近年来临床大面积使用抗菌药物,细菌耐药率逐年增高,且存在很强的地域差异,不同地区或同一地区不同医院,分离细菌的耐药性都存在差别,因此及时了解各地区和医院的细菌耐药情况,就能及时掌握细菌耐药迁移性,有助于临床合理用药,预防多重耐药(pan-drug resistance,PDR)、广泛耐药(extensive-drug resistance,XDR)和全耐药(multi-drug resistance,MDR)菌株的不断出现和日益增高[1～4]。本研究针对2015年内蒙古医科大学附属医院临床分离的3788株非重复菌株进行耐药性检测分析。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

收集2015-01-01～2015-12-31内蒙古医科大学附属医院各临床标本分离的3788株非重复细菌菌株,剔除所有重复分离菌株,其中88.5%菌株来自住院病人标本,11.5%来自门急诊病人。本研究利用法国生物梅里埃公司VITEK 2 COMPACT全自动细菌鉴定仪和细菌生化鉴定方法将分离株鉴定到种。

1.2 培养基、抗菌药物纸片和E试纸条

药敏试验使用MH(Mueller-Hinton)琼脂培养基,肺炎链球菌和其它链球菌用含5%脱纤维羊血MH琼脂,流感嗜血杆菌用HTM嗜血杆菌属培养基。青霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢西丁、红霉素、高浓度庆大霉素、万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、氯霉素、磷霉素、呋喃妥因、左氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林-他唑巴坦、头孢呋辛、头孢曲松、头孢唑啉、环丙沙星、亚胺培南、美罗培南、头孢他啶、头孢噻肟、氨曲南、阿米卡星、头孢哌酮-舒巴坦、头孢吡肟、青霉素E条。

1.3 细菌鉴定和药敏试验

细菌鉴定均利用法国生物梅里埃VITEK 2 Compact鉴定仪,药敏试验采用美国临床实验室标准化协会(CLSI)推荐的KB纸片扩散法,肠杆菌及非发酵菌采用VITEK 2 Compact GN16药敏卡,部分采用MH培养基进行KB纸片扩散法。葡萄球菌和肠球菌采用GP67药敏卡,链球菌采用血MH培养基KB纸片扩散法,肺炎链球菌采用VITEK 2 Compact GP68,流感嗜血杆菌采用HTM培养基,卡他布兰汉菌采用MH培养基进行KB纸片扩散法。本研究质控菌株采用金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、肠球菌ATCC29212、肺炎链球菌ATCC49619和流感嗜血杆菌ATCC49247。

1.4 β内酰胺酶检测

检测流感嗜血杆菌的β-内酰胺酶利用头孢硝噻吩纸片。

1.5 超广谱β-内酰胺酶检测

依据CLSI的KB纸片筛选检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中产超广谱β-内酰胺酶菌株。

1.6 青霉素不敏感肺炎链球菌检测

采用青霉素E条测定最低抑菌浓度(MIC)值,按照2015年CLSI标准,对非脑膜炎和脑膜炎肺炎链球菌判定为青霉素中介株或耐药株。

1.7 耐万古霉素肠球菌检测

式中，j=1为半日游游客；j=2为一日游游客；i为居民类型，i=1为管理人员；i=2为常住居民。G为景区一天的生活垃圾的产量；T为一天的游客数量；αj为不同类型游客占游客数的比例；ωj为不同类型游客的垃圾日均产量；Ri为居民数量；ωi为不同类型居民的垃圾日均产量。

1.8 部分耐药菌检测

肠杆菌科对亚胺培南、美罗培南药物耐药成为碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)。

1.9 统计学分析

采用WHONET5.6软件分析上述数据,采用CLSI 2015年版判断标准[5]。

1.1 主要试剂与仪器 甲强龙(比利时Pfizer公司)；脂多糖(美国Sigma公司)；戊巴比妥钠(德国Merck公司)；AniRes2005动物肺功能分析系统(北京贝兰博科技公司)。

2 结果

2.1 菌株分布

2015年分离的肠球菌为217株,占革兰氏阳性球菌的22.1%,屎肠球菌和粪肠球菌分别为54.3%(118/217)和41.9%(91/217)。分离的屎肠球菌和粪肠球菌中均未发现替考拉宁、利奈唑胺和万古霉素的耐药株。屎肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率较高为73.3%,而粪肠球菌的耐药率低于屎肠球菌为47.8%。检测结果显示屎肠球菌对多数抗菌药物的耐药率均高于粪肠球菌,但是对氯霉素的耐药率屎肠球菌低于粪肠球菌为36%。粪肠球菌对氨苄西林最为敏感为98.9%(见表6)。

分离的革兰氏阴性杆菌中,肠杆菌科占70.3%,最多见依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌、沙雷菌属;非发酵糖菌占27.8%,最多见依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌。革兰氏阳性球菌中,最多见的是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌、肺炎链球菌、无乳链球菌等(见表1，2)。

2.2 不同来源标本菌株分布

MSSA:甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌;MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;MSCNS:甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌;MRCNS:耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌

北平和平解放以后，沙千里等人于1949年2月25日到达北平。6月，他和其他救国会负责人参加了新政协筹备委员会。9月，参加了中国人民政治协商会议第一届全体会议，沙千里代表救国会在大会上发言。他回顾了救国会成立14年来的斗争历程，表示坚决拥护新政协的各项决议，决心为实现《共同纲领》而奋斗。他满怀激情地欢呼新中国的诞生。

呼吸道标本(主要为痰液)分离的菌株主要是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞杆菌、鲍曼不动杆菌。泌尿道标本分离的菌株主要是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。血液标本分离的细菌主要为大肠埃希菌、阴沟肠杆菌。伤口脓液标本分离的细菌主要为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌。

按照当地政府要求和改造原则，在广泛搜集有关治理经验的基础上，根据大时家金矿采空区的规模、形态特征，经过认真分析、研究、论证，采空区改造采用充填级配较好的中粗砂方案。该治理方案尚无先例，更没有规范、手册遵循，设计、施工、质量检验都具有很强的挑战性，难度大，完全是在理论指导下，参照已有的相关经验进行突破。施工过程中要求进行准确、详细的施工记录，为以后的工程积累宝贵经验。

住院病人分离细菌主要为:大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞杆菌。门诊病人分离细菌主要为:铜绿假单胞杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌。

具备以上两个条件(适当的高温和密度)的反应，一开始、很快就结束，反应时间很短，即约束时间很短。因为反应物密度降低，粒子逃逸、温度降低，燃料组份降低。

 

表1 临床分离G-菌菌种分布(n,%)

 

Tab.1 Distribution of gram-negative bacterial specie(n,%)

  

细菌菌株构成比(%)大肠杆菌104137.1肺炎克雷伯菌50417.9鲍曼不动杆菌28510.1铜绿假单胞菌28410阴沟肠杆菌1696产酸克雷伯菌853嗜麦芽寡养单胞菌843变形杆菌属531.9卡他布兰汉球菌521.8黏质沙雷氏菌491.7流感嗜血杆菌401.5弗劳地柠檬酸杆菌311.1产气肠杆菌210.7其他1114.2总计2809100

 

表2 临床分离G+菌菌种分布(n,%)

 

Tab.2 Distribution of gram-positive bacterial specie(n,%)

  

细菌菌株构成比(%)金黄色葡萄球菌36036.8表皮葡萄球菌17217.6屎肠球菌11812.1粪肠球菌909.2肺炎链球菌626.3无乳链球菌474.8溶血葡萄球菌474.8β-溶血链球菌434.4其他404总计979100

2.3 肠杆菌科细菌耐药率

分离株中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs的检出率分别为51.1%和13.5%,奇异变形杆菌未检测出ESBLs,CRE的检出率为3.6%(498/3788)。泌尿道标本分离的大肠杆菌,大肠杆菌对氨苄西林、哌拉西林、环丙沙星、左旋氧氟沙星、复方新诺明等抗菌药物耐药率为65%～90%。其中肠杆菌科细菌对三种碳青霉烯类抗菌药物均为敏感,但菌属的差异耐药率略有不同。大肠埃希菌的耐药率为0.3%～0.8%,肺炎克雷伯菌的耐药率为2.9%～6.8%,2809株肠杆菌科细菌对碳青霉烯类和阿米卡星耐药率较低为2.9%～7%(见表3)。

 

表3 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

 

Tab.3 Susceptibility of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents(%)

  

抗菌药物大肠埃希菌(1047株)肺炎克雷伯菌(504株)阴沟肠杆菌(169株)黏质沙雷菌(49株)弗劳地柠檬酸杆菌(31株)耐药率敏感率耐药率敏感率耐药率敏感率耐药率敏感率耐药率敏感率氨苄西林87.411.585.5188.98.310001000哌拉西林83.912.443.137.232.156.938.161.94053.3氨苄西林-舒巴坦44.433.427.455.465.329.584.49.43555哌拉西林-他唑巴坦2.793.6592.41.891.7090.3头孢唑啉57.842.220.279.891.98.1100096.73.3头孢呋辛57.638.52571.954.333.193.1056.534.8头孢他啶31.160.311.584.121.573.3208021.773.9头孢曲松554514.784.827.770.229.767.613.686.4头孢噻肟57.341.224.771.629.751.47.776.94060头孢吡肟25.862.68.987.57.183.9095.93.290.3头孢西丁157613.883.391.75.923.429.8903.3氨曲南35.561.211.68717.979.622.977.19.787.1厄他培南0.898.62.996.56.990.82.897.20100亚胺培南0.399.63.696.20.698.8091.73.287.1美罗培南0.399.76.892.5010001000100阿米卡星6.489.55.691.4097.201000100庆大霉素5148.411.487.87.888093.919.477.4环丙沙星74.424.410.187.49.686.813.57345.854.2左旋氧氟沙星69.626.311.187.710.188.2081.64050复方新诺明65.434.220.778.219.580.526.773.348.148.1米诺环素25.570.233.353.318.85020800100

2.4 非发酵糖菌耐药率

2015年分离的非发酵糖菌中未发现泛耐药菌株。其中铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为28.4%和25.9%,对哌拉西林-他唑巴坦的耐药率最低为8.9%。鲍曼不动杆菌对米诺环素和哌拉西林-他唑巴坦的耐药率较低,分别为30.9%和34.8%,对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为57.1%和46.6%。嗜麦芽窄食单胞菌对所选用的抗菌药物敏感率高于85.5%(见表4)。

由表2试验结果可知，纺制PE/PA6皮芯型复合纤维时，皮层、芯层复合比例一般以40～50/60～50为宜，原因分析如下：PE占复合纤维的比例太少，则皮层太薄，热熔黏合效果不明显[1]，且皮层容易破裂，纺丝过程中易产生毛丝，影响产品质量。纤维皮层的破裂，还会导致芯层PA6露出纤维表面，在染色过程中，露出的PA6直接吸附染料，如图4所示，产生染色异常，图5为纤维皮层包裹均匀的染色效果。PE占复合纤维比例太多，则PA6含量太少，最终纤维产品强度低，断裂伸长率大，影响下游织造应用。在纺丝过程中，由于纤维强度不足，纤维可纺性会有所下降，影响到纺丝的稳定性。

2.5 葡萄球菌耐药率

2015年临床标本分离出的金黄色葡萄球菌,其中检出率耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)80.7%(213/265),检出率耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)28.6%(128/446)。甲氧西林耐药株(MRSA和MRCNS)对大环内酯类、β-内酰胺酶、喹诺酮类和氨基糖苷类抗菌药物的耐药率均较甲氧西林敏感株(MSSA和MSCNS)的耐药率高(见表5)。

2.6 肠球菌

2015年全年共分离3788菌株,革兰氏阳性菌979,占25.8%;革兰氏阴性菌2809,占74.2%。分离率较高的为大肠埃希菌27.4%,肺炎克雷伯菌13.3%,金黄色葡萄球菌9.5%,鲍曼不动杆菌7.5%,铜绿假单胞杆菌7.5%,凝固酶阴性葡萄球菌4.5%,阴沟肠杆菌4.4%,屎肠球菌3.1%,粪肠球菌2.4%,产酸克雷伯菌2.2%,嗜麦芽寡食单胞菌2.2%。

2.7 肺炎链球菌和溶血性链球菌

与全国的肺炎链球菌耐药数据比较,我医院2015年从成人和儿童病人标本中分离出62株均为非脑膜炎肺炎链球菌,儿童37株,成人25株,未发现青霉素耐药非脑膜炎株[6]。分离到的肺炎链球菌对其它多种抗菌药物较为敏感,但对红霉素和四环素耐药率较高,耐药率分别为98.3%和98.1%(见表7)。全年分离到溶血性链球菌99株,分离率为10.1%,其中A群链球菌占10.1%(10/99),B群链球菌占47.5%(47/99),其他链球菌占42.3%(42/99)。

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表4 非发酵糖菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

 

Tab.4 Susceptibility of non-Germentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents(%)

  

抗菌药物鲍曼不动杆菌(285株)铜绿假单胞菌(284株)嗜麦芽窄食单胞菌(84株)耐药率敏感率耐药率敏感率耐药率敏感率哌拉西林58.627.817.370.1哌拉西林-他唑巴坦34.848.28.973.9氨苄西林-舒巴坦44.850.998.31.7亚胺培南46.651.628.462.6美罗培南57.142.925.968.5氨曲南64.34.431.332.5头孢他啶45.845.313.080.9头孢吡肟43.346.122.168.3庆大霉素51.247.024.174.1阿米卡星71.728.314.182.8环丙沙星54.545.529.166.3左氧氟沙星40.748.131.563.511.285.5米诺环素30.958.471.419.0098.8复方新诺明8.691.4

 

表5 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

 

Tab.5 Susceptibility of Staphylococcus spp.to antimicrobial agents(%)

  

抗菌药物MSSA(316株)MRSA(128株)MSCNS(52株)MRCNS(213株)耐药率敏感率耐药率敏感率耐药率敏感率耐药率敏感率青霉素881294671.728.31000苯唑西林0100100001001000头孢西丁010021.778.301001000庆大霉素24.267.55034.42.289.123.464.4环丙沙星10.886.772.92528.367.45926.1红霉素72.426.181.411.976.123.986.213.2万古霉素098.8096.601000100利奈唑胺0.499.6010001000100替考拉宁010001000100098.8克林霉素41.257.978.120.823.973.946.852.7利福平2.397.756.842.42.297.810.189.9

2015年全年收集临床分离3788株细菌,3353株来自住院病人,占88.5%;435株来自门急诊病人,占11.5%痰液等呼吸道标本占44.8%,泌尿道分离细菌占31.9%,血液占6.2%,无菌体液占1.9%,伤口脓液占8.5%,其他标本占6.7%。

用万古霉素E-test条测定MIC值。

 

表6 肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

 

Tab.6 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents(%)

  

抗菌药物粪肠球菌(90株)屎肠球菌(118株)耐药率敏感率耐药率敏感率氨苄西林1.198.996.63.4高浓度庆大霉素47.852.273.326.7环丙沙星41.157.187.84.1红霉素65.75.789.20万古霉素01000100利奈唑胺01000100替考拉宁01000100氯霉素3.781.536.052.0四环素81.418.663.536.5

2.8 流感嗜血杆菌和卡他布兰汉菌

2015年分离流感嗜血杆菌40株,儿童20株,成人20株,卡他布兰汉菌52株,产β-内酰胺酶菌株的检出率分别为48.7%(19/39)和96.1%(50/52),其抗菌药物的耐药率(见表8)。

3 讨论

结果显示,2015年本院分离的3788株非重复菌株中,门诊病人分离率为11.5%,住院病人的分离率为88.5%,比例与2014年(11%和89%)持平,其中革兰氏阴性菌分离率为74.2%,革兰氏阳性菌分离率为25.8%,比例与2014年(77.1%和22.9%)基本一致。临床分离株中占前5位的分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌,其中住院病人分离前5位的最多见细菌分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌,门诊病人分离的前5位细菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、屎肠球菌,与住院病人菌株的分布略有不同。

我院MRSA和MRCNS的检出率为28.6%和80.7%,MRSA的检出率为29.3%,较2014年有所降低,MRCNS的检出率72%,较2014年有所升高。MRSA和MRCNS检出率较高的科室为内科、骨科和ICU。屎肠球菌的分离率高于粪肠球菌,本次监测均未发现耐万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁的屎肠球菌和粪肠球菌,但2014年CHINET耐药监测中发现少数利奈唑胺耐药的屎肠球菌和粪肠球菌[7]。屎肠球菌对氨苄西林的耐药率(96.6%)明显高于粪肠球菌(1.1%)。

 

表7 肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

 

Tab.7 Susceptibility of S.pneumoniae strains to antimicrobial agents(%)

  

抗菌药物耐药率敏感率青霉素0100左旋氧氟沙星5.193.2头孢噻肟24.150头孢曲松24.148.1厄他培南096.2美罗培南17.658.8复方新诺明71.221.2左旋氧氟沙星5.193.2红霉素98.31.7利奈唑胺096.3万古霉素094.9氯霉素7.892.2四环素98.10

 

表8 流感嗜血杆菌和卡他布兰汉菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

 

Tab.8 Susceptibility of H.influenzae and Moraxella catarrhalis to antimicrobial agents(%)

  

抗菌药物流感嗜血杆菌(40株)卡他布兰汉菌(52株)耐药率敏感率耐药率敏感率阿莫西林克拉维酸4.195.9复方新诺明50.050.06.793.3阿奇霉素066.7040.4红霉素042.0氨苄西林58.637.9左氧氟沙星094.7环丙沙星0100氯霉素50.050.0头孢噻肟082.1氨苄西林舒巴坦21.178.9头孢呋辛16.275.7头孢曲松094.1

我院分离的62株肺炎链球菌均为非脑膜炎肺炎链球菌,对青霉素的敏感率100%,均未发现对万古霉素和利奈唑胺的耐药菌株,其中肺炎链球菌对四环素、红霉素和复方新诺明的耐药率均高于70%。溶血性链球菌对阿奇霉素、红霉素和克林霉素的耐药率均较高,分别为阿奇霉素(75%～100%),红霉素(77%～90%),无乳链球菌对克林霉素耐药率为72.5%,对青霉素、头孢菌素类、万古霉素和利奈唑胺等抗菌药物敏感率为100%。

产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别是51.1%和13.5%,与2014年(59.9%和21.2%)相比均有所下降。产ESBLs大肠埃希菌主要集中在泌尿道标本,住院病人以内科和外科为主,产ESBLs肺炎克雷伯菌主要集中在呼吸道标本。CRE菌株对碳青霉烯类耐药的主要机制是细菌产肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC),导致细菌几乎对所有β内酰胺类包括第三、四代头孢菌素和酶抑制剂复方制剂耐药。本院2015年CRE的检出率基本保持在3%左右,而肺炎克雷伯菌是CRE中较为多见的分离菌,本文统计结果显示,对亚胺培南和美罗培南的耐药率为3.6%～6.8%,临床分离率较高的科室是呼吸内科、神经外科、肾脏内科、胸心外科。在临床诊疗过程中,多重耐药和广泛耐药的CRE菌株给医师带来重大难题。文献报道,多黏菌素类抗生素药物对治疗CRE所致感染效果最佳,但目前有报道显示出现多黏菌素类耐药的CRE[8]。通常临床采用多种抗菌药物联合治疗CRE菌株感染,如多黏菌素联合磷霉素、碳青霉烯类、替加环素联合黏菌素、磷霉素、碳青霉烯类联合氨基糖苷类等[9～11]。

流感嗜血杆菌产β内酰胺酶检测率为48.7%,比2014年61.5%有明显下降。卡他布兰汉菌产β内酰胺酶检测率为96.1%,比2014年93.8%也有所下降。流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率为58.6%,表明产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌对氨苄新林耐药的相关机制。第2、3代头孢菌素以及喹若酮类抗生素对流感嗜血杆菌敏感率较高,复方新诺明和氯霉素仍有50%的耐药率。卡他布兰汉菌对红霉素、复方新诺明和阿奇霉素均有高度的敏感率。

2015年细菌耐药监测数据显示,我院作为内蒙古自治区一所三级甲等综合性医院,临床分离的主要病原菌构成有其特点,与2015年各地及全国耐药监测数据不同[12～15],其中屎肠球菌分离率高于粪肠球菌,鲍曼不动杆菌的分离率较高。本次监测结果提示我们在临床诊疗工作中需要加强对使用抗生素的管理,做到合理用药,减缓细菌耐药株的产生,以避免耐药株的广泛传播。同时开展每季度的细菌耐药监测可以及时发现临床分离细菌耐药性的变化,确定各种耐药菌感染的暴发流行,对合理使用抗生素和加强临床用药管理具有重要意义。

家庭教育与学校教育的最大不同，在于它不是有目的、有意识的、系统的教育过程，而是伴随在日常生活当中随机、即时、零散地进行的，需要家长敏锐地捕捉教育的信息与契机。虽然新时期的年轻家长都很重视家庭教育，很关注孩子的成长，但对于何时是教育的契机、用何种方式教育效果最佳，年轻父母很难把握好。而家庭教育的规范很少有明文规定，年轻的父母本身对家庭教育要求并不明晰，要在实践中视具体情况而定，有的规范甚至要等到孩子“违规”之后才被发现。家庭教育可能“处处是教育、时时是契机”，但年轻父母却常常忽略机会，不能很好地把握教育契机，或者因为采用不当的教育方式而产生事与愿违的结果，变成“坐失良机”。

参考文献

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