”才应是医学关注的中心。在临床中,不少医护人员错置了二者关系,他们眼中只有疾病、病菌、病毒,唯独看不到患者这一主体,工具理性代替了价值理性。生物医学模式是20世纪占主导地位的医学模式,它以生物与医学的关系来认识人的生老病死,认为疾病与健康都是由人、环境、病因三者动态关系所决定。为了追求健康,生物医学模式热衷于与疾病战斗,沉迷于动刀子,以求缔造最完美的身体机能。而在与疾病抗争中,医疗费用、医疗风险骤增一直是生物医学模式的诟病。虽然饱受质疑,但是生物医学模式热衷于在显微镜下将人无限细分的思维惯式依然主宰着医护人员的思想[5]209。人显然不同于其他生物,人的健康与疾病也绝不仅仅是环境和病因所能决定的,生理、精神等社会因素对人的健康有着同样重要的作用。人是“社会性动物”,决定人健康与否的因素很复杂,医学在关注疾病的同时,更要关注人,凸显人文关怀。这种理念的转变促成了“生物—心理—社会”医学模式的发展。当然,医学模式更新是一个永无止境的进程,但是将人视为人而不是简单的生物体应当是医学应当坚持的正确方向。缓和医学以现实而具体的人为出发点,以患者为中心,重视患者心理和精神层面的痛苦和需要,致力于患者生命质量的维持。诱发疾病的因素很复杂,但是心理因素和精神因素的影响不可忽视,而且疾病对患者生理和精神因素所施加的压力也给治疗带来了更大难度。缓和医疗强调不仅要看到疾病,更要关注疾病所附生的患者,无论是治疗理念还是治疗方案都必须要以患者为中心,而不仅仅是消灭疾病,重视社会关系、心理、精神因素对患者的影响,从“人是一切社会关系的总和”这一视角出发诊治疾病,而不是仅仅局限于各种诊断数据和报告,将疾病看作是人的疾病而不是就疾病论疾病,人的主体性得到确认和尊重。

[6]赵天豫.缓和医疗初探[J].群言,2016(6).

(8)影响参与专业英语学习的多因素回归分析。对调研对象的院系、年级等进行非条件Logistic回归分析,结果显示,院系、年级、图书馆使用频率、参与英语活动频率等是影响医学生参与专业英语学习的重要因素,结果见表4。

再次,缓和医疗重视死亡教育以减少患者及家属的死亡恐惧感。死亡在传统文化中是一个极具恐怖色彩的概念。在社会化进程中,个体学习了很多,但死亡教育一直缺席,使得我们在面对灾难时不知如何自救,面对死亡时充满惶恐并手足无措。死亡是所有人的最终归宿,正视死亡、坦然面对死亡才能克服死亡到来时的恐惧感,珍惜生命。缓和医疗将死亡看作一个自然的生命过程,既不加速死亡,也不延缓死亡,在适度治疗的同时,适时为患者及其家属开展死亡教育。在患者生命终末期,无论是对患者还是其家属都已能预见死亡逼近。在患者依然清醒时,缓和医疗将循序渐进地介绍疾病末期的临床症状,并就可能采用的临床方案与患者及其家属沟通,让患者及其家属对死亡有一定思想准备。“现代工业社会处理死亡的‘机械化及非人性化’的方式”[8]44,使人们面对死亡时更多的是恐惧。医学并不能解决人们的死亡恐惧感,更多的要诉诸心理咨询师、义工和宗教人士的帮助。一个完善的缓和医疗团队是一个多功能团队,既包括医护人员,也要求治疗师、营养师、心理咨询师、社会工作者、宗教人士等人员的介入,以合理分工缓解患者及其家属的身体与心理痛苦。因此,缓和医疗不是一个封闭系统,它非常重视不同专业人员的分工合作,让患者及其家属认识死亡、接受死亡,这是一项难度很大的任务,但是对于患者及其家属十分必要。当然,缓和医疗的任务不是停留在死亡教育,还延伸到居丧阶段。随着患者去世,缓和医疗的关注中心就从患者转移到了家属身上,既要通过倾听与指导家属接受亲人去世的事实,同时也指导不知所措的家属开展丧事活动。这些传统医疗不涉足的领域让缓和医疗呈现出不一样的特质,患者及其家属与缓和医疗工作者不再是单纯的医患关系,增加沟通拉近了彼此情感,使各方形成一个一起应对疾病的共同体。在这过程中,医患关系也得到改善。当然,生命有限,死亡教育的根本目的不仅在于消除对死亡的恐惧,更重要的是教会人们珍惜有限的生命。“鉴于我们都会死去,我们应该如何活着……我想说,我们应该小心谨慎地活着。”[9]295-296留恋往往源于活着之时的遗憾。缓和医疗的死亡教育不仅排解了患者对死亡的恐惧,对生者无疑也是一个感同身受的受教育过程,让人们珍惜美好时光,减少缺憾。只有做到“生如夏花之绚烂”,才能“死如秋叶之静美”。

以缓和医疗为鉴的公共卫生资源公平配置之道

缓和医疗的伦理辩护解决了盘旋于其上的合法性问题。缓和医疗倡导的有限治疗提供了最少身心痛苦的治疗思路,节约了公共卫生资源。“好钢用在刀刃上,花钱花在裉节儿上”,将有限的公共卫生资源服务于更多的人,公平配置是关键。公共卫生资源有别于其他公共资源,它不仅需求面广,而且还是每个人维持有尊严生活的底线保障。缓和医疗所强调的有限而少痛苦、多方主体共同参与的治疗理念对公共卫生资源公平配置具有重要的参考借鉴价值。

在我国,传统的死亡观和孝道观影响深远,这在很大程度上影响着患者的医疗决定。“好死不如赖活着”的观念使得不少家属面对濒临死亡的患者陷入了进退维谷的境地:治疗需要高额医疗费用,维持的只是患者失去意识、一息尚存的状态,而且在大规模药物和医疗器械介入下,患者遭受着身心双重折磨;不治疗难以面对汹涌而来的社会舆论,为省钱见死不救的标签给患者家属承担着难以忍受的心理压力。在这两种矛盾心态纠结下,大部分家属还是作出了继续治疗的决定,而最终是公共卫生资源低效甚至无效使用、个人担负的沉重经济压力、患者身心煎熬。无论从哪一方看,这种决定都很难说是“善”的。

其一,以协同共治为保障扩容公共卫生资源。公共卫生资源是一种稀缺性资源,在我国,总量不足和分配不均使其稀缺性更加显著。在考虑如何公平分蛋糕之时,必须思考怎样将蛋糕做大。近年来,政府加大了医疗卫生和医疗保险投入力度,但是医疗供给与民众需求之间的矛盾依然突出。做大公共卫生资源这一蛋糕,在增加投入之时,应扩展思路,借力社会力量,扩容公共卫生资源。缓和医疗作为一种整体关怀照护,不仅专注于治疗,更重在抚慰,抚慰患者及其家属的心灵,让他们面对疾病乃至疾病恶化时保持乐观、坦荡的心态,而抚慰工作就需要其他主体介入配合。在缓和医疗团队中既有医护人员、营养师、康复治疗师等医学相关从业者,也有心理咨询师、宗教人士、社工、患者家属等非医学从业者,他们彼此之间并无主次之分,只是根据患者病情发展的不同阶段分工合作。在早期阶段,医护人员担负着主要的救治任务,但到终末期阶段,心理咨询师、宗教人士等非医学从业者显然更擅长舒缓患者的情绪。构建协同共治格局,核心在于明确不同主体的职责,对参与各方而言,首先要革新观念。传统观念总是将维持个体健康的职责施加于医护人员,殊不知在维持健康中,合理饮食、心理疏导、适度运动等都至关重要,这些“小目标”的实现需要个体、心理咨询师、宗教人士、营养师的共同配合。维持个体健康,在提升个体生活品质的同时也从源头上减少了公共卫生资源耗费。一旦个体患病,心理咨询师、宗教从业者、社工依然不能退场,维持良好心态对恢复健康大有助益,而愈后复健也需要他们的支持,以减少卫生资源耗损,尽早恢复健康。当然,一旦疾病发展到无治愈希望,此时缓和医疗的介入更多依赖于医护人员的主动干预。对大多数患者及其家属而言,选择姑息治疗方案需要经历艰难的抉择,面对摇摆不定的患者家属,有时甚至需要医生代为决策。医学和非医学主体围绕减轻患者痛苦这一共同目标协同合作,从医疗、健康、心理、精神等多层面共同服务于改善患者生命质量,扩容了公共卫生资源,减少了公共卫生资源的无效使用。

[4]David Clark. End-of-life care around the world: Achievements to date and challenges remaining [J]. Journal of Death and Dying,2007 (1).

其二,以实现有尊严的生活为指引推动基本公共卫生服务均等化。缓和医疗始终致力于在减少患者痛苦的同时维护患者的生活品质和生存尊严。在资源总量有限的背景下,公共卫生资源应当为每个人提供公平的健康保障,捍卫每个人的生存尊严。有尊严的生活是一个总括性概念,它至少应当包含“学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居”[10]97几个方面。从需要层次上看,生活尊严看似一种比吃穿住行等基本需要更加高级的需要,实则不然。无论物质生活多么贫瘠,个体都会产生尊严需要,只是在尊严与生存之间抉择时,大部分人往往会为了生存而暂弃尊严(少数人也会为了维护尊严而放弃生命),但这是在别无选择之后的无奈之举。“有时候,人类对尊严的渴望甚至比求生的愿望还要强烈得多。”[11]19在我国,疾病尤其是重疾给患者带来了沉重的经济压力,因病致贫、因病返贫现象层出不穷,严重降低了患者家庭的生活水平;过度治疗显著降低患者生活品质,患者丧失治疗决策权,体面死去成为奢求,尊严再受重创。减少疾病对民众尊严的冲击,关键在于提高民众的身体素质。为此,公共卫生资源应当根据民众需求的广泛性和迫切性进行分层分类,优先保障需求面广、受益明显、效果显著的基本公共卫生服务均等化。基本公共卫生服务是预防和保健作用的公益性干预措施,主要包含12项内容,这些项目由公共财政出资,无差别地向全体社会成员免费提供。基本公共卫生服务均等化的目的在于使民众少生病、迟生病、不生大病,减少疾病带来的负担和痛苦。从经济角度考量,实现基本公共服务均等化比加大治疗领域投入效率更高。更重要的是,尽最大努力保护公众健康是政府的基本职责,也是公众人道生存的基本要求。“人们首先必须吃、喝、住、穿,然后才能从事政治、科学、艺术、宗教等等”[12]601,卫生需求是与吃、喝、住、穿一样重要且基础的需要。推进基本公共卫生服务均等化,普遍增强社会成员的身体素质、激发个体发展潜能,才能减少疾病对生存尊严的冲击,为个人通过全面发展实现有尊严生活创造条件。

其三,以重视患者生命质量为旨归引导医疗资源流向。治病救人是医疗资源的首要价值。临床上,由于对生与死认知和评价上的偏差,医疗资源往往重视疾病救治、生命延长,而忽视了患者生活质量。恢复健康是医疗的潜台词,而当治疗已无助于患者恢复健康,甚至还将增加患者痛苦时,治疗是否有介入需要是一个特别值得讨论的议题。缓和医疗反对无意义的医疗投入,提倡任何治疗都必须以维持患者生活质量为基础,杜绝治疗给患者增加新的痛苦。前已述及,开展缓和医疗并非漠视患者健康权,而是在保障患者生活品质的前提下开展有限度治疗,既不延缓也不加速患者死亡,让患者以最高的生活质量走完人生最后阶段。因此,在公共卫生资源配置中,应当要合理调配卫生机构、卫生床位、卫生人力、卫生设备、卫生经费等外生性卫生资源在同地区、不同医疗机构、同一机构的不同科室间的配置[13]23,将更多资源投入到有助于提高患者生活品质的领域,而不仅仅是一味延长患者寿命。在我国,基层卫生机构数量多、覆盖面广,但在资源配置中所占比重很小,大部分医疗资源集中在城市大医院的重点科室中。基层医疗机构资源尤其是人才资源进一步削弱了基层医疗机构的实力,使乡镇居民无法获得便利的诊治,进一步激化了看病难、看病贵等问题。小病在基层医疗机构诊治是国外医疗分层制的重要经验,也是缓解看病难问题的可行思路。但是,无法提升基层医疗机构实力,患者自然将涌向大城市、大医院。在医疗机构中,资源配置应当往基础医疗和门诊倾斜,通过绩效分配和晋升机制的引导吸引更多优秀医生关注门诊和治未病,提高诊治效率和质量,让病人少住院,避免因门诊诊治效果不佳而延误治疗和加剧病情。只有加强基层医疗机构建设,提高医院普通门诊质量才能保证民众少生病、迟生病,避免把小病延误成大病。当然,这并非否定重症科室、手术等环节的重要性,而是要逐渐改变当前公共卫生资源配置中忽视基层医疗机构、忽视门诊和保健的局面,将病人治愈于轻症阶段,减少病人痛苦,使公共卫生资源在城乡间、医院内部实现公平配置。

其四,以减轻“整体疼痛”为指引差别化分配公共卫生资源。重视减轻“整体疼痛”是缓和医学人文色彩的集中体现。疾病给患者及其家属带来疼痛,同样也刺痛着整个社会。减轻疾病给整个社会带来的“整体疼痛”,就应当保证公共卫生资源的公平配置,确保每个人都能获得人道救治。公共卫生资源公平配置最终落脚于每个个体,但是公平并不意味着平均分配,而必须是差别化地对待。个人虽有自然禀赋和社会禀赋的差异,但是在道德上,每个人都是平等的,都应当获得大致相同的发展前景。差别化对待之所以是正义的,是因为一个公平的分配制度必须将自然禀赋和社会禀赋排除在分配原则之外,保证每个人都能获得实质性的起点公平。这就要求在分配公共卫生资源时向弱势群体倾斜,通过二次分配补足他们因自然禀赋和社会禀赋欠缺而处于的不利地位。一言以蔽之,公共卫生资源分配只有适当地对弱势群体倾斜,才是公平的。公共卫生资源配置中的弱势群体是一个宽泛的概念。宏观上,它泛指所有处于较不利发展起点的群体,如农村人口、残疾人等,在分配公共卫生资源时,应当特殊照顾这些群体;微观上,它指那些非“选择昂贵的社会方式和生活目标而需要更多医疗资源”[14]84-89但却得不到的个体,不包含因不良生活习惯而患病的个体。当然,差别化对待也是有限度的,必须掌握好政策倾斜的幅度,以防止给其他群体造成新的不公平[15]81-84。公共卫生资源差别化分配为弱势群体谋求了大致平等的医疗福利,使全体社会成员具有相对一致的健康起点,最大程度提升了整个社会的健康基础,为每个人的发展提供了相似的身体保障,减少疾病对社会的刺痛。

注释:

①在学界,姑息医学(palliative medicine)、姑息医疗常和缓和医学、缓和医疗交替使用,但是由于在汉语中姑息带有放纵和迁就之意,前者在潜意识中会对患者及其家属心理带来一定的不良刺激,所以我们希望用缓和医疗这一更加正面的定义,倡导一种有目的的、积极的人文治疗。

②显然,这种求死欲望不同于常态下的自杀,它不是患者对生命的践踏,而是在过度治疗带来的难忍痛苦下的一种无奈选择,而一旦终止过度治疗,患者痛苦感减少,他们依然珍惜生命。

在早期临床实践中,缓和医疗主要服务于恶性肿瘤患者,随着其接受度的提高,现今服务对象扩展到几乎所有慢性致命性疾病,介入时机也从最初时疾病终末期介入到如今确诊之时。显然,缓和医疗倡导的有限度治疗将节约公共卫生资源,但倘若它无法获得伦理辩护,就是一种非人道的方案。在公共卫生资源配置中,人是最重要的,对慢性致命性疾病患者的有限度治疗只有对患者有利,缓和医疗才是人道的,才能在公共卫生资源配置中加以借鉴。

参考文献:

当然,这并不是要求所有重症患者中止治疗,我们所要讨论的是即便个人支付了高昂医疗费用,政府和社会给予了大量财政支持,但是患者状况依然不会好转,尤其是在治疗的过程中患者必须经受难忍的痛苦时,这种治疗是否有价值。从经济角度考虑,公共卫生资源使用必须进行“成本—效益”核算。对政府而言,并非对重症患者给予财政支持就该被责难,而是当这种支持非但不会改善患者生存质量,反而将会延长和加剧患者痛苦时期,这种财政支持是否合理;对患者而言,当支付了高昂医药费,得到的只是加剧患者痛苦、无意义地延长生存期时,这种支出是否是必要的。

中药材真伪、质量与患者生命安全直接相关,所以临床上必须做好鉴定工作、提升药材质量。随着近年来科学技术的快速发展,现代化鉴定方法为中药材鉴定提供技术支持,但是,传统中药材鉴定方法依然广泛应用于临床中,并且可以取得较好的鉴定效果,鉴定准确率较高[2、3]。这与本次研究的结果是一致的,本次研究中共计对12种药材进行了鉴定,现代化鉴定法鉴定的对照组其鉴定正确率是83.3%,传统中药材鉴定法鉴定的观察组其鉴定成功率是91.7%,差异有统计学意义(P<0.05)。

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作文教学是语文教学不可分割的一部分,而写日记又是提高学生写作能力的一条很好的途径。如果让学生在日记中根据内容配画出相应的图画,会保持学生写日记的新鲜感,让他们一直有盎然的兴趣写下去。引导学生绘画、写日记,达到以画促写的效果。

[5]王一方.医学是什么[M].北京:北京大学出版社,2010.

其次,缓和医疗关注患者生命质量而不仅仅是延长患者生存期。在中国传统文化的“五福”中,善终与长寿是同样重要的;在生命质量学说中,生得好、活得长、病得晚、死得快是高生命质量的四大指标。无论是善终还是死得快,其实现难度都比长寿更大,它不仅受物质生活水平影响,更受社会文化观念左右,而改变观念是一个漫长过程。据统计,全球每年有1亿多人得不到善终,这些人主要集中在亚洲;关于死亡质量排名,我国在40个受调查的国家中,处于最后十位内[6]48-49,“活得好”的关注度远不如“活得长”。患病将明显降低患者及其家属的生活品质,在患病尤其是患慢性致命性疾病时,如何维持甚至提高患者生命质量是一个长期被忽视的问题。绝大多数慢性致命性疾病都无法治愈,大剂量治疗虽可能延缓疾病发展,但肌体创伤、睡眠质量下滑、食欲下降、易怒焦虑等副作用将使患者生活品质急剧下降。长命百岁理应是长寿且健康,以牺牲生命质量换取生存期延长是否有价值是一个需要考虑患者主观感受的问题。临床上一些患者面对难以忍受的痛苦出现了求死欲望,但是家属出于“不忍”与“孝心”,往往无视患者需求而要求继续治疗,这种违背了患者“意愿”的治疗对患者而言显然是不希望得到的。求生是人的本能,但难忍痛苦往往令患者生无可恋,此时,求死亦是一种本能。相比延长生存期,缓和医疗更加重视患者的生命质量,在正确研判病情之后,根据病情发展不同阶段提供个性化治疗方案。在早期阶段,患者身体素质较好,临床症状较少,缓和医疗将实施常规性的治疗手段,同时重视治疗的副作用和并发症的管控,加强心理疏导、营养饮食建议和术后复健,以维持患者更好的生理机能,延长寿命;在中晚期阶段,随着患者耐受性下降,患者的临床症状和并发症逐渐增多,缓解患者疼痛、厌食、呼吸困难、睡眠障碍、便秘等症状,改善生活质量成为主要目标;在终末期阶段,患者生存期只剩3—6个月,此时避免有创治疗,重视止吐、止痛甚至镇定药物治疗,加强口腔、皮肤护理,对有异味和分泌物的体表创伤进行妥善处理,让患者体面离世[7]79-80。根据患者病情不同阶段实施针对性治疗,放弃盲目抢救和过度治疗,减少患者痛苦,维护患者生与死的尊严,是缓和医疗与常规医疗的显著差异。

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在10 ℃的温度梯度下进行了一系列的测量,以BP光中心频率为参照,记录BS1到BS25的25阶stokes光中心频率的漂移情况,绘制在图8中,图8很好的反映了温度、stokes阶数和stokes光中心频率漂移量之间的关系。

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当然在这两种理论的各自理论话语体系中并没有所谓的内外的说法。这里的内外是为了便于比较而进行的理论总结。为了更容易看清相似点,我们把陆九渊心学当中的心与物的问题转换成内外问题进行表达,我们把增能理论中人与环境的问题也转换成内外问题进行表达。这样我们就可以发现它们的理论创新至少在两个方面具有相似性。

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[12]马克思恩格斯文集:第三卷 [M].北京:人民出版社,2009.

[13]张鹭鹭.卫生资源配置论——基于二类卫生资源配置的实证研究[M].北京:科学出版社,2014.

[14]陈俊.论公共医疗资源的分配正义[J].自然辩证法研究,2013(12).

欢呼声中,刚刚还在欣赏黄花的一名小战士,把连长栽在钢盔里的黄花拿出来,在阵地前挖了一个小坑,把这朵小黄花重新栽了进去。

[15]陈第华.特殊保护弱势群体:公共政策之公平性考量[J].江汉论坛,2014(2).

 
陈第华,黄剑磊
《宁夏社会科学》 2018年第02期
《宁夏社会科学》2018年第02期文献

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