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黄芪保心汤对扩张型心肌病心衰患者心功能及神经内分泌因子的影响

更新时间:2009-03-28

扩张型心肌病(DCM)是一种非缺血性,以左室或双心室球形扩大、心肌收缩功能减退为特征性改变,以心律失常、心力衰竭为主要临床表现的原发性心肌病[1]。我国DCM发病趋势逐年增加,且预后较差,5年生存率低。现代医疗手段仍缺乏有效而特异的治疗手段[2],很难改善该病的预后。中医传统治疗心力衰竭,多以益气温阳为基本治法,可改善患者心功能。而黄芪保心汤是基于“益气养阴、解毒散瘀”理念组方,多年来临床用于治疗DCM,取得了较好的疗效,并通过临床及基础研究得以验证[3-4]

近年来对心力衰竭的神经内分泌激活机制的研究越来越深入,越来越多的药物对DCM心衰治疗机制的研究趋向于神经内分泌这一热点[5-6]

右侧面板中的滑块决定了环形区域中的影调变化效果。一般来说在创建调整范围之前,我们会大概设定诸如曝光之类的某一两个滑块的值以便观察工具所影响的范围。在确定合适的调整区域之后,接下来再对参数进行更精确的调整。单击任意工具滑块前后的加减号按钮即可复位除此之外的所有参数。

本研究旨在探讨黄芪保心汤对DCM心力衰竭患者心功能及神经内分泌指标的影响,进一步探讨其作用机制。现报道如下。

临床药物剂量可以根据理想体质量、总体质量、瘦体质量计算得出。但目前关于产妇的全麻药物剂量的最佳计算方法尚无共识。研究[2]认为,根据瘦体质量计算的丙泊酚诱导剂量不足以引起意识丧失;而总体质量更适用于肥胖患者[3]。本研究采用总体质量来计算产妇的诱导剂量。

1 临床资料

1.1 一般资料

DCM的诊断标准按照《中国心肌病诊断与治疗建议工作组心肌病诊断与治疗建议》中扩张型心肌病的临床诊断标准[7]。心力衰竭的诊断标准按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中心力衰竭的诊断标准[8]。中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[9]中心力衰竭的临床研究指导原则中气阴两虚及气虚血瘀证型制定,主症:气短/喘息、乏力、心悸。次症:①口渴/咽干;②自汗/盗汗;③手足心热;④面色/口唇紫暗。舌脉:舌质暗红或紫暗(或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫),舌体瘦,少苔或无苔或剥苔或有裂纹,脉细数无力或结代。

临床治疗方案获得徐州市中心医院伦理委员会批准并全过程跟踪。

1.2 诊断标准

选择徐州市中心医院2014年1月至2016年2月DCM伴心力衰竭的住院患者96例,根据随机数字表分为治疗组50例和对照组46例。治疗组中男32例,女18例;年龄34~70岁,平均年龄(50.2±10.7)岁;病程3月至9 a,平均(3.5±1.2)a;心功能Ⅳ级12例,Ⅲ级28例,Ⅱ级10例。对照组中男30例,女16例,年龄33~65岁,平均年龄(48.1±12.9)岁;病程6月至8 a,平均(4.5±1.3)a;NYHA分级Ⅳ级10例,Ⅲ级29例,Ⅱ级7例。2组患者性别、年龄、病程以及心功能分级进行比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2.2.2 彩超指标 2组患者治疗前、治疗3月进行超声心动图检查,采用超声诊断系统(美国Philips公司,型号:EPIQ7C)测量左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室收缩末内径(LVESD),并测算左室射血分数(LVEF),连续测量3个心动周期取平均值。所有超声心动图检查均由超声科对患者分组情况不知情的同一医师进行检测。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准:符合上述诊断标准;年龄30~75岁;NYHA分级Ⅱ~Ⅳ级;左心室射血分数(LVEF)<45%;中医辨证为气阴两虚,瘀毒犯心证,签署知情同意书。排除标准:①急性肺水肿患者;②伴有心源性休克、致命性心律失常、Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞、心包填塞、大量心包积液、肺栓塞、急性心肌梗死的患者,心衰合并未控制的感染(感染控制后如符合条件仍可入选),以及有其它影响药物针对心衰的疗效及其安全性判定的疾病者;③肿瘤等恶性疾病致使预期生命缩短者;④合并严重的肺、肝、肾功能障碍,内分泌系统、造血系统等严重原发性疾病;⑤合并有精神病,或中药治疗依从性差者;⑥妊娠或哺乳期妇女。

2 方法

2.1 治疗方法

按照2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[8]进行西药基础治疗,2组均给予包括控制诱因,洋地黄制剂、利尿剂、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、醛固酮拮抗剂等,其中受体阻滞剂为美托洛尔缓释片(47.5 mg/片,阿斯利康制药有限公司),所有患者首选ACEI类药物为卡托普利(25 mg/片,山西津华晖星制药有限公司),不能耐受其咳嗽或其他副作用的患者更换为缬沙坦(80 mg/片,北京诺华制药有限公司),醛固酮受体拮抗剂常规选用安体舒通(20 mg/片,杭州民生药业有限公司),利尿剂选用呋塞米(20 mg/片,扬州市星斗药业有限公司)。治疗组在规范治疗同时联合应用黄芪保心汤(黄芪30 g,党参12 g,丹参12 g,连翘12 g,桂枝6 g,茯苓12 g,麦冬12 g,鳖甲12 g,五味子6 g,当归12 g,由徐州市中心医院制剂室按即定工艺制备),每日2次,每次100 mL,定期电话随访。2组均连续治疗3月。

2.2 观察指标及方法

2.2.4 神经内分泌因子 治疗前、治疗3月后安静状态下经肘静脉取血检测2组患者血浆N末端B型钠尿肽(NT-proBNP)、血浆神经内分泌指标:肾素活性(PRA)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)、内皮素(ET)水平,试剂盒购自北京诚林生物科技有限公司,采用ELISA法,均按照试剂盒说明书进行。

㉔陈国青等:《工商管理学科“十三五”发展战略与优先资助领域研究报告》,科学出版社2016年版,第101页。

2.2.5 基础用药情况 观察2组患者心力衰竭主要基础治疗药物卡托普利、美托洛尔缓释片、呋塞米的日用药情况。

2.2.1 临床疗效 观察治疗前,治疗后3月时2组患者临床症状、体征、心功能分级,判定临床疗效。参照《中药新药临床研究指导原则》[9]制定,治疗3个月后评价临床疗效。显效:心功能提升2级,主要症状及体征明显改善;有效:心功能提升1级,主要症状及体征有所改善;无效:心功能无提升,主要症状及体征加重或者死亡。总有效=有效+显效。

2.2.3 6 min步行运动试验(6-MWT) 所有病人于治疗前、治疗3月后常规进行。要求患者在平直走廊中沿直线尽可能快的行走,试验中不干扰、不鼓励,至患者有走不下去的感觉为止,6 min内走的最大距离作为6 min步行距离。取3次行走距离的平均值。

2.2.6 不良反应 治疗期间观察不良反应。

2.3 统计学方法

统计分析采用SPSS17.0软件对数据进行处理,计量资料以表示,组内比较采用配对t检验,组间比较采用成组t检验;计数资料用百分率表示,组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

对于准静水压实验,衍射谱的一维积分图见图1.图中可以看到铬的三个峰(110)、(200)、(211)一直存在,而且铬一直保持bcc结构到实验的最高压力47 GPa.

结果见表4。

3 结果

3.1 2组患者日基础用药情况比较

结果见表1。2组基础用药经统计无显著差异(P>0.05),具有良好可比性。

 

1 2组患者日基础用药情况比较

  

药物例数卡托普利美托洛尔缓释片呋塞米治疗组5040.15±23.1460.47±39.5825.68±15.44对照组4643.37±25.6562.55±38.1427.36±17.01

3.2 2组患者治疗3月临床疗效比较

结果见表2。2组患者治疗3月均有较好临床疗效,治疗组明显优于对照组(P<0.05)。

 

2 2组患者治疗3月临床疗效比较

  

组别例数显效有效无效总有效率/%治疗组501532394.0∗对照组461027980.4

注:与对照组比较,2=4.031,*P<0.05。

3.3 2组患者治疗前后超声心动图指标及6 min步行实验结果比较

结果见表3。

 

3 2组患者治疗前后超声心动图指标及6 min步行实验结果比较

  

组别时间例数LVEDD/mmLVESD/mmLVEF/%6min步行/m治疗组治疗前5067.17±6.8152.23±3.5233.23±6.12315.13±48.12治疗后5051.75±5.22∗∗40.25±3.82∗∗#54.31±6.23∗∗#534.96±63.24∗∗#对照组治疗前4666.68±6.2351.95±3.2332.35±5.21320.52±46.31治疗后4656.35±5.85∗46.62±3.43∗44.75±6.13∗419.24±55.37∗

注:与治疗前比较,*P<0.05,**P<0.01;与对照组治疗后比较,#P<0.05。

3.4 2组患者治疗前后血浆神经内分泌细胞因子水平比较

从表3可以看出,在所采用的3种捕收剂中,当采用Z200时获得的铜品位最高,表明其选择性较好,而采用丁基黄药时对应的回收率最高,表明其捕收能力较强。综合品位和回收率两个技术指标,使用Z200和丁基黄药组合药剂有可能取得理想的技术指标,同时二者也是生产中常用的捕收剂。

音乐作为人们内心世界的隐喻,或者说作为人的内在情感的某种外化,它能够把人的各种情感形态隐喻地表现出来(王炳社,2013)。但音乐的听觉隐喻性及其表达方式在国内一直没有得到学者的重视。戴维斯划分音乐为悲伤和快乐两种类型,音乐的“悲伤”等修饰语也属于情感的隐喻表达。Grey认为音乐隐喻有两种模式:叙事模式和图画式的视觉模式。叙事模式关注叙事方式和结构过程、叙事情境和叙事风格。音乐叙事的目的是使听者能在较深的层面对音乐意涵有较为理性的感悟。宋瑾(2011)认为音乐的技术术语中也有感觉术语和情感术语,感觉术语如演奏中的“快速”“中弱”等,情感术语如“抒情地”“忧郁地”等等,这些都具有音乐隐喻性。

另一方面,引入“中国梦”宣传教育需要遵循显性教育和隐性教育相结合的原则〔7〕。合理应用知识讲座、政治报告等活动,在大学校园内部为学生展开以“中国梦”为主题的文化活动,让大学生在参与文化活动中可以提高建设社会主义的信心,从而为现代化社会建设贡献出力量,推动城市快速发展。

 

4 2组患者治疗前后血浆神经内分泌细胞因子水平比较

  

组别时间例数PRA/[ng·(mL·h)-1]AngⅡ/(pg·mL-1)ALD/(pg·mL-1)ET/(ng·L-1)NT ProBNP/(ng·L-1)治疗组治疗前504.96±0.53152.65±4.01120.40±8.4293.7±7.663258.5±282.4治疗后502.27±0.65∗∗#116.63±3.92∗∗#84.52±8.14∗∗##48.5±5.45∗∗##754.6±197.2∗∗#对照组治疗前464.64±0.47149.84±4.58115.86±7.3892.4±8.553048.4±295.2治疗后463.45±0.61∗∗124.56±4.53∗∗101.02±6.76∗∗72.3±6.74∗∗1169.6±233.5∗∗

注:与治疗前比较,**P<0.01;与对照组治疗后比较,#P<0.05,##P<0.01。

3.5 安全性分析

试验组和对照组中各有2例在用药2周后出现干咳,经停用ACEI类药物,改为ARB类药物后症状消失,2组均未出现严重的不良反应。

4 讨论

DCM是一类原因不明的弥散性心肌损害所致心室扩大,或可伴左室射血分数减退的心肌病,其继发神经-内分泌系统异常兴奋导致的心肌间质纤维化、心室重构等病理改变是造成充血性心力衰竭的主要因素[8]。因此对于DCM心衰的治疗,已从传统的单纯改善血流动力学异常、心衰症状,转变为抑制交感-神经内分泌系统的过度激活、抗心肌纤维化、抑制心脏重构的治疗,从而达到改善扩张型心肌病临床症状、长期预后及降低病死率的远期疗效。

心室重构是心力衰竭最重要的病理改变,大量研究发现,纠正异常的神经激素水平,可明显改善患者的预后,这些证据证实了神经内分泌细胞因子的过度激活也是心衰的原因之一。NT-proBNP是自体心室细胞分泌的激素,已作为评价心力衰竭程度及预后的最重要指标之一被列入指南推荐。心力衰竭发生导致心脏容量及压力负荷增加,心肌细胞合成BNP前体,而该进程的进一步发展,BNP前体会裂解释放出较BNP更稳定的NT-proBNP,而且对诊断心力衰竭的敏感性和特异性较高。可以较BNP更准确地反映心力衰竭的严重程度,并可以作为指导心力衰竭治疗效果的监测目标。研究认为肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的过度激活是导致心室重构的重要因素[10]。心力衰竭时,RAAS系统被过度激活,PRA、AngⅡ、ALD作为RAAS系统级联反应中的重要因子,它直接促进心肌的肥大和间质纤维化的形成,诱导了心室重构[11]。特别是AngⅡ作为RAAS系统中起关键作用的因子,可导致成纤维细胞的增殖,加重心肌纤维化及细胞凋亡,并诱导ALD的分泌而引起心室重构[12]。而另有研究发现,ALD不但引起水钠潴留,而且有独立于AngⅡ对心脏结构和功能的不利作用[13]。研究认为血管内皮细胞的损伤在心衰发生发展过程中起到重要作用,与心衰严重程度有关[14]。内皮素(ET)是目前已知促进血管收缩最强的活性物质之一,心力衰竭时,多种调节系统刺激ET的合成和释放,因此,ET也可以作为心功能的评价指标之一[15]。而它作为一种重要的神经调节肽,被证实可产生和释放神经激素,对调节神经分泌系统起重要作用[16]

DCM在中医古籍文献中未有此病名,但很早就有相关症状的描述,历代医家根据其临床特点将其归于“心胀”“喘证”“心悸”“心水”等病。为规范对扩张型心肌病的诊治研究,现多医家主张以“心胀”命名。其病机当属本虚标实之证,正虚为本,外邪、痰饮、水湿、血瘀为标。经典的心衰病机认为该病阳虚为本,瘀血、水饮为标,常用益气温阳利水之法治疗心衰,但越来越多研究[17-18]表明温阳药可起到强心的作用,但过度的温阳药物应用,同时可以激活交感神经和RAAS系统,促进心肌重构的作用,可以短期改善患者症状,对远期的预后不利。因而我们认为在气阴两虚这一“本虚”的基本病机指导下,酌加温阳利水、活血化瘀等药物可以作为本病贯穿全程的基本方,并提出“气阴两虚,瘀毒犯心”这一贯穿扩张性心肌病发病全程的基本病机,研制黄芪保心汤,临床应用多年,疗效显著。方以黄芪、党参为君药,以健脾益气,贯心脉而养五脏;麦冬、鳖甲、五味子、丹参、当归为臣药,既养阴助黄芪、党参两君药扶正,又可活血化瘀而治标。连翘清心解毒,使心之气血阴阳贯通,同时作为使药,引药入心经;桂枝、茯苓两者相伍,则中阳得运,脾健湿除,是通阳利水的经典组合为佐使药。诸药合用,益气养阴、解毒散瘀,祛邪而不伤正,补气而不留邪。全方集扶正祛邪于一身,气阴双补,养心而不滋腻,解毒散瘀通络而不伤正,使心脉贯通、五脏滋养、血运不息,从而有效地防治扩张型心肌病。

本研究中对入选患者基线资料进行比较,无统计学差异。并对常规基础用药情况进行分析,排除利尿剂及ACEI类等药物用量差异因素影响,结果具有可比性。研究显示,较常规药物组,黄芪保心汤治疗组可进一步改善DCM心衰患者的临床症状,降低血浆NT-proBNP水平,降低LVEDD、LVESD水平,提高LVEF水平,提高6 min步行距离,并可进一步降低血PRA、AngⅡ、ALD、ET等神经内分泌细胞因子水平,抑制RASS系统激活、保护内皮功能、抑制心室重构。

黄芪保心汤的治疗DCM符合中医病因病机特点,在长期临床应用中发现其对治疗DCM有确切的疗效,既能改善患者的血流动力学进而缓解心力衰竭症状,又能明显抑制神经内分泌系统激活,抑制心室重构,从而改善心力衰竭的生物学基础,起到多途径、多靶点、多环节治疗DCM心衰的作用。

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卢磊,张培影,刘晓丹,陈永刚,刘敏,张庆
《南京中医药大学学报》2018年第02期文献

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