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国医大师邹燕勤教授从脾肾论治糖尿病肾病

更新时间:2009-03-28

邹燕勤教授是南京中医药大学附属医院主任医师,博士生导师,第三批国医大师。邹教授从事中医临床、教学和科研工作55载,对糖尿病肾病的诊治积累了丰富的临床经验。本文就邹燕勤教授治疗糖尿病肾病的学术思想展开阐述,为糖尿病肾病的防治提供一些思路,供同道参考。

1 脾肾亏虚为本,湿瘀阻络为标

糖尿病肾病早期多归属“消渴”“水肿”“尿浊”范畴,合并肾功能不全时,则归属于“关格”“肾劳”等范畴。本病病因主要为禀赋不足、外感六淫、饮食不节、情志失调、劳逸过度等,病机特点本虚标实、虚实夹杂。病位与五脏均有关,但主要与肺、脾、肾相关,尤其以肾为主。邹教授继承其父学术思想认为五脏之伤,穷必伤肾,脾肾亏虚是糖尿病肾病发病的先决条件,湿瘀阻络贯穿病程始终[1]

1.1 脾肾亏虚为本

脾胃为后天之本、气血生化之源;肾为先天之本,生命之根。脾肾二脏在生理上相互资助,相互充养,在病理上也相互影响,互为因果。《素问》云“诸湿肿满,皆属于脾。”[1]张景岳亦认为“脾虚则土不制水而反克。”[2]脾失健运,土不制水,致使湿邪留恋,湿聚为水,泛溢肌肤,而成水肿。脾病及肾,肾虚则肾之蒸腾气化失司,水液蒸腾失司下输膀胱,膀胱输布不及,亦可形成水肿。蛋白质乃水谷之精微,由脾所化生,为肾所封藏,若脾肾亏虚,则肾之开阖失司、封藏失职,脾运不健,不能升清,则谷气下流,精微下泄,出现蛋白尿。

1.2 湿瘀阻络为标

脾肾气虚、湿邪遏阻气机,外感湿热邪毒或湿热郁而化热,造成血行不畅,肾络不通。糖尿病随着病情的发展,血瘀证呈上升趋势,这与中医“久病必瘀”的传统理论一致。糖尿病肾病病程中瘀血病理贯穿始终,早期患者虽然临床瘀血征象不明显,但血液流变学已发生改变[3]

2 健脾补肾,标本兼治

2.1 脾肾相济,从脾论治

脾胃为气机升降之枢,人体营养与药物的敷布、转输,人体清、浊的升、降都有赖于脾胃中焦之枢的功能。补肾养阴之品大多滋腻碍胃助湿,若脾胃之气虚弱,则虚不受补反增其害,故健脾是治疗肾病不容忽视的重要环节。固护中气与维护肾气一样重要。邹教授常云:“补肾必健脾”,“得胃气则生,无胃气则死”。糖尿病肾病患者早期易发生脾失健运、胃失和降,而失去升清降浊之功能。饮食不能化生精微反而转为湿浊,当升不升,当降不降,精微不摄而漏出,水浊不泄而滞留。脾胃功能盛衰为肾脏病变进退之枢机,补肾必用调脾胃药物,脾胃调和病邪易退。在调理脾胃时邹教授用药强调以下几点[4]:①调补脾胃之气:因糖尿病肾病患者日久脾胃气虚证候居多,常用参苓白术散加减。②调畅中焦气机:气虚者常气滞,故调畅气机非常重要,补气方宜加陈皮、佛手、砂仁或枳壳等。③注意顺应脾胃的特性:脾宜升则健,胃以降则和,脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥。故治疗中若见脾虚湿困为主者,宜运脾化湿,以藿香正气散加减治疗。

2.2 活血和络,运行血气

仲景云:“血不利则为水”。《素问·调经论》云:“孙络水溢,则络有留血”[1]。糖尿病肾病以蛋白尿、水肿为主要临床表现。古人治疗水肿,通过开鬼门、洁净府、去宛陈莝等方法,从肺、脾、肾着眼,鲜有从活血和络来施治的。邹教授认为“久病必和络”,提出用活血和络法治疗糖尿病肾病的论点。络脉具有行气血的功能,“肾络”作为络脉的一部分,是肾中最细小的部分,肾络的通畅与瘀血形成相关。现代医学认为肾小球硬化,肾间质纤维化、血管内微血栓形成等均与肾络不通密切相关。常用活血和络药物如桃仁、红花、当归、赤芍、丹参、三七、怀牛膝、川芎、鸡血藤、续断、桑枝、丝瓜络等。久病者常需在辨证论治的基础上配合常用破瘀、逐瘀的虫类药,如水蛭、全蝎、地龙、蜈蚣等。

邹教授指出将尿蛋白排泄率与肾小球滤过率二者结合,建立糖尿病肾病“二维”危险分层法,可提高对患者肾脏预后及生存预后的预测能力。临床上应根据危险分层采取不同治法,中危者以扶正为主,重在维护肾气、保护胃气,以后天脾胃充养先天之肾,提出“补肾必用健脾”,反对使用败伤胃气之方药;高危以上者以扶正祛邪为主,重在活血和络、运行血气,对于久病入络,从血分求治,提出“久病必和络”,可以取得良好的临床疗效。

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2.3 淡渗利水,轻药重投忌攻逐

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《素问·调经论》云:“五脏之道,皆出于经隧,以行血气。血气不和,百病乃变化而生,是故守经隧焉。”[1]《丹溪心法》云:“气血冲和,百病不生。”[5]邹教授认为补行宣降,重在气化。五脏之中肾气乃根本,但与五脏相关。在运行气血时邹教授用药强调以下几点[4]:①补气:补肾气以固根本;补脾气以养先天;补肺气以生肾气;补心气以济肾水。如重用生黄芪30~50 g,俾肺气旺,金水相生,上源清则下流畅。②行气:无论水肿或轻或重,在气在血,属阴属阳,治疗总以气化为先,气行则水行湿化,气行则血畅。临证多采用木香、生姜皮、大腹皮行气,加强利水之功;通过行气以活血,常用川芎、苏木、香附、郁金。③宣气:主要针对肺气失宣而言。肺气失宣,水失通调,则水肿矣,临证多采用紫菀、杏仁、紫苏等药宣通肺气。④降气:水湿泛滥,上逆清窍,肺气不利者,治当急降肺气以调水道。此外,胃气上逆者,则以旋复花、代赭石、砂仁等药物以降逆和胃。⑤化气:人体正常生理功能靠脏腑气机的升降出入来完成,一身的气机又依赖于肾气的气化推动得以正常运行。“阳化气,阴成形”,“无阳则阴无以化”,邹教授极为重视肾气的气化功能,肾气衰惫,无力化气,多在辨证方中配入肉桂3 g,以温阳化气。

3 验案举例

2016年7月10日二诊:服药后神疲乏力较前好转,腰酸不显,纳食改善,日间排尿增加,大便日行1次,如羊屎状,夜寐尚可,双下肢轻度水肿。复查尿ACR 135 mg/g,血肌酐85 μmmol/L,胱抑素C0.95 mg/L。原方:加制大黄10 g,火麻仁15 g,柏子仁15 g,猫爪草20 g。

孙某某,男,56岁,2016年6月16日初诊。糖尿病史20年,蛋白尿5年。就诊时患者腰酸痛,神疲乏力,双下肢凹陷性水肿,双眼视物模糊,口干欲饮,纳食欠佳,小便泡沫多,日间尿少,夜尿频4~5次,量少,夜寐多梦,大便日行1次,质干结,舌淡,苔薄黄,脉细。辅助检查:糖化血红蛋白6.6%,空腹血糖6.7 mmol/l,血肌酐89 μmmol/L,胱抑素C1.1 mg/L,血尿素氮10.03 mmol/l,尿微量白蛋白肌酐比值(ACR)298 mg/g。辨为脾肾气虚,湿瘀阻络证;治以健脾补肾,活血和络;处方:生黄芪30 g,太子参15 g,炒白术15 g,生薏苡仁30 g,续断15 g,槲寄生15 g,制狗脊20 g,杜仲20 g,怀牛膝20 g,丹参15 g,川芎10 g,茯苓皮50 g,地龙10 g,全蝎3 g,水蛭3 g,黄蜀葵花30 g,石韦20 g,六月雪20 g,车前子(包)30 g,合欢皮30 g,首乌藤30 g,鬼箭羽20 g。7剂,常法煎服,每日1剂。另服院内制剂健肾片,1次4片,每日3次;甲花片,1次4片,每日3次。

《圣济总录》云:“消渴病多转变”[6],“消渴日久,肾气受损,肾主水,肾气虚寒,气化失常,开阖不利,水液聚集于体内而为水肿”[6]。可见糖尿病肾病极易发生水肿。“开鬼门,洁净府,去宛陈莝”是治疗水肿的原则。邹教授鲜用攻逐之法,而喜用淡渗利水之法。淡渗利水的作用平缓,但作用持久,能起到缓消其水的作用。对于肿势明显者,邹教授采用轻药重投法,即作用轻缓之淡渗药物投以重剂,常可获肿退水消之效。如茯苓皮50 g,生薏苡仁30 g,猪苓40 g,玉米须30 g,葫芦瓢50 g等。邹教授认为糖尿病日久,脾肾俱虚,故利水应防伤正,忌峻猛攻逐利水之品,宜淡渗利水,轻药重投,缓缓图之。切不可攻逐过猛,克伐脾胃之气。

2016年8月21日三诊:服药后精神可,腰酸不显,双下肢水肿不显,复查尿ACR60 mg/g,血肌酐78 μmmol/L,胱抑素C 0.85 mg/L,加用赤芍15 g,女贞子20 g,旱莲草20 g。

按:本案的医治过程中充分体现了邹教授临证诊治过程中首先辨证分层,依证候明治法,按治法定处方的治疗思路。①邹教授根据患者尿ACR及肾小球滤过率水平进行危险分层,明确病情处于中危阶段,辨此患者为本虚标实证,即脾肾气虚、瘀血阻络,中危者以扶正为主,故总的治则定为健脾补肾、活血和络、淡渗利水。②本病例所应用的处方中,以生黄芪、炒白术、生薏苡仁补益脾气,续断、桑寄生、杜仲、制狗脊、女贞子益肾养阴,怀牛膝补肾活血、引药下行,茯苓皮淡渗利水消肿;以丹参、川芎活血和络,石韦清热利湿减少蛋白尿,制大黄、车前子、六月雪等通利二便,使湿浊有去路;邹教授考虑该患者病程长,在辨证论治的基础上加用破瘀、逐瘀的小剂量虫类药(水蛭、全蝎、地龙、蜈蚣)。全方用药平和,补气而不温燥,养阴而不滋腻,淡渗而不伤气阴,药虽轻缓,但轻药重投,仍取水退肿消之效。俾血气流通,水湿易于下泄。体现了邹教授在应用健脾补肾同时常共用活血和络、淡渗利水等药物的治疗原则。③邹教授在治疗本案患者的处方中,大量应用对药,发挥相须相持,协同起效的作用。

学生译文2:The Chinese have the habit of eating Yuanxiao and enjoying the festive lantern on the 15th of the first lunar month.

3.2 建议 1)中国队的首发平均年龄24岁,球队的可塑性、发展潜力巨大,中国女篮如果能够继续保持科学系统化的训练,进一步提高自身竞技水平,延长运动年限,未来将会在世界大赛取得更加优异的成绩。

参考文献:

[1] 黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2005:188,117,116.

[2] 张景岳.景岳全书[M].北京:中国医药科技出版社,2011:258.

[3] 王刚,邹燕勤,周恩超.邹云翔实用中医肾病学[M].北京:中国中医药出版社,2013:575-584.

[4] 周恩超,易岚.邹燕勤中医肾病临床求真[M].北京:人民卫生出版社,2014:55-57.

[5] 朱震亨.丹溪心法[M].北京:人民卫生出版社,2005:182.

[6] 赵佶.圣济总录.[M].北京:人民卫生出版社,2013:732.

 
严倩华,邹燕勤
《南京中医药大学学报》2018年第02期文献

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