近年来全世界范围剖宫产率持续上升[1],在我国更是高达50%[2],临床上相应的并发症也随之呈上升趋势。剖宫产术后子宫切口憩室(cesarean scar defect,CSD)就是其重要的并发症之一。目前,CSD的发生原因尚不明确,诊断没有统一标准,大部分依赖于临床症状和超声检查[3]。CSD的治疗以手术为主,药物治疗效果欠佳[4]。此外,目前对CSD的定义、发病率、患病率、潜在危险因素及预后等相关流行病学内容均不明确。因此,研究CSD的流行病学,对预防及治疗CSD及提高患者生活质量有显著意义。目前,有关CSD的治疗方法有较多研究,这些研究采用的定义和诊断标准各异,涉及的影响因素大多不同,很难比较。本文综合整理了近期国内外对CSD的研究成果,系统性阐述其流行状况和可能影响因素,为全面研究CSD的成因及探索有效的治疗方式提供理论基础。

“以市场为导向的价值评估方式是对以往专家评审方式的有益补充，科技成果进入市场，才能实现商业价值。”云南电网公司副总工程师吴毅认为，让有价值的科技产品及时循环起来，实现管制性业务与竞争性业务、各单位间的共享，实现价值循环的平衡，进而打造出价值开放的平台，创造合作共赢的良好氛围。

流行病学特点　目前对CSD的定义和表述没有统一标准,国外文献中相关概念的表述有niche,deficient cesarean scar,pouch及isthmocele等[5]。CSD一般是指由剖宫产导致的子宫肌层中断,而在子宫下段存在超声回波少的区域[6]。其主要临床表现为经期延长、经间期阴道流血、性交后出血,或导致剖宫产瘢痕子宫内膜异位,甚至不孕或剖宫产瘢痕处异位妊娠,部分患者可有慢性下腹痛或经期腹痛等症状[7]。有些患者会引起孕期或分娩期子宫破裂,从而危及母婴生命[8]。有研究显示,CSD的大小与症状的严重程度呈正相关[3,9-11]。

诊断标准　CSD的诊断目前尚无统一标准。文献报道对CSD的诊断采用了各种方法。对非妊娠期妇女,根据病史及临床症状,可通过超声检查、子宫输卵管造影、MRI检查、宫腔镜检查、经阴道超声联合宫腔声学造影术等辅助检查诊断。经腹部超声(transabdominal sonography,TAS)最早被应用于子宫切口憩室诊断,但受到的影响因素较多,容易漏诊[12]。目前较常用的诊断方法是经阴道超声(transvaginal sonography,TVS),具有简便、快捷和无创的优点[10]。子宫输卵管造影(hysterosalpingography,HSG)可提高CSD的阳性检出率,但需接受X射线照射,操作较复杂,患者痛苦较大,具有一定的风险性,故临床应用受到限制[13]。MRI检查能够充分评价憩室的大小、部位,以及与膀胱的关系等,且无创、便捷,但费用较高,也局限了其广泛应用。宫腔镜检查目前被认为是诊断CSD的金标准,但对较深的憩室存在检查盲区。此外,经阴道超声联合宫腔声学造影术(sonohysterography,SHG)的诊断方法也被广泛应用,宫腔内对比剂加大了病变与宫壁之间的声阻抗,使界面更加清晰,具有更高的敏感性和特异性。实时三维超声宫腔造影术(3D-SHG)则能提供更多信息,可明确诊断CSD[14]。

分级标准　多个研究显示CSD的大小与临床症状的严重程度呈正相关[3,9-11]。不同研究提出了不同的定级方案。Ofili-Yebovi等[15]将CSD的尺寸定义为瘢痕处子宫肌层厚度与相邻子宫肌层厚度之比,比例≤50%为重度缺陷。在Osser等[16]的研究中,超声检验师认定剩余子宫肌层厚度2.2 mm为大型CSD。Tower等[17]总结了之前的文献,提出了用剩余子宫肌层厚度(缺陷顶端至子宫肌层的外缘,mm)、剩余子宫肌层百分比(剩余子宫肌层厚度/邻近子宫肌层总厚度,%)、明显瘢痕的数量、剖宫产次数、和月经情况这五项来综合评定的分级标准。以上每一项目都有一定分值,根据加和总值将CSD定级为轻度、中度、重度。对CSD的严重程度进行较准确的定级有助于选择更合适的治疗方法,改善患者预后。

产程相关因素　试产、引产等产程相关因素与CSD的发生有一定关联。剖宫产时宫颈扩张程度与CSD呈正相关[0 cm,1～4 cm,5～7 cm,8 cm+;OR (95%CI):4.4 (0.7～28.5),26.5 (4.3～161.8),32.4 (6.1～171.0);P<0.001][27]。剖宫产产时与CSD呈正相关[0 h,1～4 h,5～9 h,10 h+;OR (95%CI):2.0 (0.2～23.8),13.0 (2.2～76.6),33.1 (6.6～166.9);P< 0.001][27]。催产素增加与CSD呈正相关(OR=6.3,95% CI:2.3～17.3,P<0.001)[27]。此外,胎先露的位置也与CSD的发生有统计学关联[27]。在分娩后期往往会采用低位子宫切口,低位子宫切口是CSD的独立危险因素,且与大型憩室的形成相关[27];这一发现与较大的憩室常位于子宫下部相一致[14]。以上因素都会使手术难度增加,从而影响伤口的愈合过程。此外,术中出血量过多或分娩导致的子宫肌层改变也会对伤口的愈合造成负面影响。

子宫形态　研究报道子宫后位(uterine retroflexion)是CSD的潜在危险因素。Vikhareva Osser等[27]对108例只有1次剖宫产史的妇女进行横断面研究,发现22例妇女(20%)患有较大的CSD,而超声检查出子宫后位的女性其危险性显著增高(OR=2.9,95%CI:1.0～8.3;P=0.047)。Ofili-Yebovi等[15]也报道了相似的研究成果,即子宫后位与CSD存在显著的正相关(OR=2.4,95%CI:1.3～4.8;P=0.01)。在Wang等[3]的研究中,与子宫前屈患者相比,子宫后位患者的CSD宽度显著较大(P<0.001)。后位子宫的下段机械张力可能损害愈合组织的血液灌注及氧化,从而对伤口愈合造成负面影响[15]。

表1综合整理了CSD发病率或患病率及其检查方法、检查指标和标准。相比英美等发达国家,我国的剖宫产率接近60%[2,25],由此导致的并发症如CSD更应该引起足够重视。积极探索其影响因素,寻找有效的干预方案,将有利于改善患者的临床指标,加快患者的康复速度。

表1　CSD发病率或患病率及其检查方法、检查指标和标准 Table 1　Incidence or prevalence,diagnostic method and definition of CSD after cesarean section

ReferencePopulationDiagnosticmethodanddefinitionofCSDIncidenceorprevalenceBijdeVaateAJ, etal[18]Anobservationalprospectivecohort,womenwithahistoryofcesareansec-tion(n=225)Transvaginalsonography;ananechoicareaatthesiteofthecesareanscarwithadepthofatleast1mm.Incidence:24.0%(54/225)BijdeVaateAJ, etal[18]Anobservationalprospectivecohort,womenwithahistoryofcesareansec-tion(n=225)Gelinstillationsonohysterography;ananechoicareaatthesiteofthecesareanscarwithadepthofatleast1mm.Incidence:56.0%(117/209)VanderVoetLF, etal[19]Aprospectiveobservationalcohortstudy,non-pregnantwomendeliveredbycesareansection(n=263)Transvaginalultrasonography;ananechoicspace(withorwithoutfluid)atleast2mmdeepatthepresumedsiteofthecesareansectionscar.Incidence:49.6%(130/263)VanderVoetLF, etal[19]Aprospectiveobservationalcohortstudy,non-pregnantwomendeliveredbycesareansection(n=197)Gelinstillationsonohysterography;ananechoicspace(withorwithoutfluid)atleast2mmdeepatthepresumedsiteofthecaesareansectionscar.Incidence:64.5%(127/197)WangCB, etal[3]Across-sectionalstudy,womenwithahistoryofcesareansectionscreenedu-singtransvaginalultrasoundforvariousgynecologicalindications(n=4250)Transvaginalultrasound;presenceofahypoecho-genicarea(afillingdefect)withinthemyometri-umoftheloweruterinesegment,atthesiteofapreviouscesareanincision.Prevalence:6.9%(293/4250)BorgesLM, etal[9]Womencomplainedofpostmenstrualspottingandhadahistoryofatleast1cesareansection(n=43)Vaginoscopy,withnospeculumandnocervicalgrasping;asmallreservoirontheanteriorwalloftheuterineisthmussiteofthesurgicalscarasso-ciatedwithadistortionandenlargementoftheregion.Prevalence:88.37%(38/43)UppalT, etal[11]Womenhadacesareansectionandwerereferredforpelvicultrasoundexaminations(n=71)Transvaginalsonography;asonographicdefectwithintheloweruterinecavityinpatientswithahistoryofcesareansection.Prevalence:40.8%(29/71)SurapaneniK, etal[13]Womenwhowerereferredfordiagnos-tichysterosalpingographyandunder-wentcesareansectionbeforehystero-sal-pingography(n=148)Hysterosalpingography:anatomicuterinedefectsthatwereintheexpectedlocationofahysteroto-myincision.Prevalence:60.2%(89/148)Ofili-YeboviD, etal[15]Non-pregnant,premenopausalwomenwithahistoryofprevioustransverselower-segmentcesareansection,whowerereferredforavarietyofgyneco-logicalindications(n=324)Transvaginalultrasound;detectablemyometrialthinningatthecesareansectionsite.Prevalence:19.4%(63/324)OsserOV, etal[21]Womandeliveredbycesareansectionatleastonce(n=162)Transvaginalultrasound;anyvisibledefectorin-dentationinthecesareansectionscar.Prevalence:69.1%(112/162)ArmstrongV, etal[22]Asymptomaticwomenapriorcesareandelivery(n=32)Transvaginalultrasound;fluidwithinthecesare-ansectionscar.Prevalence:41.9%(13/31)RegnardC, etal[25]Womenwithaprevioushistoryofce-sareansection(n=35)Transvaginalultrasound;atriangular,anechoicareaatthepresumedsiteofincision.Prevalence:57.6%(19/33)

剖宫产史　有文献报道多次剖宫产史是CSD的危险因素。Ofili-Yebovi等[15]对354例有横剖宫产史的妇女进行了为期18个月的随访研究,发现其中63例有CSD (19.4%;95% CI:15.1～23.8)。多因素分析显示多次剖宫产史与CSD存在显著正相关,每增加一次剖宫产,OR值几乎翻倍(OR=1.9;95%CI:1.3～2.9;P=0.001)[15]。另一项在中国台湾进行的横断面研究对207例CSD患者进行分析,发现多次剖宫产史与CSD的宽度及深度成正相关[9]。与只有一次剖宫产史的妇女相比,有多次剖宫产史妇女的CSD平均宽度和深度都显著增加(P值分别为0.001及0.002);但是未发现残留子宫肌层的厚度与多次剖宫产史的关联性[9]。Armstrong等[22]报道CSD在剖宫产前经历过分娩及有多次剖宫产史的妇女中更普遍。研究还发现,随着剖宫产次数的增加,形成较大CSD的概率也随之增加[15-16,23]。然而多次剖宫产史与CSD深度的关联性未在Monteagudo等[26]的研究中得到重复,这可能与研究中采用的不同检测方法相关。这一现象可能与反复的创伤会中断正常的愈合过程相关。

影响因素　并不是所有有剖宫产史的妇女都会发生CSD,其病因至今不明。研究CSD的发生及预后相关因素等,对预防和治疗CSD有着非常重要的意义。

缝合技术　子宫的缝合技术一直在改变,关于缝合技术与CSD形成之间关联性的研究较多。一些研究显示单层缝合、包括内膜的缝合技术以及扣锁缝合等导致的子宫壁不完全闭合与CSD之间存在显著的关联性[6]。较多研究对全层缝合和分层缝合两种技术进行了比较。Hayakawa等[28]发现全层缝合技术可以降低剖宫产术后子宫切口不良愈合率的发生(多因素校正后OR=0.28,95%CI:0.085～0.94;P=0.039)。Glavind等[29]对缝合技术与CSD的残留子宫肌层厚度、尺寸进行比较,发现与采用分层缝合技术的患者相比,采用全层缝合技术的患者其残留子宫肌层厚度(中位数4.6 mm vs.5.8 mm,P=0.03)及CSD的长度(中位数5.6 mm vs.6.8 mm,P=0.01)均较小,但在CSD的宽度及深度上差异均无统计学意义。在一项前瞻性随机研究中,36名足月选择剖宫产的妇女被随机分配到全层缝合组与分层缝合组,并进行随访,6个月后采用全层缝合组妇女的平均愈合率明显高于单层缝合组(0.83±0.10 vs.0.67±0.15;P= 0.004)[7]。但是,由Vikhareva Osser等[27]进行的一项横断面研究并没有发现缝合技术与CSD的关联性(P=0.311)。另一项小样本量的随机对照试验,对30位进行了剖宫产的妇女随访,术后48 h、2周及6周的随访数据并没有显示缝合技术对瘢痕厚度有影响[30]。Roberge等[31]进一步在2014年综合了20个随机对照研究,并未发现采用全层或分层缝合技术对CSD的形成有影响。

发病率及患病率　近年来随着剖宫产率持续上升及临床医生对CSD了解的增加,被诊断的病例逐渐增多。目前尚不明确CSD的人群发病率及患病率。由于对CSD的定义、选取的研究人群、诊断方法、研究设计及其他因素的影响,不同文献报道的发病率及患病率范围较大。关于CSD发病率的研究较少。荷兰一项基于人群的队列研究报道,剖宫产后6～12周,采用TVS和宫腔灌注造影(gel instillation sonography,GIS)检测,发病率分别为24.0% 和 56.0%[18]。另一项也在荷兰进行的队列研究,采用TVS 和 GIS检测到的CSD发病率分别为49.6% 和64.5%[19]。大型CSD[15-16]的发病率较低,根据不同的定义,其发病率为11%～45%[5,18-19]。CSD的患病率根据人群、诊断方法的不同而存在较大差异。2012年一篇包括21个研究的系统综述显示,子宫切口憩室的患病率为20%～86%,平均值为56%[20]。在有子宫异常出血的妇女中,其患病率高达88%[9]。在有任何妇科症状的患者中,CSD的患病率为19.4%～88%[9,11,15]。在无症状的妇女中,患病率为42%～69%[13,21-23]。对有剖宫产史的随机人群研究显示,当采用TVS诊断时,CSD的患病率为24%～70%;而采用SHG诊断时,CSD的患病率则达到56%～78%[24]。因此,轻度的CSD在临床上很常见,一般没有特殊的症状和体征,可能不需要治疗,但重度CSD的发病率为11%～45%,常常会引起经期延长、经间期阴道流血甚至不孕或剖宫产瘢痕处异位妊娠,需要进一步研究并明确其病因。

迄今为止，小说《离婚》共有五个英文译本。按出版年份为序分别为埃德加·斯诺(Edgar Snow)和姚克合译本(以下简称斯译本，1936)、美籍华人王际真译本(以下简称王译本，1941)、杨宪益戴乃迭(Gladys Yang)夫妇合译本(以下简称杨译本，1960)，美国著名汉学家威廉·莱尔(William A.Lyell)译本(以下简称莱译本，1990)和二十一世纪英国青年学者蓝诗玲(Julia Lovell)译本(以下简称蓝译本，2009)。绍兴文理学院外国语学院于2009年创建了“鲁迅小说汉英平行语料库”。本研究在该语料库的基础上，自建了一个《离婚》和五个英译本的平行语料库。

教师反思具有逐步发展深化的特点，即从教学技术和技巧的运用开始，进一步反思教学环境、教学管理和教学条件对教学效果的影响，最后上升到教育价值和社会伦理道德的层面，反思学校的功能、教育的意义、教师的作用和学生的全面发展，反思教育的本质和终极意义[12-13]。吴一安认为，在外语教师发展的过程中，教师由最初的关注自我，逐步转向关注教学和关注教学对学生的效果[5]。教师这种关注点的变化与教师反思逐步深入的趋势相一致；关注点的变化意味着教师反思行为不断深入，教师信念经历的不断变化与建构，推动了教师职业的发展成熟。

第三，考核以5年为周期，采用年度考核和期末考核相结合，指标定量考核与制度建立情况定性考核相结合的方式，根据不同地区特点，对指标完成情况进行赋分。每次考核由水利部会同有关部门组成考核组，采用全面检查与重点省（自治区）抽查相结合的方式，对各省级行政区年度目标和重点任务完成情况进行检查评估考核，将考核结果报国务院，经国务院审定后向社会公告。

另有研究关注于扣锁缝合技术对剖宫产预后的影响。在一项随机前瞻性研究中,Ceci等[27]对42例完成了24个月随访的患者进行分析,发现与分层间断缝合技术相比,采用锁定连续分层缝合技术的患者更有可能发生较大尺寸的CSD(平均值6.2 mm2vs.4.6 mm2,P=0.03)。由Yasmin等[32]进行的另一项前瞻性研究发现,采用单层锁定缝合技术显著降低了子宫肌层厚度(P<0.001)、增加了失血量(P<0.001)。这可能是由于相比间断缝合,连续缝合技术会对子宫组织造成更大的缺血影响,对这些患者的长期随访能够提供更多有用信息。

免疫及炎症相关因素　感染、胎膜早破、产程异常、高血压疾病、糖尿病、先兆子痫等原因导致剖宫产术后机体抵抗力低下,引起炎症反应,从而增加发生CSD的危险性[5,28,33]。子宫切口局部异物残留会导致远期的排斥反应及炎症,发生在切口局部的慢性炎症可能导致子宫肌层纤维的重塑,进而形成CSD[33]。

分车带按其在横断面中的不同位置与功能分为中间分车带（以下简称“中间带”）及两侧分车带（以下简称“两侧带”），分车带由分隔带及两侧路缘带组成。

其他因素　此外,与伤口愈合及血管再生相关的其他因素也可能导致CSD的形成。陆续有研究对一些相关因素,诸如年龄、孕妇BMI、多胎妊娠、阴道分娩次数、切口方式、术中出血量、血小板/红细胞比容/血红素、胎儿重量、局部或全身麻醉、手术时间等因素进行分析[5]。年龄(≤30岁)可能增加CSD的发生风险,但年龄与性别的因素如产次、宫颈收缩、催产素增加等存在共变性,其结果有待进一步证实[27]。研究报道多胎妊娠显著增加CSD的风险[28]。而孕妇BMI[27-28]、阴道分娩次数[15,27]、切口方式[28]、术中出血量[27-28]、血小板/红细胞比容/血红素[27,34]、胎儿重量[34]、麻醉方式[28]、手术时间[34]等均未发现与CSD的关联性。但由于这些研究的样本量较小,分析结果无法作出有意义的解释,需要在今后大样本研究中进一步探讨。一些相关因素之间可能存在交互作用,目前的研究均无足够的样本量检验其交互作用。此外,由于部分因素之间可能存在较强的关联性,如何在研究设计中处理这些因素也需要进一步思考。

结语　目前对CSD病因及影响因素的了解非常有限,其预防可以通过控制第一胎剖宫产数量而实现。但随着近年来我国剖宫产率的持续增高及开始执行的二胎政策,CSD已经并将持续成为影响妇女生活质量的重要后遗症之一,预防CSD的发生极为重要。CSD的发生与多种临床因素相关,尤其在我国,降低剖宫产分娩方式可直接降低CSD的发生率。此外,改善手术操作方式,避免子宫切口异位感染和子宫切口愈合不良等也将显著降低CSD的发病率。CSD的治疗目前主要以手术为主,如腹腔镜下切除术、宫腔镜治疗、阴道切除、子宫内膜消融术[35]。今后的发展方向需要采用设计合理的研究、在统一的定义和诊断标准的基础上纳入足够的样本量,来进一步研究及明确CSD的病因及影响因素,为其预防和治疗提供参考,为发展新的治疗手段,如机器人手术[36]、伤口灌洗[37]等提供理论依据。

参　考　文　献

[1]　BETRAN AP,MERIALDI M,LAUER JA,et al.Rates of caesarean section:analysis of global,regional and national estimates[J].Paediatr Perinat Epidemiol,2007,21(2):98-113.

[2]　田晓波,吴久玲,李伯华,等.1978—2010年我国40个县剖宫产率及相关因素[J].中华预防医学杂志,2014,48(5):391-395.

[3]　WANG CB,CHIU WW,LEE CY,et al.Cesarean scar defect:correlation between cesarean section number,defect size,clinical symptoms and uterine position[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(1):85-89.

[4]　API M,BOZA A,GORGEN H,et al.Should cesarean scar defect be treated laparoscopically?A case report and review of the literature[J].J Minim Invasive Gynecol,2015,22(7):1145-1152.

[5]　BIJ DE VAATE AJ,VAN DER VOET LF,NAJI O,et al.Prevalence,potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following cesarean section:systematic review[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2014,43(4):372-382.

[6]　VERVOORT AJ,UITTENBOGAARD LB,HEHENKAMP WJ,et al.Why do niches develop in caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development[J].Hum Reprod,2015,30(12):2695-2702.

[7]　SEVKET O,ATES S,MOLLA T,et al.Hydrosonographic assessment of the effects of 2 different suturing techniques on healing of the uterine scar after cesarean delivery[J].Int J Gynaecol Obstet,2014,125(3):219-222.

[8]　丁景新,陈建亮,张宏伟,等.宫腹腔镜联合修补剖宫产术后子宫切口憩室[J].复旦学报(医学版),2012,39(5):506-510.

[9]　BORGES LM,SCAPINELLI A,DE BAPTISTA DEPES D,et al.Findings in patients with postmenstrual spotting with prior cesarean section[J].J Minim Invasive Gynecol,2010,17(3):361-364.

[10]　FABRES C,AVILES G,DE LA JARA C,et al.The cesarean delivery scar pouch:clinical implications and diagnostic correlation between transvaginal sonography and hysteroscopy[J].J Ultrasound Med,2003,22(7):701-702.

[11]　UPPAL T,LANZARONE V,MONGELLI M.Sonographically detected caesarean section scar defects and menstrual irregularity[J].J Obstet Gynaecol,2011,31(5):413-416.

[12]　BURGER NF,DARAZS B,BOES EG.An echographic evaluation during the early puerperium of the uterine wound after caesarean section[J].J Clin Ultrasound,1982,10(6):271-274.

[13]　SURAPANENI K,SILBERZWEIG JE.Cesarean section scar diverticulum:appearance on hysterosalpingography[J].AJR Am J Roentgenol,2008,190(4):870-874.

[14]　OSSER OV,JOKUBKIENE L,VALENTIN L.Cesarean section scar defects:agreement between transvaginal sonographic findings with and without saline contrast enhancement[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2010,35(1):75-83.

[15]　OFILI-YEBOVI D,BEN-NAGI J,SAWYER E,et al.Deficient lower-segment cesarean section scars:prevalence and risk factors[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2008,31(1):72-77.

[16]　OSSER OV,JOKUBKIENE L,VALENTIN L.High prevalence of defects in cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(1):90-97.

[17]　TOWER AM,FRISHMAN GN.Cesarean scar defects:an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications[J].J Minim Invasive Gynecol,2013,20(5):562-572.

[18]　BIJ DE VAATE AJ,BROLMANN HA,VAN DER VOET LF,et al.Ultrasound evaluation of the cesarean scar:relation between a niche and postmenstrual spotting[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2011,37(1):93-99.

[19]　VAN DER VOET LF,BIJ DE VAATE AM,VEERSEMA S,et al.Long-term complications of caesarean section.The niche in the scar:a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding[J].BJOG,2014,121(2):236-244.

[20]　ROBERGE S,BOUTIN A,CHAILLET N,et al.Systematic review of cesarean scar assessment in the nonpregnant state:imaging techniques and uterine scar defect[J].Am J Perinatol,2012,29(6):465-471.

[21]　OSSER OV,JOKUBKIENE L,VALENTIN L.High prevalence of defects in cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(1):90-97.

[22]　ARMSTRONG V,HANSEN WF,VAN VOORHIS BJ,et al.Detection of cesarean scars by transvaginal ultrasound[J].Obstet Gynecol,2003,101(1):61-65.

[23]　REGNARD C,NOSBUSCH M,FELLEMANS C,et al.Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonohysterography[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):289-292.

[24]　VAN DER VOET LF,VERVOORT AJ,VEERSEMA S,et al.Minimally invasive therapy for gynaecological symptoms related to a niche in the caesarean scar:a systematic review[J].BJOG,2014,121(2):145-156.

[25]　VERVOORT AJ,VAN DER VOET LF,WITMER M,et al.The HysNiche trial:hysteroscopic resection of uterine caesarean scar defect (niche) in patients with abnormal bleeding,a randomised controlled trial[J].BMC Womens Health,2015,15:103.

[26]　 MONTEAGUDO A,CARRENO C,TIMOR-TRITSCH IE.Saline infusion sonohysterography in nonpregnant women with previous cesarean delivery:the “niche” in the scar[J].J Ultrasound Med,2001,20(10):1105-1115.

[27]　VIKHAREVA OSSER O,VALENTIN L.Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section[J].BJOG,2010,117(9):1119-1126.

[28]　HAYAKAWA H,ITAKURA A,MITSUI T,et al.Methods for myometrium closure and other factors impacting effects on cesarean section scars of the uterine segment detected by the ultrasonography[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2006,85(4),429-434.

[29]　GLAVIND J,MADSEN LD,ULDBJERG N,et al.Ultrasound evaluation of cesarean scar after single- and double-layer uterotomy closure:a cohort study[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2013,42(2):207-212.

[30]　HAMAR BD,SABER SB,CACKOVIC M,et al.Ultrasound evaluation of the uterine scar after cesarean delivery:a randomized controlled trial of one- and two-layer closure[J].Obstet Gynecol,2007,110(4):808-813.

[31]　ROBERGE S,DEMERS S,BERGHELLA V,et al.Impact of single- vs double-layer closure on adverse outcomes and uterine scar defect:a systematic review and meta analysis[J].Am J Obstet Gynecol,2014,211(5):453-460.

[32]　YASMIN S,SADAF J,FATIMA N.Impact of methods for uterine incision closure on repeat caesarean section scar of lower uterine segment[J].J Coll Physicians Surg Pak,2011,21(9):522-526.

[33]　苏翠红,李笑天.剖宫产子宫切口憩室的诊疗进展[J].实用妇产科杂志,2013,29(4):262-264.

[34]　YAZICIOGLU F,GOKDOGAN A,KELEKCI S,et al.Incomplete healing of the uterine incision after caesarean section:is it preventable?[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2006,124(1):32-36.

[35]　ALLORNUVOR GF,XUE M,ZHU X,et al.The definition,aetiology,presentation,diagnosis and management of previous caesarean scar defects[J].J Obstet Gynaecol,2013,33(8):759-763.

[36]　MAHMOUD MS,NEZHAT FR.Robotic-assisted laparoscopic repair of a cesarean section scar defect[J].J Minim Invasive Gynecol,2015,22(7):1135-1136.

[37]　IDA A,KUBOTA Y,NOSAKA M,et al.Successful management of a cesarean scar defect with dehiscence of the uterine incision by using wound lavage[J].Case Rep Obstet Gynecol,2014,2014:421014-421014.