腹壁切口疝是一种特殊的医源性疾病，是腹部手术后常见的并发症之一。特别是腹壁巨大切口疝，仍是目前外科临床所面临的棘手问题，发生率为10%～20%[1]，甚至有不少病例死亡 [2]。由于疝内容物还纳后增加腹内压和限制膈肌运动，如无充分准备，可引起进行性多器官功能不全而致命 [3]。平时多数医师对腹壁巨大切口疝术后引起的心肺功能不全比较重视，因为其对患者术后的康复以及生命的威胁有较直观的表现，而忽略了腹壁巨大切口疝术后对腹腔脏器直接压迫产生的不良后果，尤其对肾功能方面的影响。由于临床上遇到数例因腹壁切口疝术后导致的急性肾功能衰竭而致患者死亡的病例，故该研究旨在观察老年患者腹壁巨大切口疝术后对肾功能的影响。

3.城乡居民养老保险。城乡居民养老保险个人缴费实行银行预存代扣制，参保人、社保机构、商业银行三方共同签订委托银行代扣代缴保费协议，参保人自行选定缴费档次，并在银行存折(卡)存足金额，由商业银行按“三方协议”在规定时间足额划缴入专户。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年3月—2015年11月在复旦大学附属华东医院疝外科接受巨大腹壁切口疝修补术后转入ICU的患者71例，男19例，女52例，年龄65～94岁，平均（78.8±6.4）岁。71例患者基础情况如下：既往患者心血管疾病者42例（其中高血压39例，冠心病2例，心律失常1例，其他心脏病5例）；既往糖尿病者17例；既往慢性阻塞性肺疾病者1例；既往甲亢、痛风、颈椎病者各1例；既往脑梗者4例。71例患者术前心电图正常者66例，5例为快房颤。术前心肌酶均正常（心肌酶为肌酸激酶同工酶CKMB和肌钙蛋白TnT）。按照中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组/中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会制定的腹壁切口疝诊疗指南 (2014年版)[4]，71例患者均符合巨大切口疝的诊断，疝环最大距离>12 cm，均施行无张力修补术。

1.2 术前准备 手术前按照华东医院疝外科常规要求，行B超、CT等检查；测定肺功能和动脉血气；患者术前每天做胸廓锻炼和膈肌锻炼以增加肺活量；吸烟的患者术前2周戒烟；对有慢性呼吸道炎症患者术前予抗生素治疗，同时雾化吸入祛痰药物稀释痰液，便于咳出；对有冠心病和心肌缺血的患者适当采用扩血管药物治疗以改善心肌缺血；术前应适当进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练，应在术前2～3周始将疝内容物还纳腹腔，用腹带束扎腹部，并密切观察呼吸功能，防止突然发生呼吸功能衰竭 [5]。

1.3 手术操作 按照切口疝的手术原则切除疝环周围所有瘢痕组织、充分游离两侧腹壁组织以及按正常解剖层次进行缝合。应用补片修补巨大切口疝符合无张力修补疝原则，为目前治疗缺损>12cm的巨大切口疝所必须采用的修补方法。

患者围术期各临床指标的变化见表1。其中患者术后第1、2天的血肌酐（Scr）较术前升高，差异有统计学意义 (P<0.05)，见图1；术后第2～4天血尿素氮（BUN）较术前升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见图2；术后第1～5天血利尿钠肽（BNP）较术前均升高，差异有统计学意义 (P<0.05)，见图3。但肾功能的损伤与 BNP的升高无相关性。死亡患者共计7例，其中3例因为并发急性肾功能衰竭而死亡，3例因为并发感染性休克死亡，1例并发急性心功能衰竭而死亡。71例患者中既往心血管疾病者39例，经分析，有心血管疾病与无心血管疾病患者之间术前术后Scr、BUN、BNP3者均无统计学意义。年龄经分层分析也未发现有统计学差异。性别及其他基础疾病情况因比例相差较大，缺乏统计意义，故未作差异统计。

目前有研究发现当腹腔压力升高，肾静脉压力升高可引起少尿，同时腹腔压力增高时抗利尿激素及肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌增加也是导致少尿的重要原因[10]。但切口疝术后是否会产生这些结果目前并无很多的研究。而且目前有研究发现心脏手术后随心功能不全的出现,BUN、Scr水平也增高 [11]，而切口疝会导致心功能的改变，那么是否会继发的导致肾功能的变化？也有研究认为腹部手术后导致腹腔高压，而腹腔压力与近端肾小管压力近似，而肾功能是否受损则与肾脏内的循环压降有关，也就是与患者的肾小球滤过压和近端肾小管压力相关，所以任何引起这两者变化的因素可能导致肾功能的变化，且这一研究认为正是因为腹部手术后患者出现腹腔高压，导致患者近端肾小管压力明显上升，相较于肾小球滤过压的影响更为明显，因此才导致肾功能的受损[12]。

分别取0.5%、1.0%和1.5%的β-环糊精添加至玫瑰茄花色苷溶液并分别放置在80 ℃、90 ℃恒温水浴锅和100 ℃的恒温油浴锅中，避光加热150 min，每隔30 min测定花色苷含量的变化。

2 结果

1.4 术后监护治疗 24 h连续监护各项生命体征；观察各引流管引流液的色、质、量的变化；监测血糖，血糖水平控制在l0 mmol/L以下；定时监测患者肾功能及 BNP的变化，监测血电解质和动脉血气，以维持水电解质平衡；严格根据限制性液体控制的策略下进行肠外营养支持治疗，术后3～5 d肠功能恢复后开始逐步恢复经口进食；预防性应用三代头孢菌素，患者如有肺部感染或者腹腔感染发生，则应及时调整抗感染方案。

 

表1 围术期不同时期患者临床指标比较

  

天数Scr（mol/L）BUN（mmol/L）BNP（pg/mL）术前D0 D1 D2 D3 D4 D5 72.7±3.4 81.3±7.8 88.3±6.9 102.2±16.9 83.2±9.5 86.8±12.3 75.1±9.1 6.6±0.4 6.5±0.7 6.7±0.5 10.1±1.0 9.4±0.8 9.3±1.0 7.2±0.8 109.0±20.0 117.0±33.7 283.0±62.0 1649.0±686.0 815.0±302.0 681.0±230.0 767.0±252.0

  

图1 血肌酐在围术期的变化

 

注：与术前比较,*P<0.05；pre-op：术前；D0～D5：术后0～5 d

  

图2 血尿素氮在围术期的变化

 

注：与术前比较,*P<0.05；pre-op：术前；D0～D5：术后0～5 d

  

图3 血利尿钠肽在围术期的变化

 

注：与术前比较，*P<0.05；pre-op：术前；D0～D5：术后0～5 d

3 讨论

切口疝是腹内脏器经手术切口所致缺损而突出于体表所形成的疝。欧洲疝学会将其定义为：在临床体检影像学检查中可看到或触及的原切口下的腹壁缺损,可伴或不伴腹壁包块 [6]。巨大切口疝手术后，由于腹腔的内容物突入疝囊内，常造成腹腔容量明显降低。当疝内容物还纳腹腔后，腹腔内压力升高，甚至可引起腹腔间室综合征 (abdominalcompartmentsyndrome,ACS)，发生呼吸困难 [7]。大多数学者都认同切口疝术后需要加强呼吸功能检测和准备 [8]，尤其是巨大切口疝手术后处理需要从多脏器功能维护的高度来认真对待，需严密监护，根据心律、血压、中心静脉压、尿量、尿比重等指标来评估循环负荷状况。同时腹壁巨大切口疝手术后心律失常及急性心功能不全也是比较常见的并发症。一般出现在手术后的48～96h。ACS是由于腹腔内高压（intraabdominalhypertension，IAH）引起的心血管系统、肺、肾等多器官功能紊乱的I期临床综合征 [9]。

1.5 统计学分析 数据采用SPSS17.0软件进行统计分析，以均数±标准差（±s）表示。两样本均数比较采用非成组t检验或近似t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

目前对于老年患者腹壁巨大切口疝术后患者肾功能方面的研究相对较少，本研究也仅是对患者术后肾功能的变化进行初步的观察研究。本研究发现患者BNP及肾功能在术后均有所上升。BNP于术后第1～5天较术前升高差异均有统计学意义，说明患者切口疝术后对心功能的影响极大，IAP增高可明显减少心排出量，低至10～15 mm Hg的压力就可以产生此不良反应，目前主要认为是由于周围血管阻力增高、静脉回流减少和胸腔内压力升高所致。本实验发现肾功能方面，BUN与Scr也均升高，但Scr于术后第1、第2天升高明显，与术前比较差异有统计学意义，BUN则于术后第2、第3、第4天升高明显，与术前比较差异有统计学意义。BUN的数值容易受许多其它因素的影响,所以无法单纯反应肾脏的功能；Scr的数值在没有肌肉疾病时,则比较单纯,Scr增高，主要见于肾功能受损，可与肾脏功能同步升降。所以当肾脏本身有病变时，BUN、Scr同步上升，假如是肾前性的因素，常常BUN会上升的较多,本研究中BUN和Scr变化不同步，表明既存在肾前性因素，也存在肾性因素。此外本研究发现患者的肾功能受损与 BNP的相关性不高，但是否与腹腔压力升高相关还有待进一步研究。本实验中共有7例患者死亡，其中3例因为急性肾衰而导致Scr急剧上升至患者无尿，最终均未抢救成功而死亡，提示巨大切口疝术后对肾功能的影响也许并不是线性关系，或者可以认为在肾功能尚能代偿的范围内，并不会对患者产生严重的后果，只要患者能在短期内肾血流有所改善，则患者的肾功能就能恢复。而一旦患者出现肾功能衰竭，则相较因为心肺功能不全而致的死亡率则更高。因本研究早期的很多病例缺乏腹腔压力的测量数据，所以整个实验无法明确讨论研究腹腔压力的改变对各个器官功能的影响。所以目前临床上正在进行切口疝及腹部外科手术后腹腔压力的检测，下一步预计分析压力与肾功能变化关系；以及术后患者有无感染、血流动力学紊乱等问题，并分析肾功能异常与以上情况有无相关性。

医院重视把思想政治工作与“以人为本”的医院文化建设紧密结合，做到尊重人、关心人、激励人、教育人;通过开展文化建设系列活动，积极改进和创新思想政治工作，广大医务人员的凝聚力和核心竞争力得到提升，使得医院职工在工作的过程中将医院的服务宗旨以及医院的发展目标作为自己行为规范准则，自觉的遵守相关的价值准则和信条，让职工长时间处于一个自强不息的精神状态之上。[4]

总之，腹壁巨大切口疝术后患者可能出现各种并发症，可能导致心肺功能不全，导致腹部各脏器功能受损，但目前由于大多数眼光都集中于心肺功能方面的影响，而对其他重视不够，尤其对肾功能方面的影响，因其导致的死亡可能更难以挽回，因此提醒大家可能对于切口疝术后的各并发症，尤其是肾功能的变化，应该逐步引起更多的重视，对其机理也应该进行更深一步的研究，也许对切口疝术后急性肾衰的发生可以有更多的办法去避免及保护。

参考文献

[1]Venclauskas L,Maleckas A,Kiudelis M.One-year follow-up afterincisional herniatreatment:resultsofaprospectiverandomized study[J].Hernia,2010,14(6):575-582.

[2]Vidal MG,Ruiz Weisser J,Gonzalez F,et al.Incidence and clinicaleffectsof intra-abdominal hypertensionincriticallyill patients[J].Crit Care Med,2008,36(6):1823-1831.

[3]MalbrainML,DeLaet I,DeWaeleJJ,etal.Theroleofabdominal compliance,the neglected parameter in critically ill patients-a consensus review of 16.Part 2:measurement techniques and managementrecommendations[J].Anaesthesiol IntensiveTher,2014,46(5):406-432.

[4]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.腹壁切口疝诊疗指南(2014 年版)[J].全科医学临床与教育，2014，34（4）：364-366.

[5]宋晓华.巨大腹壁切口疝围手术期处理 [J].中国实用外科杂志，2008，28（12）：1020-1022.

[6]Korenkov M,Paul A,Sauerland S,et al.Classification and surgical treatment of incisional hernia[J].Langenbecks Arch Surg,2001,386(1):65-73.

[7]KirkpatrickAW,RobertsDJ,DeWaeleJ,et al.Intra-abdominal hypertensionandtheabdominal compartment syndrome:updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the WorldSocietyof theAbdominal CompartmentSyndrome[J].Intensive Care Med,2013,39(7):1190-1206.

[8]KirkpatrickAW,NickersonD,RobertsDJ,et al.Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome after abdominalwall reconstruction:quaternarysyndromes?[J].Scand J Surg,2017,106(2):97-106.

[9]Patel DM,Connor MJ Jr.Intra-Abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome:an underappreciated cause of acute kidney injury[J].Adv Chronic Kidney Dis,2016,23(3):160-166.

[10]宋晓华.腹壁切口疝术后腹腔高压的预警及处理策略 [J].外科理论与实践，2010，15（6）：593-596.

[11]MazzeffiMA,StaffordP,WallaceK,etal.Intra-abdominal hypertension and postoperative kidney dysfunction in cardiac surgery patients[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2016,30(6):1571-1577.

[12]DemarchiAC,deAlmeida CT,PonceD,etal.Intra-abdominal pressure as a predictor of acute kidney injury in postoperative abdominal surgery[J].Ren Fail,2014,36(4):557-561.