室间隔完整的肺动脉闭锁(pulmonary atresia with intact ventricular septum, PA/IVS)是紫绀型先天性心脏病的一种, 指主肺动脉、 肺动脉瓣及肺动脉左右分叉部这三者中的一处或几处发生闭锁, 常伴有不同程度的右心室、 三尖瓣发育不良, 但室间隔完整、 大动脉关系正常。PA/IVS发病率低, 占先天性心脏病发病的0.7%～3.1%, 但围生期及围术期死亡率极高[1-2]。PA/IVS的手术治疗常分期进行, 患儿心脏畸形严重程度越复杂及术前全身情况越差, 围术期麻醉风险越高。合并低体重(low birth weight infant, LBW)的PA/IVS患儿, 围术期麻醉管理和脏器保护则更困难[3]。

1　患儿资料

患儿, 女, 因“母亲双胎妊娠35周、 疤痕子宫、 重度子痫前期”行剖宫产娩出后, 转入新生儿科。娩出时羊水清, 患儿1、 5、 10 min的Apgar评分均10分, 出生体质量为1870 g。新生儿科查体: 四肢脉搏血氧饱和度(SpO2)偏低(≤90%), 心前区可闻及心脏杂音, 床旁心脏超声示PA/IVS, 动脉导管未闭(6 mm), 房间隔缺损(5 mm, 右向左分流), 卵圆孔未闭(6.4 mm, 右向左分流), 右心室发育不良, 重度三尖瓣反流, 估测右心室收缩压约103 mmHg。静脉持续泵注前列地尔5 ng/(kg·min), 心脏外科医生会诊, 确认有手术指征拟择期手术。患儿家族史无异常, 母亲孕期无特殊。

患儿每日予配方奶粉3 mL/q2h喂养, 体质量、 头围和身长均有增长。出生后第9天出现气促、 呼吸困难、 腹胀、 肠型、 全身花斑等症状。查动脉血气示PH 7.20、 动脉血二氧化碳分压(PaCO2)76 mmHg、 乳酸>15 mmol/L,予气管插管机械辅助通气、 静脉补充碳酸氢钠处理; 怀疑患儿新生儿肺炎和坏死性小肠结肠炎, 予禁食禁饮、 胃肠减压、 急诊查血常规和胸腹部床旁X光片处理。血常规示Hb 78 g/L, 输入同种异体红细胞悬液35 mL; 胸部X光片示心影增大, 肺纹理增粗, 双肺片状影; 腹部X光片示肠腔积气, 未见膈下游离气体, 左下腹部密度增高, 不排除腹腔积液可能。静脉给予抗生素抗感染治疗。出生后第10天, 患儿排少量果酱样大便。查大便隐血试验阳性, 继续禁食、 禁饮、 抗感染及静脉营养治疗。出生后第13天患儿病情稍稳定, 拟全麻非体外循环下行肺动脉瓣闭锁球囊扩张术、 动脉导管结扎术和改良B-T分流术。

研究组41例中，优20例，良19例，可1例，差1例，优良率为95.12%；对照组41例中，优16例，良17例，可6例，差2例，优良率为80.49%，研究组明显优于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

术前查体: 体温(T)37.2 ℃,心率(HR)150次/min。气管插管机械辅助通气: 吸气压力18 cmH2O,呼吸频率(RR)34次/min。四肢血压(BP)和经皮SpO2分别为: 左上肢58/33 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、 89%; 右上肢59/30 mmHg、 88%; 左下肢63/34 mmHg、 90%; 右下肢69/32 mmHg、 90%。体质量增至1880 g。双侧瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏, Babinski征阳性。心律齐, 心前区可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期吹风样杂音。

身高与体重之间是一种什么关系？教材没有将本质问题揭示出来，却抛出了一个讳莫如深的问题，此后再也没回头关心过这个问题，甚至连简单的说明都没有，紧接着转向了另一个问题．

辅助检查: 血红蛋白(Hb)124 g/L, 血小板(Plt)18.49×109/L, 白细胞(WBC)14.25×109/L; 凝血功能： 活化部分凝血活酶时间59.5 s, 凝血酶原时间26.2 s; 谷丙转氨酶88.3 U/L, 谷草转氨酶300.4 U/L, 乳酸脱氢酶1131 U/L, 总胆红素150.2 mmol/L, 结合胆红素12.56 mmol/L, 肌酐113.9 mmol/L; 心脏彩超检查、 胸腹部X光片结果同上所述; 心脏CT示房间隔缺损约5 mm, 动脉导管未闭约5 mm, 右室发育不良, 肺动脉瓣狭窄, 最窄处约3 mm, 其余心脏结构未见明显异常; 双下肺少许炎症。

术前诊断: 先天性心脏病, 肺动脉闭锁/室间隔完整、 房间隔缺损、 动脉导管未闭, 心功能Ⅲ～Ⅳ级; LBW, 早产儿; 新生儿坏死性小肠结肠炎; 新生儿肺炎; 代谢性酸中毒; 电解质紊乱; 新生儿贫血。

术前评估: 该患儿为LBW的早产儿(出生体质量1870 g), 合并严重的先天性心脏病(肺动脉闭锁并室间隔完整、 动脉导管未闭、 房间隔缺损、 卵圆孔未闭、 右心室发育不良、 重度三尖瓣返流, 心超估测右心室收缩压约103 mmHg), 心功能Ⅲ～Ⅳ级。患儿术前合并新生儿肺炎、 坏死性小肠结肠炎及内环境紊乱等病症, 术前机械通气4 d, 病情控制相对稳定, 但麻醉诱导时心率减慢、 血流动力学不稳定及心搏骤停风险高, 术中低体温、 低血糖、 大出血风险高, 心脏术后低心排综合征发生率高, 术后循环呼吸衰竭及拔管困难发生率高; ASA评分Ⅳ级。患儿目前病情平稳, 但循环功能已经不能支持生长发育需求, 经多学科会诊后, 建议尽快手术治疗。 术前积极纠正心衰, 控制内环境稳定, 持续泵注前列地尔5 ng/(kg·min)维持动脉导管开放, 密切观察患儿心率、 血压变化。

术前准备: 患儿术前已行机械通气, 禁食、 禁饮及肠外营养4 d。 因LBW动静脉血管较细且血管壁薄, 穿刺置管困难, 术前1 d在新生儿科保暖箱内已完成动、 静脉穿刺置管。患儿术前已气管插管4 d, 体质量未增加, 机械通气未见明显漏气, 沿用此气管导管。患儿入室前准备好呼吸机(氧气及空气)、 监护仪、 有创压力监测传感器两套、 监测动脉血压(ABP)和中心静脉压(CVP); 手术室和水毯温度升至25 ℃和37 ℃; 准备好保温毯、 暖风机和输血输液加温装置; 准备好血管活性药物(去氧肾上腺素5 μg/mL、 多巴胺1 mg/mL、 肾上腺素0.01 mg/mL、 阿托品0.05 mg/mL); 麻醉药稀释使用(如丙泊酚5 mg/mL、 芬太尼5 μg/mL、 顺式阿曲库铵0.5 mg/mL); 准备好新生儿经食道超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)探头(飞利浦S8-3t)和超声仪。麻醉诱导前复查血气: PH 7.39、 动脉血氧分压(PaO2)89 mmHg、 二氧化碳分压(PCO2)43 mmHg、 红细胞压积(Hct)31%、 Glu 4.8、 Ca2+1.89、 Na+141、 K+5.1、 AB 24 mmol/L。

术中经过: 患儿经鼻留置2.5号气管导管、 深度11 cm, 于保温箱中并辅以连接氧气瓶的简易呼吸器辅助呼吸入室, 接Drager呼吸机(PVC模式, 压力18 mmHg、 RR 30 bpm、 吸入氧浓度60%、 呼吸比1∶1.5、 新鲜气流量2 L/min), 吸气压力18 cmH2O、 气道压16 cmH2O、 呼气末二氧化碳分压(PETCO2)33 mmHg, 术中根据PETCO2、 动脉血气结果调整呼吸参数, 维持PETCO2在32～36 mmHg之间。 SpO2、 5导联心电图、 有创动、 静脉血压监测建立良好后, 测得: 窦性心律172 bpm、 SpO2 95%、 右上肢有创IBP 62/31 mmHg、 CVP 3 mmHg。将静脉泵注的营养液由13 mL/(kg·h)加到20 mL/(kg·h)后开始诱导, 丙泊酚3 mg/kg、 长托宁0.01 mg/kg, 芬太尼5 μg/kg、 顺式阿曲库铵 0.15 mg/kg, 麻醉维持: 七氟醚2%+顺式阿曲库铵3 μg/(kg·min), 切皮前3 min及切皮后每间隔30 min 静脉推注5 μg芬太尼。

《通知》强调，乡村就业创业促进行动要坚持自主就业创业，坚持人才优先培养，坚持特色产业带动，坚持产业融合发展。一是培育主体促进就业创业，二是打造园区促进就业创业，三是发展特色产业促进就业创业，四是推动产业融合促进就业创业。

“我是不放心你。”思蓉说，“从小就小心眼，有什么事又都在心里憋着，从不肯告诉我和妈。楚墨真要出什么事的话，还不把你气炸了？”

患儿摆完手术体位后经口置入Philips S8-3t食道探头, 行术前TEE检查示肺动脉瓣膜性闭锁, 室间隔完整, 房间隔缺损(右向左分流), 右心室肥厚, 重度三尖瓣返流, 根据三尖瓣返流估测跨三尖瓣的压力阶差为93 mmHg(图1)。

术后14 d内进行标本采集，闭合性脓肿用无菌注射器抽吸脓液进行培养，表浅或创面较大的伤口经局部消毒后用肉汤拭子采集脓性分泌物。病原学分析按《全国临床检验操作规程》进行，使用DADE BEHRING专用细菌鉴定药敏复合板。

  

图1　术前TEE, 测得四腔心切面跨三尖瓣压力阶差为93 mmHg

正中切皮时SpO2 97%、 BP 69/38 mmHg、 CVP 3 mmHg、 HR 148 bpm。锯开胸骨时SpO2 97%、 BP 65/40 mmHg、 CVP 3 mmHg、 HR 156 bpm。麻醉后第1次(开胸后10 min)血气分析显示血糖2.3 mmol/L, 经中心静脉缓慢推注12.5%的高糖2 mL。切开心包后显露心脏, 经中心静脉予肝素150 IU/kg, 并缓慢滴注加温后的同种红细胞。以0.05～0.1 μg/(kg·min)泵注异丙肾上腺素维持有效HR在150 bpm以上后, 外科医生在右心室流出道距肺动脉瓣口1～1.5 cm处荷包缝线, 用16号静脉穿刺针在右室流出道长轴切面下穿刺进入右室腔并穿透闭锁的肺动脉瓣膜样结构, 当穿刺针引导的钢丝进入主肺动脉后置入球囊, TEE确定球囊在肺动脉瓣处后, 反复扩张数次, 直至TEE提示建立右心室至肺动脉前向血流成功后退出球囊, 并于流出道穿刺处打结止血。期间生命体征波动: SpO2 89%～96%、 BP 55/32～62/38 mmHg、 CVP 4 mmHg、 HR 148～170 bpm。退出球囊时的血气分析: PH 7.30、 PaO2 99 mmHg、 PaCO2 30 mmHg、 Hct 31%、 Glu 5.8、 Ca2+1.02、 Na+140、 K+ 4.9、 AB 21 mmol/L。 予2.5%氯化钙2 mL 及5%NaHCO2溶液6 mL推注, 静脉泵注2.5%的葡萄糖溶液10 mL/(kg·h)。

随后充分游离暴露右锁骨下动脉及右肺动脉, 行右锁骨下动脉—右肺动脉分流术(B-T分流, 分流管道为3.5 mm Gortex人造血管)。分流完成后经食道上段升主动脉短轴切面检测B-T分流管道, 管道血流信号及血流动力学平稳后结扎PDA。期间生命体征波动: SpO2 78%～95%、 BP 45/30～67/37 mmHg、 CVP 4 mmHg,、 HR 155～177 bpm。分离右锁骨下动脉时挤压右肺, SpO2下降至78%, 持续约2 min, 手控呼吸可恢复至95%。术毕TEE提示: 右心室到肺动脉前向血流通畅, 压差<10 mmHg, B-T分流管道血流通畅, 四腔心切面跨三尖瓣压力阶差40 mmHg(图2)。血气分析: PH 7.40、 PaO2 89 mmHg、 PaCO230 mmHg、 Hct 30%、 Glu 6.4、 Ca2+1.82、 Na+139、 K+ 4.7、 AB 25 mmol/L。

合并PA/IVS的LBW, 娩出后一经确诊应尽快手术治疗, 不应以增加患儿体质量而延迟手术时机。但患儿术前常合并其他心脏及心外畸形情况, 畸形严重程度及术前合并症发生情况的不同, 麻醉管理的挑战难度也不一样。非急诊抢救手术, 应待LBW全身情况调整相对稳定后再手术治疗。在精准医疗及快速康复医疗的倡导下, 合并PA/IVS的LBW围术期麻醉管理, 旨在减少患儿脏器损伤及围术期死亡率, 促进患儿康复, 最大程度减少对患儿术后发育的影响, 为再次手术治疗提供良好的条件。

  

图2　术后TEE, 测得四腔心切面跨三尖瓣压力阶差为40 mmHg

术闭留置纵隔及心包引流管, 延迟关胸。包扎伤口, 接水封瓶闭式引流, 送患儿入SICU。术程5 h, 总共输入液体130 mL, 同种红细胞50 mL。出血约50 mL, 尿量约60 mL, 术中鼻温维持在34.8～36.2 ℃, 肛温为35.1～36.9 ℃。术后SICU监测: SpO2 75%～90%, HR 140～160 bpm, 窦性心律, BP 55～80/45～60 mmHg, 术后脉搏血氧变化与血压波动呈正相关性, 故以多巴胺6 μg/(kg·min)维持。患儿因术前已存在感染, 继续抗感染治疗。患儿术后3 d关胸, 8 d拔除气管导管及有创动脉, 13 d开始喂奶, 14 d后拔出深静脉导管, 35 d后出院。

2　讨论

2.1　PA/IVS患儿早期治疗和手术方式选择

PA/IVS患儿一经确诊应立即开始积极治疗, 包括建立静脉通路, 持续泵注前列地尔来维持动脉导管开放; 使用正性肌力药物维持心率和血压平稳; 及时纠正代谢性酸中毒; 严重的患儿应行气管插管机械辅助通气。手术治疗则需进一步检查, 确定心脏结构异常的类型及畸形严重程度, 明确手术方式后再施行。PA/IVS早期手术治疗方式包括以下几种: (1)右室流出道补片扩大; (2)右室流出道补片扩大+体-肺分流术; (3)肺动脉瓣切开+体肺分流术。这几种手术方式的选择主要取决于: (1)PA/IVS患儿右心室、 三尖瓣的发育情况; (2)是否存在右室依赖的冠状动脉循环(即右室窦状隙开放); (3)三尖瓣返流程度。早期手术治疗的目的: (1)降低死亡率; (2)促进右室发育, 为后期行双心室矫治做准备。

(3)通过本馆集成管理系统用户数据进行认证，有部分图书馆用户数据中默认用户名与密码相同，安全性差，新用户数据的更新不及时。

该患儿心脏彩超提示其右心室发育不良, 三尖瓣重度返流, 右心室收缩压过高, 未见右心室窦状隙开放。遂行肺动脉瓣膜样闭锁球囊扩张术+动脉导管结扎术和改良B-T分流术。目的是保证全身氧合的前提下, 建立右心室前向血流, 降低右心室压力, 促进右心室发育。

2.2　LBW合并PA/IVS的病理生理特点与麻醉相关的风险评估

2.2.1　呼吸系统　LBW肺泡小、 数量少, 肺顺应性低, 肋软骨成分多、 胸壁顺应性高, 吸气时胸壁塌陷程度大, 呼气时的肺残气量降低明显, 氧储备差。呼吸暂停阶段(如插管时)易发生低氧血症和肺不张。LBW患儿头部和舌体较大、 颈短、 鼻腔狭窄、 喉部偏向头侧和前侧、 会厌长, 声门暴露困难气道最狭窄处位于环状软骨水平, 组织疏松, 暴力插管易引起水肿插管困难及诱发的低氧血症发生率高。 LBW患儿对氧浓度十分敏感, 高浓度长时间吸氧可加重视网膜病变的风险。对于机械通气的患儿, 尽量避免纯氧高流量吸入。

合并PA/IVS的LBW患儿, 右心室发育不良概率高, 泵入肺动脉进入肺循环的静脉血流量受限, 导致肺部发育受限, 肺不张等并发症发生率高发。肺循环缺血导致肺部氧合功能不全, 患儿长期处于缺氧应激的状态, 限制对需氧敏感的器官(如脑、 心、 肝等)的生长发育[4]。

2.2.2　循环系统　稳定的循环血容量及心率是维持LBW患儿血压平稳的基础。合并PA/IVS的LBW患儿除右心系统结构和功能异常外, 常伴左心室发育不成熟和顺应性差。 由于每搏量相对固定, 心输出量则主要取决于心率。 而不成熟的心肌对挥发性麻醉药和阿片类药物敏感, 易发生心动过缓; 但不能单纯以提高心率来缓解血管内容量不足所致的低血压。

LBW患儿的肺动脉狭窄若不及时纠正, 左心系统则持续处于高容量、 高压状态。左室功能失代偿时导致肺淤血、 肺高压后再手术治疗, 手术及麻醉风险更高、 术后心脏及肺部恢复更差, 围术期死亡风险更高。

2.2.3　新陈代谢和体温调节　LBW体表面积大, 新陈代谢快、 氧耗大; LBW皮肤薄、 脂肪储备低、 单位体质量的体表面积大、 温度丧失快; 体温调节中枢易受低温及麻醉药物的抑制; 导致低体温发生率大、 死亡率及不良预后发生率高。应避免LBW长期暴露于低温环境可能(如运输、 麻醉动静脉穿刺等情况)及做好术中保温(备好水毯、 保温毯等)及温度监测。

2.4.4　麻醉药物的管理　LBW麻醉药物的选择目前尚存在争议, 且麻醉药物的小儿神经毒性一直是麻醉领域研究解决的热点[11]。有研究表明某些麻醉药物如七氟醚在心脏手术中具有心、 肾等脏器保护作用, 脑保护作用在动物实验中已经得到证实, 但人体脑保护作用仍需进一步研究[12-13]。

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2.2.4　肾脏、 胃肠功能及糖代谢　LBW肾脏滤过及重吸收功能未发育成熟, 液体管理要精细, 防止补液过多加重心衰或者补液不足导致的循环功能不稳定。LBW胃食道返流发生率较高, 在术前严格禁食、 禁饮同时静脉输注足够的液体生理需要量, 麻醉诱导谨防返流误吸。LBW糖原和脂肪储备不足, 而基础代谢的糖消耗高, 是成人的2～3倍。外源性葡萄糖补充不及时则易发生低血糖。禁食、 禁饮的LBW更应密切注意监测血糖波动和及时补给。

2.3　术前准备

术前按照指南严格执行禁食、 禁饮(表1)及静脉补充含糖液体(表2)。LBW低血糖、 低钙血症、 低血容量等发生率高, 麻醉诱导前应该复查血气及血糖、 血钙情况, 最好将血糖、 血钙及酸碱平衡调整至接近正常, HCT≥35%后再行麻醉诱导。LBW动静脉较细、 血管壁薄, 穿刺置管困难, 动静脉穿刺置管最好在手术前1 d在新生儿科保暖箱内完成, 降低在手术室因穿刺长时间暴露导致低体温的风险, 也能在术前及时纠正因穿刺导致的医源性贫血, 降低麻醉及手术风险。LBW气管插管困难发生率大, 应做好困难插管的准备。合并PA/IVS的LBW, 术前常合并其他疾患。非急诊手术, 应将病情控制相对稳定, 内环境调整平稳后再行手术。麻醉前应复测一次血气, 各项指标调整接近正常后再诱导。

表1　术前禁食、 禁饮时间

  

摄入种类禁食禁饮时间/h清饮料2母乳4牛奶和配方奶粉6固体食物8

表2　LBW术中静脉补液

  

补液种类补液速度/[mL/(kg·h)]1%～2．5%葡萄糖10～20平衡液/林格氏液/生理盐水10～20

2.4　术中管理

2.4.1　循环系统管理　循环系统的平稳是合并PA/IVS的LBW麻醉管理的核心及器官保护的基础。 而术中血压、 心率平稳以外科操作的影响最大。PA/IVS患儿行肺动脉瓣扩张+B-T分流术的主要目的是建立右心室肺动脉前向血流, 减轻右心室压力, 使右心系统能够承受一定的容量负荷, 促进右心发育, 为二期手术创造双心室矫治的机会。但同期结扎粗大的动脉导管, 建立B-T分流管道会明显影响肺血流, 导致术后SpO2下降; B-T分流产生的体肺循环分流也会导致血流动力学的改变, 需要使用恰当的血管活性药物来调整。LBW交感兴奋性高、 心肌未成熟、 心排量主要依赖于心率, 围术期的血管活性药主要选择儿茶酚胺类或米力农, 将心率控制在160～180次/min为宜。此外, 术中应注重患儿出入量平衡, 足够的容量负荷才能避免血流动力学的剧烈波动, 保证稳定的肺血流量及术后良好的氧合状态。合并PA/IVS的LBW氧合血红蛋白不足、 低血糖及生理性贫血发生率高, 术中补液应主要以糖盐、 输血为主; 根据有创血压、 CVP及血气结果等多因素综合分析, 及时调节补液种类及补液量。

LBW行PA/IVS矫治术后转SICU, 持续的镇静、 镇痛对患儿的转归十分重要。外科手术的创伤, 气管导管的刺激, 环境的改变都是强大的应激原, 良好的镇静、 镇痛一定程度可抑制应激反应, 减少应激因子对脏器的损伤, 尤其是呼吸循环系统。术后血压、 心率、 血氧及电解质的稳态对患儿预后也十分重要, 合并PA/IVS的LBW术后循环的稳定主要靠心率维持, 应将HR控制在150～180次/min。肺动脉瓣扩张及B-T分流后患儿SpO2一般有所改善。但因分流存在, SpO2基本达不到100%, 但应尽量维持SpO2≥75%以满足LBW生长发育需求。此外, 还应实时监测心肌酶、 肌钙蛋白及肝肾功能, 根据结果积极处理。

2.4.2　呼吸系统管理　LBW对缺氧和高浓度氧疗均十分敏感。合并PA/IVS的LBW, 心脏结构畸形越严重, 肺血流分流越少, 肺氧合功能越差, 满足生长发育的氧合血红蛋白则严重不足, SpO2更低; 术前肺部感染、 呼吸衰竭及坏死性小肠结肠炎等并发症发生率更高, 麻醉和手术风险更大。此类LBW术前良好的机械通气可改善严重缺氧情况、 调节内环境的稳态, 降低手术及麻醉风险, 提高术后生存及发育情况[7]。但长期高浓度氧疗, 将导致LBW视网膜病变高发。在保证SpO2>75%的情况下, 氧浓度应尽量接近空气比值。术中应根据SpO2、 PETCO2、 气道压力及血气结果, 及时调节呼吸机参数, 避免二氧化碳潴留引发的肺循环阻力增高, 防止肺血流降低诱发的严重低氧血症。

2.4.3体温监测与管理　体温是新生儿围生期死亡的独立因素[8], 在心脏手术中应连续监测鼻咽温、 肛温。LBW娩出后生理发育机能不完善, 对宫外室温环境适应能力更差, 保暖要求更苛刻。温度过高则导致高代谢、 耗氧增加和热量、 水分散失快, 加重PA/IVS患儿缺氧情况; 温度过低则易诱发LBW硬肿症、 机体代谢瘫痪, 增加LBW死亡率[9]。有研究显示LBW最适温度应该控制在36.5～37.5 ℃, 最低温度不应低于35 ℃[10]。

绿色GDP的理论和技术是实施绿色GDP的重要条件，因此，必须要不断加强绿色GDP的理论和技术研究，保证绿色GDP的实施。

洪口型为[n、ŋ]尾二分型，根据初步调查，洪口方言中中古咸、深、山、臻摄读作[n]尾，宕、江、曾、梗、通摄读作[ŋ]尾。 例如：

参考文献:

[3] ADES A M, DOMINGUEZ T E, NICOLSON S C, et al. Morbidity and mortality after surgery for congenital cardiac disease in the infant born with low weight[J]. Cardiol Young, 2010, 20(1): 8-17.DOI: 10.1017/S1047951109991909.

2.5　术后管理

LBW在行PA/IVS矫治术过程中使用TEE, 术前核查心脏畸形情况; 术中指导肺动脉穿刺等有创操作, 通过血流色彩、 流速及管道大小评估肺动脉瓣扩张及B-T分流效果, 指导外科操作进程; 通过观察心脏收缩状态及心腔血流量, 指导麻醉是否需要加快补液和使用血管活性药物。但新生儿TEE的探头直径大小固定, 是否适合LBW患儿及使用TEE后食管并发症的发生情况仍需大样本研究; 且新生儿TEE的微型探头缺乏三维重建、 图像质量较低、 探头活动受限等均有待完善[5-6]。

3　小结

护理质量控制指标体系设置包括指标配置模块、数据采集模块及自动统计分析模块，通过与信息部门合作，将此质量控制指标体系嵌入护理信息系统。①指标配置模块：此模块旨在建立并持续维护指标库，共收录39项经筛选确定的指标，分别以二级指标形式体现；②数据采集模块：通过信息化数据平台与现场评价相结合方式采集数据；③自动统计分析模块：依托护理信息系统自动进行大数据分类汇总，通过内置品管工具自动分析。

LBW细胞外液成分比重大, 麻醉诱导时药物剂量需求偏大。但LBW肝脏药物代谢酶缺乏、 肾滤过及重吸收功能不全等容易导致药物蓄积, 药物毒性增大。目前尚不能实时监测术中血浆药物浓度, 药物蓄积的器官毒性学说尚不能得到量化的解决。但LBW的麻醉药物尽量选择对器官损伤及肝肾代谢毒性小的药物, 如七氟醚、 顺式阿曲库铵。

[1] CABEZUELO HUERTA G, FRONTERA IZQUIERDO P. [Mortality and survival rate in pulmonary atresia with intact intraventricular septum. Determining factors][J]. An Esp Pediatr, 1990, 32(1): 33-36.

[2] DAUBENEY P E, WANG D, DELANY D J, et al. Pulmonary atresia with intact ventricular septum: predictors of early and medium-term outcome in a population-based study[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2005, 130(4): 1071.DOI: 10.1016/j.jtcvs.2005.05.044.

2.4.5　疼痛应激的管理　新生儿手术的疼痛应激受到关注以来, 加强患儿围术期镇痛、 减少创伤应激反应是新生儿麻醉管理必不可少的部分[14]。但LBW疼痛管理、 围术期镇痛方式及药物的选取尚未有统一指南标准。例如炎症性疼痛、 深静脉穿刺等操作多使用扑热息痛止痛，创伤应激大的手术操作则需要强效镇痛药进行干预[15-16], 如吗啡、 芬太尼等阿片类药物。 LBW因自身发育情况, 不能利用视觉疼痛评分等进行疼痛的量化和管理, 镇痛管理较成人粗略。LBW呕吐及疼痛中枢发育尚未成熟, 镇痛药物的选择及剂量的把控需要进一步探讨。

[4] PLACHA K, LUPTAKOVA D, BACIAK L, et al. Neonatal brain injury as a consequence of insufficient cerebral oxygenation[J]. NeuroEndocrinol Lett, 2016, 37(2): 79-96.

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按照江南景观一级目录进行统计，康熙帝南巡期间赋诗的景观共35处，其中金山、西湖、灵隐、惠山、云栖、钱塘江、孤山、焦山和报恩寺等居于前列;题联赐匾的景观共68处，其中虎丘、孤山、金山、西湖、天宁寺、高旻寺、焦山和华山等居于前列。根据所题诗、联匾的数量统计，排名前十的景观是金山、虎丘、孤山、西湖、灵隐、惠山、天宁寺、焦山、高旻寺和云栖。

[9] METIN K, MALTEPE F, KIR M, et al.Ligation of patent ductusarteriosus in low birth weight premature infants: timing for intervention and effectiveness of bed-side surgery[J].J Cardiothorac Surg, 2012, 7: 129. DOI: 10.1186/1749-8090-7-129.

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4）采用现代信息技术，对机械类课程中复杂产品设计、机械加工过程、机械振动控制以及加工表面质量等知识点进行改革与应用。

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式中：ωf为变频电动机某一频率的同步转速(角速度，为表示某时刻电动机转子速度(rad/s)；Tt0为电动机启动转矩(N·m)。

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