糖尿病足是糖尿病患者的严重并发症之一，治疗难度大，截肢率高。目前治疗糖尿病足的主要方法是足部局部换药、清创、各种方法处理创面以及外科手术(包括游离皮肤移植、局部皮瓣移植术、吻合血管的游离皮瓣移植术等)，但截肢率仍较高[1-2]。近几年来，我院将Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术[3]应用于糖尿病足的治疗，使糖尿病足患者尤其是Wagner分级重型患者有了较高的保肢率，显著降低了大截肢率，大大减轻了患者的痛苦。为探讨不同方法治疗糖尿病足Wagner分级重型患者的保肢情况及患者大截肢的影响因素，笔者对123例糖尿病足患者的临床资料以及随访情况进行了分析，现将结果报告如下。

z′2=S41x2+S42xy+S43y2+S44yz+(1+S45)z2+S46zx+S47x+S48y+S49z+S50+o(h2)

开场视频的一段画面展现了安道麦品牌在中国的崭新形象，接着，会场屏幕出乎意料地展开，五块屏幕由机械臂驱动，动作配合视频，象征性地演示了安道麦品牌这颗种子在中国生根发芽，终成参天大树这一发展历程。震撼的试听效果将与会嘉宾的情绪引向了一个高潮。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：(1)2012年2月至2016年8月在我院住院治疗；(2)符合1999年WHO糖尿病诊断标准；(3)符合1999年国际糖尿病足工作组关于糖尿病足的定义，在我院明确诊断为糖尿病足，Wagner分级[4]轻、重型患者(根据糖尿病足的Wagner分级标准，将Wagner 1～2级划为轻型，Wagner 3～5级划为重型)；(4)临床资料完整。排除标准：(1)Wagner 0级患者；(2)临床资料缺失太多的患者；(3)被诊断糖尿病足，但无足部溃疡情况描述资料的患者；(4)某种治疗方法治疗例数太少的患者。同一患者多次住院时，根据患者在外科干预治疗的临床资料选取；若患者多次住院均为换药，则根据最后一次的住院资料选取。本研究共电话随访患者366例，纳入分析的患者共224例，其中Wagner分级轻型患者101例、重型患者123例。

1.2 方法

传统的内部审计的主要作用主题是监督，在这种内部审计的形态下，其自身的独立性主要体现在：“内部审计机构和内部审计人员能够行使审计监督权利具有高度的独立性，可以忽略管理层和其他利益相关者的意见，任何人都不会对其造成影响，只需做好本职工作”。这样的形态对独立性的理解是偏执的，使得内部审计处于一个非常不利的环境之下，会使得审计机构与公司管理层形成对立局面，很难发挥出内部审计的真正作用。

1.2.2 治疗情况 患者均在内科综合治疗(包括降血糖、降血压、降血脂，改善循环及对症治疗等)基础上，结合采用足部常规换药治疗、创面治疗(包括VSD负压吸引、植皮、皮瓣相关处理、坏死趾解脱术，或上述方法联合治疗)、胫骨横搬治疗(Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术)。

1.2.1 收集资料 收集纳入研究对象的临床资料，包括患者姓名、年龄、性别、联系电话、住院起止日期、糖尿病病程、糖尿病足病程、入院时及出院时糖尿病足描述情况、溃疡分泌物培养结果、血压、体质指数、入院后治疗方式、血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂、C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、超声及足部放射学检查资料(X线及CTA)。

2014年全国部分省市14家三级甲等医院联合调查分析结果显示，糖尿病足高发于年龄为71～80岁、病程为11～20年的糖尿病患者[5]。本组Wagner重型糖尿病足患者的年龄与糖尿病病程与该上述调查结果基本一致。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，近似正态分布的计量资料用 x±s表示，非正态分布的计量资料用M(P25，P75)表示。采用 χ2检验比较不同治疗方法患者的大截肢率，以P<0.05(双侧)为差异有统计学意义；多个率的比较采用四格表χ2检验并进行两两比较，以Pn)≥40，但有1<最小理论频数(T)<5时，结果取连续校正值。采用二分类Logistic回归分析方法综合分析患者大截肢的影响因素。

2 结 果

王如然等[6]报道，糖尿病足大截肢(踝关节以上截肢)率与患者的年龄、病程、血糖控制情况、动脉硬化情况及有无并发症等因素密切相关。多项研究结果显示，加强血糖控制、加强抗感染治疗、改善循环及全身营养状况(血红蛋白及白蛋白等)、降低低密度脂蛋白胆固醇水平、早期及时进行多科协作治疗是避免糖尿病足患者截肢(趾)的关键[7-10]。本研究结果显示，Wagner重型糖尿病足患者踝关节以上大截肢与中性粒细胞百分比相关，中性粒细胞百分比大于正常参考值上限时患者的大截肢率明显增高。中性粒细胞百分比大于正常参考值上限时患者很可能发生全身感染，因此有效控制全身感染有利于糖尿病足患者保肢。

2.3 超声诊断科医生建议 置管后前3周进行每周1次的床旁血管超声筛查，根据患者症状和血管超声检查以便早期识别静脉血栓及时给予处理。

 

表1 Wagner重型糖尿病足患者一般资料 [x±s，M(P25，P75)]

  

项目保肢组(n=108)大截肢组(n=15)年龄(岁)60.38±10.3764.60±9.21糖尿病病程(年)9.13±5.8213.6±8.10糖尿病足病程(月)1.00(0.50,3.75)1.0(0.40,8.00)白蛋白(g/L)34.06±5.9729.16±5.33血红蛋白(g/L)108.49±22.7296.22±20.68白细胞计数(×109/L)11.04±9.6514.97±5.84中性粒细胞百分比(%)70.51±12.3681.13±7.80血小板计数(×109/L)327.56±120419.13±150.06纤维蛋白原(g/L)5.93±1.386.40±1.08

注：保肢组与大截肢组患者例数差别大，统计能效低，故未进行统计分析。分析项目受资料完整性影响，对许多患者缺失相关资料的项目予以剔除。

2.3 不同方法治疗Wagner重型糖尿病足患者的大截肢率比较 常规换药治疗、创面治疗及胫骨横搬治疗Wagner重型糖尿病足患者的大截肢率总体比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；常规换药治疗与创面治疗Wagner重型糖尿病足患者的大截肢率比较差异无统计学意义(P=0.807，调整后的检验水准为0.016 7)；常规换药治疗、创面治疗Wagner重型糖尿病足患者的大截肢率均显著高于胫骨横搬治疗(P=0.010、0.013，调整后的检验水准为0.016 7)。见表2。

 

表2 不同方法治疗Wagner重型糖尿病足患者的大截肢率比较 [n(%)]

  

组别n保肢大截肢常规换药组28226(21.43)创面治疗组42348(19.05)胫骨横搬组53521(1.89)*#χ29.331P0.009

注：与常规换药组比较，*P=0.010；与创面治疗组比较，#P=0.013，调整后的检验水准为0.016 7。

将铅矿石标准物质GBW07236平行称取6份，按实验方法进行测定，计算其相对标准偏差(RSD)，结果见表6。将铅矿石实际样品1～样品4分别按照实验方法平行测定6次，并添加5种待测元素标准溶液进行加标回收试验，结果见表7。

2.4 Wagner重型糖尿病足患者踝关节以上大截肢危险因素分析 以是否发生踝关节以上大截肢为应变量，根据二分类Logistic单因素分析结果及专业知识，选取治疗方式、中性粒细胞百分比分级(简称中性比分级)、血红蛋白、白蛋白作为自变量。在分析时对无序多分类计数资料通过设置哑变量引入，自变量的筛选采用Forward：LR法，在本研究中由于血脂、CRP、ESR、空腹及餐后血糖、HbA1c等资料缺失过多，使统计分析结果可靠性降低，故予以舍去。Wagner重型糖尿病足踝关节以上大截肢危险因素二分类Logistic分析自变量赋值见表3。二分类Logistic回归分析结果显示：(1)采用常规换药治疗Wagner重型糖尿病足患者的大截肢风险是采用胫骨横向骨搬移治疗的13.994倍(OR=13.994，95%CI为1.533～127.740)；(2)采用创面治疗Wagner重型糖尿病足患者的大截肢风险是采用胫骨横向骨搬移治疗的11.141倍(OR=11.141，95%CI为1.298～95.630)；(3)中性粒细胞百分比>75%的Wagner重型糖尿病足患者大截肢的风险是中性粒细胞百分比≤75%患者的5.959倍(OR=5.959，95%CI为1.528～23.246)。见表4。

 

表3 大截肢危险因素二分类Logistic分析变量赋值

  

变量变量含义赋值情况Y糖尿病足治疗结局Y=0,保肢;Y=1,踝关节以上大截肢X1治疗方式X=1,常规换药组;X=2,创面治疗组;X=3,胫骨横搬组X2中性粒细胞百分比分级X=0,≤75%*X=1,>75%X3血红蛋白实测值X4白蛋白实测值

注：*我院实验室中性粒细胞百分比参考值正常上限值为75%。

 

表4 Wagner重型糖尿病足患者大截肢危险因素的二分类Logistic回归分析

  

因素BSEWaldPOR95%CI治疗方式5.6680.059常规换药2.6391.1285.4690.01913.9941.533～127.740创面治疗2.4111.0974.8300.02811.1411.298～95.630中性比分级1.7850.6946.6060.0105.9591.528～23.246

3 讨 论

1.2.3 随访 电话随访患者0.5～5年，根据随访结果判断患者的治疗效果，将患者分为踝关节以上大截肢、保肢两组进行分析。

2.1 基本情况 根据纳入及排除标准，共选取366例患者进行电话随访，其中97例失访，44例死亡(常规换药组死亡36例，创面治疗组死亡7例，胫骨横搬组死亡1例)。最后共对225例患者进行Wagner分级：Wagner轻型患者101例，Wagner重型患者124例。电话随访发现101例Wagner轻型患者均未出现踝关节以上大截肢；124例Wagner重型患者中共有16例行踝关节以上大截肢，其中1例为进行下肢血管介入治疗而导致大截肢，因例数过少予以舍弃，最终纳入分析的Wagner重型患者共123例。

2.2 保肢及大截肢Wagner重型糖尿病足患者的一般情况比较 见表1。

多项研究[8-10]结果显示，血糖、HbA1c、血脂、CRP、ESR等均与糖尿病足患者的截肢相关。本研究为回顾性分析，由于许多患者的上述血生化指标数据缺失，且大截肢患者的数量有限，因此只能根据临床经验及二分类单因素分析结果，选取可能对截肢有较大影响且临床又可以予以干预的因素作为自变量进行分析。

本研究结果显示，胫骨横搬治疗组患者的大截肢率显著低于常规换药治疗及创面治疗组患者。Ilizarov术胫骨横向骨搬移技术是Ilizarov“张力-应力”法则的应用方向之一，原本用于治疗脉管炎，被我院创新地用于治疗糖尿病足患者，保肢效果良好，2016年3月以前在我院采用该方法治疗的患者无一例截肢[3]，截止2016年8月采用该方法治疗的患者仅1例截肢，该治疗方法的外固定调整支架已经获得相应专利。花奇凯等[3]、冼呈等[11]对采用Ilizarov胫骨横向骨搬移治疗的患者进行了手术前后的下肢血管CTA检查对比发现，患者术后下肢血管明显再生。Ilizarov胫骨横向骨搬移治疗糖尿病足具有成熟的理论基础，治疗Wagner重型糖尿病足患者保肢效果良好，目前国内已有多个省开展了该项手术，国外尚无应用的报道。但开展该手术需要注意的是，患者术前进行必要的内科治疗及溃疡面处理非常重要，局部治疗与骨搬移术治疗的良好配合有利于改善患者预后。

本研究随访发现，在采用Ilizarov胫骨横向骨搬移治疗保肢的52例患者中，2例患者愈合后出现再发，主要是因患者足部溃疡愈合后遵嘱性差、患足步行受力多且未定制应用适宜支具所致。因此，糖尿病足患者溃疡愈合后的健康教育及后续治疗十分重要[12]。

本研究为回顾性分析，患者失访率较高，部分患者的临床生化资料不全，大截肢患者数量有限，仅能根据临床经验选取可能对患者截肢有较大影响的因素进行二分类Logistic分析，纳入的分析因素有限，对结果会产生较大影响。

参 考 文 献

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