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腹腔镜下右半结肠癌全结肠系膜切除术的临床研究

更新时间:2009-03-28

右半结肠癌是临床中较常见的结肠恶性肿瘤,由于其独特的肿瘤学行为,手术切除仍是治疗的关键手段[1]。随着微创外科技术的发展,1991年Jacobs等[2]人首次报道成功的进行了腹腔镜下结肠切除术,由于其住院时间短、疼痛程度轻、肠道功能恢复快、切口感染发生率低等优点,此后腹腔镜下胃肠道手术逐渐在临床中推广应用。2009年Hohenberger等[3]提出全结肠系膜切除(Complete Mesocolic Excision,CME)概念,锐性分离脏壁层间筋膜间隙,完整游离脏层筋膜,在其根部充分暴露血管并离断,将包裹在其中的淋巴脂肪组织充分切除,可最大限度的减少腹腔肿瘤播散和最大限度的获得区域淋巴结清除,可以降低局部复发率,延长生存期[4],CME理论概念的提出,更进一步规范了右半结肠切除术。本文回顾了内蒙古自治区人民医院胃肠外科行手术治疗的右半结肠癌病人的临床资料,对比研究腹腔镜下右半结肠癌全结肠系膜切除术的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选内蒙古自治区人民医院胃肠外科2014-07~2016-12期间右半结肠癌切除病人51例,手术方式有腹腔下右半结肠癌和开腹右半结肠癌根治术,采取中间入路,均行全结肠系膜切除(CME),完整的将肿瘤切除。

1.2.2 泸州地区酱香型新鲜酒糟的养分特征。试验用酒糟来自郎酒集团酱香型酒糟,酒糟的主要成分为稻壳和高粱。对酒糟进行酸碱度、干物质、粗脂肪、粗蛋白及氨基酸含量的测定,测定结果:pH 4.4±0.1,干物质(90.3±0.2)%,粗脂肪(7.0±0.1)%,粗蛋白(26.6±0.2)%,氨基酸总量(28.5±0.2)%。

入选标准:(1)前肠镜、病理活检诊断为结肠癌,全腹部增强CT评估无远处转移;(2)无手术绝对禁忌症,ASA分级Ⅰ~Ⅲ级,可耐受手术麻醉;(3)无肠梗阻、出血、穿孔等情况;(4)无精神疾病及免疫系统疾病。其中腹腔镜组(LR组)26例,开腹手术组(OR组)25例,临床资料无统计学意义(见表1)

主观病情评估可根据视觉模拟量表[7](visual analogue scale,VAS)疼痛评分标准(0~10分),其中0分:无痛;3分以下:有轻微的疼痛,能忍受;4~6分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7~10分:患者有逐渐强烈的疼痛,疼痛难忍,影响食欲和睡眠。纳入评估的症状包括鼻塞、黏脓性鼻涕、头痛。SNOT-22量表评分参照曹长兴等[8]的研究,分为22个条目,每个条目分值按受影响程度分为0~5 分,0分表示没有影响,5分表示影响非常大。患者根据自身情况对22个条目分别评分,最后计算总分值(0~110分)。

1.2 手术方法

LR组与OR组比较:手术平均出血量、淋巴结清扫数无明显差异;手术平均时间LR组比0R组时间长;术后恢复情况,LR组术后排气时间较OR组早;恢复到正常饮食时间LR较短;LR组术后平均住院短于OR组,均有明显统计学差异(见表2)。

 

表1 临床资料

 

Tab.1 Patient’s Clinical Characteristics

  

LR(n=26)OR(n=25)性别男1412女1213年龄(年)55.7±8.457.2±7.9ASA分级Ⅰ1416Ⅱ98Ⅲ31TNM分期Ⅰ34Ⅱ1211Ⅲ1110肿瘤位置回盲部108升结肠910结肠肝区77

(2)探查:明确肿瘤位置,避免直接触碰肿瘤,探查腹腔其他部位有无转移。

随着微创外科技术的迅速发展,越来越多的疾病可以通过微创技术诊治。自1999年第一例腹腔镜下结肠部分切除术后以来,微创外科技术在胃肠道疾病应用及发展得到了迅猛发展,新理论的提出规范了手术治疗,进一步推动了腔镜技术的发展。2009年德国Hohenberger提出的CME的概念,为结肠癌的规范性手术带来了全新的理念。CME理论基础的技术核心是清晰显露脏层筋膜与壁层筋膜的界限,在脏层及壁层腹膜之间进行锐性分离,完整的切除结肠系膜。CME肿瘤学的优势主要体现在以下两点:(1)沿胚胎学层面行全结肠系膜切除,保证肿瘤标本完整被结肠系膜包被,手术标本系膜的完整性可降低肿瘤播散概率;(2)根部结扎血管,可以最大限度的清扫区域淋巴结,从而获得更低的局部复发和更好的生存受益[5~7]。国内专家李国兴教授认为CME的目的是通过标准化的手术步骤,最大化地清扫肿瘤负载区域的淋巴结,从而进一步提高结肠癌的手术疗效[8]

  

图1 距回结肠血管下缘2.0cm处切开进人Toldt’s间隙

 

Fig.1 About 2 cm far away from the ICA/V to cut the mesenteric in order to find the Toldt’s fascia

 

 

图2 沿十二指肠表面拓展间隙,分离Toldt′s间隙

 

Fig.2 Along the surface of the duodenal to expand clearance,separate Toldt ′s fascia

 

 

图3 沿SMV表面游离裸化血管,游离血管分支

 

Fig.3 At the surface of SMV to separate blood vessels,and free vascular branch

 

 

图4 根部结扎血管,完整切除肿瘤及结肠系膜

 

Fig.4 The blood vessels were ligated at the root of the vessel branch,so as to completely resect the tumor and the mesocolon

合作社按照“利益共享、风险共担”的股权分红模式。2015年7月至2018年4月合作社财务数据为:总收入865.88万元,其中竹材638.7万元、毛料153万元、冬笋33.4万元、山林租金9.3万元、政府补贴31.48万元;总支出426.92万元,其中务工支出414.1万元(用于劈山及竹材采伐)、管理支出12.82万元;总利润438.96万元,其中2016—2017年合作社2次分红共计257.36万元、提取公积金13万元,2018年已收益168.6万元。在对社员的访谈中得知,合作社统一经营后,分红收入要高于自己经营收入。

应用SPSS19.0软件进行统计学处理,计数资料采用χ2检验,计量资料比较采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

1.3 观察指标

对比两组的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、淋巴结清扫总数、术后并发症(切口感染、肠梗阻、吻合口漏、肺部感染)等指标。

1.4 统计学分析

1.2.2 OR组 取右上腹部经腹直肌或旁正中切口,长约15~20cm,逐层切开进腹,切口保护套保护切口,探查有无腹腔转移,确定肿瘤位置,操作过程中,避免挤压肿瘤,预防血行转移。回结肠血管根部结扎血管,向头侧分离肠系膜上静脉,依次结扎右结肠血管、Henle干的结肠支、中结肠动脉根部右支,严格按照CME技术,用电刀锐性分离脏层筋膜与壁层筋膜,分离Toldt′s间隙,保证脏层筋膜完整,将全结肠系膜完整切除,并清除肠系膜血管根部淋巴结,完整切除标本后行回肠与横结肠侧侧或端侧吻合术,同样关闭系膜裂孔,于吻合口周围及盆腔分别放置引流管,缝合切口各层,手术结束。

(4)吻合:取右侧绕脐切口或右上腹经腹直肌切口长约5cm,使用切口保护套预防肿瘤种植转移,将右半结肠提出腹腔;切断横结肠,距回盲部15~20cm处切断回肠,吻合前确保肠管无扭转,回肠与横结肠使用吻合器械行侧侧或端侧吻合;关闭系膜裂孔后重新建立气腹,镜下检查有无出血,于吻合口周围及盆腔分别放置引流管,于右侧戳卡孔引出固定,手术完毕。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

1.2.1 LR组 (1)体位:全身麻醉,取平卧两腿分开取“人”字体位,取右高15°左右;脐上1cm处置入1cm Trocar,为观察孔,腹压维持在12~15mmHg;左锁骨中线与平脐水平交点上方6cm处置入12cm Trocar,为主操作孔;左锁骨中线与平脐水平交点下方4cm置入0.5cm Trocar,为辅助孔;右锁骨中线与平脐水平线交点上方6cm处及下方4cm处分别置入直径为0.5cm Trocar,为助手操作孔;术者位于病人左侧或两腿之间,扶镜手位于两腿之间或病人左下方。

 

表2 两组相关指标对比

 

Tab.2 Comparison of relative indexes between two groups

  

组别手术时间(min)术中出血量(mL)术后排气时间(H)术后住院时间(D)淋巴结清扫数(枚)LR(n=26)122.7±12.487.3±22.946.8±5.08.0±0.9617.9±3.9OR(n=25)114.6±10.486.6±18.260.3±5.811.0±0.8718.4±3.0t值2.510.138.9711.561.02P0.0160.8980.0000.0000.313

2.2 术后并发症比较

(5)加大计划的国际合作力度,吸引更多的国家在更多的领域成为欧盟研发框架计划的出资方,发展其成为欧盟框架计划的协约国。国际合作成为欧盟研发框架计划的商标。

LR组术后并发症发病率(11.54%)与OR组术后并发症发病率(16.00%)比较,差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

 

表3 术后并发症比较

 

Tab.3 Comparison of postoperative complications

  

组别切口感染肺部感染肠梗阻合计LR1113(11.54%)OR2114(16.00%)P0.61*1.0*1.0*0.74*

*为Fisher 的精确检验

3 讨论

(3)手术:取中间入路,首先暴露肠系膜上静脉的系膜投影区,向右下方牵拉回肠末端系膜,显露回结肠血管系膜投影区,在其下方切开系膜(见图1),沿血管向根部游离,向右侧分离可进入Toldt′s间隙,超声刀锐性分离,见十二指肠水平部(见图2),避免损伤肠管,辨认清楚后于回结肠动静脉根部结扎。由肠系膜上静脉表面向头侧裸化血管,显露右结肠动静脉及Henle干的结肠支(见图3),在其根部分别用结扎离断。显露横结肠系膜后,沿着肠系膜上动静脉向头侧寻找结肠中动静脉,在其右侧分支根部结扎离断,如行扩大右半结肠癌根治术,在结肠中动脉根部结扎血管,同时清除根部淋巴及脂肪组织(见图4),在分离血管过程中,于十二指肠及胰头表面向右侧分离Toldt′s间隙。随后切开胃结肠韧带,沿胃网膜血管向右侧分离,将结肠肝区游离,向下分离升结肠外侧及盲肠与腹壁黏连,与已分离的Toldt′s间隙相通,完全游离右半结肠。

大样本的前瞻性数据显示,CME可清除更多数量的淋巴结(中位数32枚,预后切分值为<28枚vs.≥28枚),5a局部复发率和癌症相关性生存分别达3.6%和89.1%。West等[9]研究认为,CME可增加淋巴结清扫个数,使得病人术后5a生存率得到提高。肖康明等[10]对比CME的腔镜与开腹右半结肠切除术,研究认为LR组出血量、术后肛门排气时间小于OR组,术后住院时间短于OR组,两组病人比较差异均有统计学意义。本研究组病人均行CME手术,由于腹腔镜具有视野放大功能,使得手术容易进入正确的解剖平面,在血管解剖间隙中分离,更能保证结肠系膜的完整性,能够最大化清扫区域淋巴结防止肿瘤细胞残留,并且完整切除肿瘤病灶。

腹腔镜下右半结肠切除手术入路有中间入路、外侧入路等。尽管目前对于何种入路能更完整的CME切除,获得更高的手术质量无统一的定论,但国内外专家学者仍推荐中间入路[11~13]。中间入路强调首先分离结扎血管根部,随后由内向外游离,以回结肠血管为标志向头侧分离肠系膜上动脉,切断滋养血管,完整切除系膜及肿瘤[14,15]。其目的是防止手术操作过程中过度迁拉、挤压肿瘤,降低肿瘤细胞随脉管系统远处转移的概率,更符合无瘤原则,有助提高术后远期生存率。中间入路重点是在肠系膜上静脉表面分离血管,在其右侧于血管根部结扎血管,分离过程不但要保证系膜完整性,而且要注意解剖层次,防止损伤生殖血管、输尿管及十二指肠;游离血管过程中,注意血管变异,尤其是Henle静脉干的分离,防止术中不必要的出血[16]。本文LR组均采用中间入路方式,在回结肠血管下方拓展间隙,游离结肠系膜,然后沿肠系膜上静脉表面游离、显露血管属支,可以在悬空状态下切断血管,操纵更加精准,避免副损伤,更加符合肿瘤手术的操纵原则,容易达到CME手术要求。

本研究显示,虽然LR组的手术平均时间比OR组要长,其原因与手术操作中更多、更复杂的手术技术要求有关,比如术中层次暴露相对困难,手术器械的频繁更换等,同时术者及整个团队的学习曲线也影响手术时间[17,18]。但术后排气时间LR组短于OR组,这基于LR组肠管避免了长时间暴露于开放的空间内,减少对肠管的影响,而且LR组的手术切口小,术后切口疼痛程度较低,可以早起下床活动,加快了肠道功能的恢复。同时由于LR组的肠功能早期恢复,进食时间要早于OR组,这也是促使LR组住院时间短的一个关键因素[19]。LR与OR手术组淋巴结清扫数目均超过12枚,符合结肠癌治疗指南(NCCN)要求,两组相比较无显著性差异。术中出血量无明显差异。两组手术病人的术后并发症中切口感染、肺部感染、肠梗阻的发生率无明显差异。通过对比发现,腹腔镜下CME右半结肠切除安全可行,在术后恢复、住院时间要优于开腹手术,是有效的治疗手段,但远期效果仍需进一步临床研究证实。

参考文献

[1]胡刚,魏玉霞,高原,等.大肠癌343例流行病学分析[J].内蒙古医科大学学报,2010;(2):225-227

[2]Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)[J].SurgLaparosc Endosc,1991;1(3):144-150

[3]Hohenberger W,Weber K,Metzel K,et al.Standardized surgery for colonic:complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome[J].Colorectal Dis,2009;11(4):354-364

[4]池畔,陈致奋.腹腔镜右半结肠癌根治术解剖学基础与规范化手术[J].中华普外科手术学杂志:电子版,2015;9(1):7-10

[5]杨卫华,高愫,张松柏.全结肠系膜切除术在腹腔镜辅助右半结肠癌根治术中的应用[J].中国微创外科杂志,2015;15(4):318-320

[6]Le voyer TE,Sigurdson ER,Hanlon AL,et al.Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed:a secondary survey of intergroup trial int-0089[J].J Clin Oncol,2003;21(15):2912-2919

[7]张恒春,于伟光,董理,等.腹腔镜下右半结肠癌完整结肠系膜切除术43例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2016;30(8):775-776

[8]李国新,赵丽瑛.结肠癌切除标准化手术-全结肠系膜切除术[J].中华胃肠外科杂志,2012;15(1):14-16

[9]Westnp,Hohenbergerw,Weber K,et al.Complete mesoeolie excision with centralvascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standardsurgery for carcinoma of the colon[J].ClinOncol,2010;28(2):272-278

[10]肖康明,肖隆斌,杨世斌,等.腹腔镜右半结肠切除术与开腹手术治疗结肠癌的疗效对比[J].中国医学创新,2016;(6):36-39

[11]张尚文,刘小飞,徐锋.腹腔镜下中间入路右半结肠癌D3根治术的临床应用[J].中国医药科学杂志,2016;6(3):213-216

[12]徐东楚,郭云虎,包磊,等.腹腔镜下右半结肠癌根治术不同手术入路的疗效比较[J].中国现代普通外科进展,2016;19(3):226-228

[13]Honaker M,Scouten S,Sacksner J,et al.A medial to lateral approach offers a superior lymph node harvest for laparoscopic right colectomy[J].International Journal of Colorectal Disease,2016;3(31):631-634

[14]王锐,尚静.腹腔镜右半结肠切除术与开腹手术治疗结肠癌的比较[J].中国医药导报,2017;14(17):100-103

[15]王新军,王亚军,董树园,等.腹腔镜右半结肠切除18例临床分析[J].中国现代医药杂志,2014;(7):64-67

[16]高玉蕾,杨道贵,孔祥恒,等.术前henle干CT三维成像在腹腔镜右半结肠切除术中的应用[J].中华结直肠疾病电子杂志,2017;6(3):198-201

[17]宁宁,叶颖江,杨晓东,等.规范化培训在缩短腹腔镜胃肠手术助手学习曲线中的作用分析[J].中华医学科研管理杂志,2016;29(1):21-24

[18]Zhang XM,Wang Z,Liang JW,et al.Seniors have a better learning curve for laparoscopic colorectal cancer resection[J].Asian Pacific Journal of Cancer Prevention Apjcp,2014;15(13):5395-9539

[19]Tongd KH,Law W L.Laparoscopic versus open right hemicolectomy for carcinoma of the colon[J].Jsls Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons,2007;11(1):76-80

 
李海军,王举,姜洪伟,王永强,齐鸣,苏秀兰,欧阳晓晖
《内蒙古医科大学学报》2018年第01期文献

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