核电已经成为我国能源战略重要组成部分。核电运行，安全至关重要。随着一系列的核能工业事故的发生，人们开始意识到组织因素是人与系统的交互作用中风险产生的重要原因。Reason认为：“人误是结果，不是原因，人误的产生是由其上游的因素——工作环境和组织因素引起的。”[1]组织贯穿或控制着个体所在的人机系统，任何个体的失误及其失误的防御对策均是在组织综合管理下实现的。组织失误既可能对系统的安全造成直接的威胁，也可能对系统的安全可靠性(设备可靠性和人因可靠性)产生长期的侵蚀，削弱系统的防御功能，最终导致事故。资料表明，在核电厂事故中，组织原因平均占60%以上[2]。核电站安全分析与研究必须更加充分、深入地考虑组织因素的作用和影响，组织风险的研究对于核电站安全分析具有重要意义[3-5]。

核电厂的安全分析对核电厂安全运行意义重大。概率安全评价PSA(Probability Safety Assessment)被提出和不断发展，它用基于事故场景的方法和思路分析研究核电厂系统，明确地描述系统的危险状态及潜在事故可能的发生和发展过程，通过结合运用多种安全性分析技术，鉴别出其可能的后果，计算出各种危险因素导致事故发生的概率，从而在系统设计、制造、使用和维护的过程中，有力地支持安全风险的管理决策，达到安全的目的。

PSA在核电安全管理中广泛应用。但如何在核电站复杂系统中考虑组织因素，对组织风险进行定量化研究仍然处于发展阶段。本文旨在对核电站组织因素进行分类的基础上，研究如何在概率安全评价模型中考虑组织风险。

一 组织风险因素分类

核电站组织风险研究主要定位于与安全直接相关的组织因素对电站运行带来的负面的影响，即导致组织失效的因素，包括组织目标、电站系统、培训、规程、操纵员班组结构等。组织风险主要来源于电站组织结构以及为实施电站运行目标而进行的各类组织活动和电站的操纵员班组的运行活动。电站操纵员班组的活动的基本构成是单个的人员活动，组织行为的基础是基本的单个人员活动，电站的单个人员活动是核电站风险分析的基础，组织因素的分析也是如此。

在构建组织风险传导的模型时必须综合考虑组织和个体两个层面的相互影响，也就是必须考虑群体的组织失误之间与个体的人因失误的关联关系。Katz和Kahn指出，系统可以从“不同初始条件通过多种路径达到相同的最终状态”[6]，即组织有多种路径可实现其期望的状态。

2.整合资源，提高内审人员素质。要保证学校内审机构的独立性和权威性，以人为本构建“学习型”内审机构，改善内审人员结构，保障内审人员培训时间、培训经费，开展审计项目质量评比。通过切实加强内审人员队伍建设，践行“捧着一颗心来不带半根草去”的思想，在高校内审工作实践中锤炼责任、廉洁、务实、学习、服务意识，树立赶超、竞争、创新意识［4］，在信任的基础上以职业的态度相互尊重，适应“服务主导型”内部审计的需要。

绩效安全的因素(A1)下面继续分为7个子因素，分类和分析结果(见表1)。

上述研究表明，不同的高风险行业的组织风险因素分类都是以高风险组织的特点来进行的。核电组织风险因素分类的特点，还需考虑以集中式控制系统和行业特点，比如，安全文化、班组结构、人机界面、通讯交流、人员培训等。航空和航海的特点与核电站类似，所以考虑的很多因素与核电站接近，比如：培训等。海上石油天然气的特点与前述稍有差别，最重要的差别是考虑政策和指令。

图1a的分类框架说明了组织风险如何在组织各层级中传递。在PSA中考虑组织风险，需要把组织的各要素指标化。指标化的主要作用是分析PSF对组织风险的影响。因素树是组织因素分类框架在核电组织因素中的具体分类，分类的各层级结构形成树形结构(图2)。树形结构根据组织管理过程发展形成全面的组织因素分类。因素树的目标是解决组织因素的内部分类和分级，从而确定组织风险的根本来源，以便进一步分析PSF的影响。

人因失误是作业人员感知外界信息、构造相对应的模型与操作过程中产生的。在此过程中，人员行为形成因子PSF(performance shaping factor)和状态因素为失误发生提供了潜在的条件，而组织和环境条件生成和刺激了这些行为形成因子，激发了人员内部作用机理(或称心理失误原因)，使人员认知和行为发生偏离，并依次产生潜在的人员内部失效模式和显现的人员外部失效模式。人因失误产生的原因通常始于环境或人心理内在波动对事件的某些干扰(组织因素)。

  

图1 组织因素分类框架(a)转化为PSA分析框架(b)图

图1a描述了组织各层级之间风险因素传递的框架。图1a中组织的目标指导层是整个组织存在的目标和选择存在的方式，为“组织目标和策略”。与其他营利性组织不同的是，核电站组织的主要目标是“发电”，但由于核电运营的特殊性，所以与之并行甚至更加重要的组织目标还有“安全”。在“组织目标和策略”的指导下，电站维持发电的“绩效”和“安全”的策略目标需要维持对“资源状况”，“资源分配”、“规程”、“监督/控制”、“交流”、“培训”和“安全文化”等组织因素的有效运行。所有的组织风险经由这些因素传导到“基础元素层”。

翻译批评对翻译理论和实践的影响使不容小觑的，它关系到翻译事业能否健康发展。许钧在《翻译的危机与批评的缺席》中指出：“翻译批评的缺席，首先表现在对翻译重大的现实问题的某种麻木性，其次表现在对一些具有倾向性的热点翻译问题的失语，还表现在对一些不良的翻译现象缺乏应有的批评和斗争。”[8]由此可见，进行翻译批评要坚持翻译批评的求真精神，不能存在翻译缺席，要树立批判科学意识，营造积极的翻译批评氛围。

PSA评价的是电站运行期间的人员行为与系统的交互过程，所以评价目标主要集中在“基础元素层”。组织因素所导致的组织风险最后在“基础元素层”释放，在PSA中的HRA中进行评价。组织因素是影响组织行为的因素。根据PSA假设，组织行为对于电站的正向影响在始发事件的频率中考虑。PSA 中主要考虑人因可靠性分析中组织的不安全行为，即组织风险(图1b)。组织行为受行为形成因子PSF的影响，这些影响在人的可靠性分析HRA(Human Reliability Analysis )中进行分析并并入到PSA分析框架中。

在提升生物教学质量的过程中，教师应充分认识到实验教学的重要性，在教学过程中，以理论知识为主，实践教学为辅，带领学生进行实践教学，进而增强学生对理论知识深度理解。例如：在讲解“绿叶中色素的提取和分离”的过程时，由于本节课为实验课，在展开实验之前，教师可以向学生明确相应的教学目标，让学生明确绿叶中色素的种类和作用。在确定教学目标后，可让学生进行简单的预习，并按照课本中的知识研究无法理解的问题，在进行实践教学的过程中，教师可以对学生进行自主教学，以便培养学生的探索创新能力。然后再带领学生进行生物实验，锻炼学生的动手实践能力，这对于提升生物课堂教学质量具有良好的作用。

二 核电组织风险的因素树

对上述报告进行深入研究，研究组织因素影响安全/绩效的机理以及组织因素之间的相关关系。在此基础上建立一个组织因素相互作用和分类的概念框架，该框架描述了组织各层级之间风险因素之间的传导关系(见图1a)。

研究者在2000-2003年发生的71件人因事件报告进行分析的基础上[13]，新增加参考核电站2012-2013年内部事件报告34份进行组织根本原因分析。将组织因素分为3大类，即涉及绩效安全的因素(A1)、涉及组织结构的因素(A2)和涉及组织目标和策略的因素(A3)。组织目标和策略是指一个组织需达到的目标和做出的决策，同时需满足动态变化的内外部环境。组织结构是指组织的特征，涉及任务、权力、责任以及资源的分配，以达到组织功能的有效运行。绩效、安全是指组织中成员所共有的价值观念、行为方式、安全意识等的规范，反映工作人员之间的关系。这种分类涉及到组织管理的全过程，用于作为全面组织因素的分类框架。每个分类都由若干关键词来说明组织因素，如交流，则有交流的有效性、交流的质量等。

  

图2 组织风险的因素树

“还真有人那么当真啊，”抽烟男吊儿郎当地抽着烟，“这是什么狗屁歌剧，把老子当猴耍，老子才不傻呢，你们谁爱抢谁抢，我看能把我怎么样！”说完，他又狠狠地抽了一口烟。

为了减少分类的主观性以及采用合适的分类方法，研究人员对分类术语细化，并使用描述性统计分析对研究结果进行再分析。分析由两组独立的研究人员进行，对不一致的分析结果展开讨论，使结果保持一致。

为了研究组织风险对电站安全的影响，需要对组织风险中的各个因素进行分类。Rick Jacobs 和 Sonja Haber基于事故报告分析、问卷调查、面谈等方式发展的核电站组织因素分类。依据组织过程共分为5大类，包括20个组织因素。[7]Kristian S. Gould等根据Kim和Jung[8]发展的行为影响因子全集用于分析航海中的人因失误迫使环境影响因子，其中包括涉及航海中的组织因素分类：班组的因素、班组交流的因素、管理和政策、安全文化，每类都包含若干子类。[9]K．ien等基于对现有的组织因素分类的回顾和安全绩效指标的研究发展了海上石油和天然气行业组织因素分类，即分为个体因素、培训/能力、程序、政策和指令；计划、协调、组织和控制、设计、PM-方案/监管6大类，并且每类都分为若干个组织风险指标[10]。Gordon分析了海上石油工业的25个事故报告发展了所有的人因分类：个体的、群体的和组织因素[11]。Vuuren发展了钢铁和医学行业的组织原因分类，分为3大类主因素，即组织结构、策略和目标以及组织文化，并将其分为9个子类：结构包括任务要求、职责、技能和知识、工作程序、监管；策略和目标包括管理优先级；组织文化包括处理风险的标准和规则、安全态度、安全实践[12] 。

在股东会方面，合理配置股权结构，第一大股东应充分授权，适当增加第二、第三股东股权比例，确保其他小股东的利益；定期或不定期地召开股东会议，对企业的经营状况进行监督审议。在董事会方面，合理控制董事会规模，选聘综合素质较高的董事长，引入独立董事并督促其尽职尽责的参与公司治理，发挥外部监督职能；设立风险与审计委员会，确保审计职能的独立发挥；董事长和总经理之间充分授权，合理兼任，避免权利的过度集中；设立预算委员及企业发展战略委员会，降低企业发展成本，实现既定的发展目标。监事会方面，引入外部监事，控制监事会规模，不定期地召开会议，切实发挥监督职能，避免员工监事对企业高管流于形式的监督，完善内部监督机制。

 

表1 绩效安全的因素(A1)分类和分析结果表

  

因素子因素百分比B1 资源状况C1信息资源1.4%C2物质资源11.3%C3人力资源0B2 资源分配C4物质分配5.6%C5人力资源分配0B3 规程C6工作许可程序9%C7操作程序22%C8审核15.5%C9维修程序14%C10变更管理程序5.7%C11应急管理程序5.7%B4 监管/控制B5 交流C12外部交流4.2%C14部门间交流8.5%C15部门内交流16.9%B6 培训48.5%B7 安全文化47.1%

组织结构的因素(A2)下面继续分为8个子因素，分类和分析结果见表2。

（1）本项目处理对象为浊漳河南源的受污河水，设计处理规模为12万m3/d，受污河水原水质属于地表水环境质量劣V类水质，经本工程处理后达到地表水环境质量Ⅴ类水标准。

 

表2 组织结构的因素(A2)分类和分析结果表

  

因素子因素百分比B8 任务C16任务描述4.2%C17任务要求0C18任务分配5.6%C19任务压力4.2%B9 工作准备C20工作准备15.5%C21工作计划2.6%B10 组织层次C22组织层级0C23人员数量0C24控制力度8.4%B11员工角色C25员工责任12.7%C26员工角色2.8%B12员工能力43.7%B13质量保证8.5%B14人机接口C27工作环境设计9.9%C28软件设计11.41%C29人机界面设计25.7%C30工具设计11.3%B15授权19.7%

组织目标和组织策略(A3)分类和分析结果见表3。

他在1961年提出了自己的想法，后来将它们汇编成一系列报告。还有另外一位英国科学家差不多在同一时间得出了类似的结论，他称之为“分组交换”技术。数年之后，美国国防部高级研究计划署将他们的想法付诸行动，建立了一个早期网络，并称之为阿帕网（ARPANET）。阿帕网后来逐渐演变成为我们今天的互联网，它是互联网的前身。它的基本架构仍然依赖于可为信息包找到最快路由的分布式网络思想。

 

表3 组织结构的因素(A3)分类和分析结果表

  

因素子因素百分比B16组织目标4.2%B17组织策略0

与之前的研究相比，绩效安全的因素(A1)新增加的事件主要集中在操作程序(C7)和维修程序(C9)上，产生的原因是由于新增事件来自不同的参考核电站，而新增事件的参考核电站是新型的数字化控制系统。人机接口(B14)考虑在组织结构的因素(A2)中，这是因为参考核电站的运营公司和设计公司是某核电集团公司的并行公司，由于分属两个具有竞争性的公司，在设计过程中交流和信息交互存在很大障碍，这种障碍给电站运行可能会带来较大的组织风险。数据也反映出软件设计(C28)和人机界面设计(C29)在事件报告中增加较多。软件设计在原研究中只发生2起，占2.8%，现增加了10起，占11.41%。人机界面设计原研究中一共收集到4起，占5.6%，现在增加了23起，占25.7%。前者发生的原因可能是新型控制系统中使用基于计算机的控制室和操作导致软件使用增加，进一步分析发现，其中的6起发生在软件升级的过程中，而且导致的都是A类失误(潜在失误)，对电站风险影响较大。后者发生的原因如前所述，人机界面在设计阶段，与电站运行人员的交流不充分，同时由于人机界面设计的时间压力非常大，导致在实际运行过程中导致较多失误。

三 在PSA 模型中考虑组织风险

由因素树分解而成的核电站组织的各类风险因素(指标)需要在电站安全评价模型中进行考虑。 在PSA模型中，系统与人员的交互行为是采用树形结构图来进行描述的。HRA模型建立在PSA场景中。PSA使用事件树和故障树描述初因事件发生后系统和人员的响应场景。PSA模型包括3个基本元素：

第一，初因(始发事件或者故障树)；

第二，安全功能响应以及始发事件发生后其他失效；

第三，系统/或设备的不可靠性或不可靠度。

PSA事件树虽然对人因建立单独节点进行处理，但人因的作用最终定向的依然是子系统或者设备的失效。在不同的始发事件条件下，组织因素对于人-机接口影响的情况不一样。PSF是影响控制室操纵员人员绩效的所有影响因素的集合。在始发事件发生后，电站系统允许时间、系统状态、规程、控制室环境，等构成了操纵员事故处理的直接场景。组织各因素包括人机界面设计、操纵员培训、信息共享、任务过程控制等构成了操纵员事故处理的间接场景。以上PSF对事故后操纵员的可靠性造成影响。计算和评估这些PSF对于事故后操纵员的影响可以计算组织因素对于电站安全的影响。

四 结 论

核电组织风险主要集中在核电组织风险对核电组织-系统连接的接口中，在接口中考虑组织风险因素对操纵员的影响是如何在安全评价中分析组织风险的基本假设。文章研究建立了组织风险产生的层级结构，并转换为PSA分析的基本框架。

文章在前面研究工作的基础上，对核电站发生的事故和事件进行了统计分析，对核电站存在的组织风险因素进行了分类。其目的是度量这些分类的指标体系是如何受到人员行为形成因子的影响，并传导到PSA的分析框架中。

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