目前，人口老龄化现象是全球所面临的一大难题，而我国是老年人口最多的国家。据国家统计局数据显示：预计2050年我国老年人口将达4.83亿人[1]。人口老龄化随之带来的是老年人口的高龄化、空巢化和失能化，老人的养老照顾问题也日益突出。其中，失能老人因自身健康与功能障碍等原因，所面临的日常生活和医疗问题较普通老人更加严峻。目前，我国失能、半失能老人人口达到4 063万人，占老年人口的18.3%[2]。针对失能老人的养老困境，传统养老模式已无法解决，亟须创新养老模式。现对失能老人的养老现状与相关研究，以及“医养结合”新型养老模式在失能老人中的应用情况进行综述，分析目前存在的不足，以期为失能老人长期照护系统的构建研究提供参考。

1 失能老人与“医养结合”模式的概念

1.1 失能老人 失能老人是指因年老、疾病、伤残等原因导致各种机体功能出现障碍，从而影响个体生活自理能力的一种情况[3]。目前，国际上评定失能的工具有日常生活活动能力量表(Activities of Daily Living,ADL)、日常生活利用工具能力量表(Instrumental Activities of Daily Living Scale,IADL)、日常生活行动能力量表(Katz量表)、巴氏量表。按照国际通行标准，吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡6项指标中，1项或2项做不了，定义为“轻度失能”；3项或4项做不了，为“中度失能”，5项或6项做不了，则为“重度失能”。

也许这就是命中注定吧，好像老天爷觉得我受的苦还不够，还要往我的伤口撒一把盐。我在三十岁那年老伴死了，六十岁那年儿子死了。幸好还有孙子，不然，我真不知道自己还有没有勇气活下去。

1.2 “医养结合”模式 国务院提出要积极推进医疗卫生与养老服务相结合,大力发展“医养结合”新型养老模式。“医养结合”是一种有病治病，无病疗养，医和养相结合的新型养老模式，提供连续、综合、适宜的照护服务[4]。这一新型养老模式打破了传统养老和医疗分离的状态，大大提升了失能老人的生活质量，并能在很大程度上满足失能老人对医疗服务的需求。其服务内容不仅包含了传统的生活护理、精神护理、老年文化服务，还包括了医疗保险、健康咨询、健康检查、疾病诊治和护理、大病康复、临终关怀以及后勤保障服务等[5]，具有服务全、成本低、覆盖广等优势。

2 失能老人的养老现况

2.1 国外养老现况 一些经济发达的国家较早开展养老研究，并制定相关照顾措施及政策保障。美国针对失能老人开展“PACE”计划[6]，即综合性老年健康护理计划，以社区为基础，对身体状况符合入住养老院的老人及有医疗保险和医疗补助资格的老人提供医疗和社会服务。并在克利夫兰进行了VNA HouseCalls(家庭呼叫护理协会)服务的试点[7]，使用高级执业护士和医师团队，对他们提供居家初级医疗保健和咨询服务。方案试行1年后，很好地预防了失能老人功能下降，并降低了住院率。另外，美国人口普查显示：1 400万社区居住的失能老人由医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)为其居家护理提供补助[8]。近年来，CMS将失能老人的抑郁护理管理也纳入了相应的服务体系中，对抑郁筛查阳性者提供治疗与持续护理管理[9]。其他国家也大力发展社区照顾来应对失能老人养老问题。加拿大开展社区ISD(综合服务)网络[10]，英国提供“整合照料”[11]；澳大利亚也通过《全国居家服务指南》提供基础支持服务[12]。综合各国社区居家照顾服务，其内容大致包括日常生活照料、家政帮助、医疗护理、心理照料、日间照料站、交通食宿、照顾者支持、健康教育与管理等服务，在一定程度上满足了失能老人及其家庭的照顾需求。

除此之外，政府的支持与相关政策出台也是解决失能老人养老问题的有效举措。德国颁布的《护理保险法》规定参加法定医疗保险的人员也有义务参加长期护理保险[13]；老龄化严重的日本通过《公共保险计划》对低收入失能老人家庭减免相应服务支付[14]；阿根廷则在2010年建立《平价医疗法》，扩大家庭和社区为基础的长期护理，以替代机构照护，使每年医疗补助支出平均减少23.8%[15]。虽然社会和政府给予一定的支持，但仍然有不少养老困境存在。西班牙一项调查显示接受长期照护的失能老人只占13.4%，并且社区服务使用的资助比例也很低[16]。法国失能老人大多数接受家庭提供的非正式照护[17]，而提供正式照顾的护理院中有很大一部分没有对失能老人开放[18]。可见，失能老人的养老与照护是一个长期且综合的问题，需要不断地探索与调研，逐渐完善相应的服务体系。

The average crystallite sizes (D) of the films were calculated using Scherrer's formula:

关于语体分类的问题，众说纷纭。口语和书面语的语体分类是根据语言表达的媒介物来区分的，对话语体和独白语体则是根据场景中语言使用者是否即时互动为特征的，科技体、文艺体等是根据语言使用的领域来区别的。我们认为还可以根据语言使用的功能和意图来区分(参见李秀明：2011)。

2.2 国内养老现况 目前我国失能老人的主要养老模式仍是家庭养老，由子女及配偶承担主要照护工作。然而受家庭小型化及家庭照护功能弱化的影响，失能老人的照护负担加重，同时养老服务的内容单一，难以满足失能老人的医疗健康服务与生活照料服务需求。其次，失能老人大多患有慢性疾病，专业的医疗照护服务缺乏的同时伴随着社区养老服务利用率低。有调查显示：定期探访、电话服务、津贴或礼品、服务券、家务服务及测血压等社区服务知晓与利用率不高，没有发挥依托作用[19]。建立健康档案、定期健康体检、接受健康宣教等健康管理的失能老人均不足四成[20]。在心理层面，失能老人的幸福感低，社会支持水平也低于国家常模[21]。凡芸等[22]调查发现：失能老人因活动范围、交际圈受限，易产生焦虑、恐惧、易怒、多疑等负性情绪。可见，目前我国失能老人养老问题严峻，失能老人相应需求未得到满足，生理、心理、健康都面临着巨大挑战。并且家庭照顾负担重，缺乏专业的服务人才队伍，照护资源短缺，亟须发展新型养老模式，加大政府、社会以及民间组织的支持作用。

3 失能老人相关研究

文革结束后，枫桥区在全国率先给改造好的“四类分子”全部摘帽。1979年2月5日，《人民日报》就此发表《摘掉一顶帽，调动几代人》长篇通讯，全面介绍枫桥区给“四类分子”摘帽的经验。

3.1 失能老人的养老意愿 近年来我国失能老人数量增长迅速，其养老问题也越来越受到社会的关注，受传统思想的影响，大多数失能老人住家养老意愿强[23]，并且一些生命终末期的老人更愿意在家接受照护[24]。然而当老人的自理能力逐渐下降时，其养老意愿也发生转变，愿意并渴望得到更专业的机构照料[25]。其养老意愿的选择是受家庭和社会照护资源的平衡影响，经济与社会支持也对养老意愿的选择有正向作用[26]。陆佩佩等[27]调查发现机构养老比家庭养老更重视康复问题和物质营养需求，而家庭养老的老人情感依赖性更强。如何根据养老意愿平衡失能老人的照顾方式也是今后养老研究的重点之一。

如何利用有效的干预方法提高失能老人的生活活动能力，提高生活质量，缓解其因失能而产生的负性情绪也是许多失能老人需要解决的问题。胡精超等[39]提出对失能老人进行科学运动服务，可以预防、延缓、逆转老年人肢体功能衰退。此外，Kiosses等[40]验证了问题适应疗法(PATH)也能在一定程度上减轻老人的抑郁与失能情况。同样，银色瑜伽训练也能减少抑郁和异常行为，除此之外还能加强心肺功能、提高肌肉强度与持久度，增加平衡与关节活动度[41]。Morgan等[42]则采用身体活动锻炼(PAF)进行干预，发现其能减轻高龄所造成的失能。综上所述，国内外已对失能老人进行了相关研究，对其生理、心理、社会等层面进行了全面评估，对其失能及服务利用的情况做了相关因素分析，并研究了有效的干预方法。

3.2 失能老人相关实证研究 养老问题是国内外关注的热点，不少学者对此进行研究与探索，但大多集中于普通老人、空巢老人和高龄老人，而对于失能老人的研究还处于起步阶段。由于失能老人的自身功能障碍，除起居照顾外，专业的医疗、康复、心理、精神等方面的需求更强烈。Liu等[28-29]通过调查发现：社会福利补贴可以减轻失能老人未满足服务的需求，应积极推动社会福利服务，提供财政帮助，并进一步探索需求未满足的后续问题。一些学者还对失能老人养老服务的影响因素进行分析，发现年龄、身体状况、文化水平、子女数量、婚姻状况、经济负担、医疗保险、信息支持、照顾者负担等因素对失能老人接受服务产生影响[30-34]。Senanarong等[35]在流行病学和病因学方面展开研究，发现失能老人有明显的神经皮质变性和小血管病变，并且伴随着AopE3E3等位基因、ApoE4基因异常。国外学者还对失能老人的肌肉疼痛[36]、社区安全状况[37]、营养情况[38]进行评估与研究，结果显示肌肉疼痛与失能有关，可作为识别行为能力缺失的指标，而安全的社区环境可以缓解失能的加重，同时居家养老的老人营养状况不佳，应重视失能老人的营养筛查工作。

4 “医养结合”在失能老人养老中开展的可行性

4.1 “医养结合”在机构养老中的开展情况 针对失能老人这一弱势群体，传统的养老模式已无法满足其需求，可利用政策增强医护功能，整合医疗与养老资源，在养老机构中增加医疗服务内容，创建“医养结合”机构养老模式。国外较早建立“医养结合”型养老机构，LTCH[43]与LTAC[44]是美国较典型的代表。目前我国机构实现该模式的方式有养老机构与医疗机构合作、医疗机构内设养老机构、养老机构内设医疗机构3种[45]。同时，政府也鼓励基层医疗机构向老年护理院、老年养护院、老年康复医院转型[46]，促进“医养结合”养老机构的发展。王赟[47]调查发现“医养结合”定点养老院的老人生活质量要高于普通养老院的老人，其能较全面地提供医疗与养老服务。医养结合型机构的基础设施、离家距离以及经济负担是老人较关注的方面。王元元等[48]实地调研发现当下医养结合型机构对于失能、半失能老人的心理疏导与临终关怀等开展情况欠佳，老人对心理抚慰需求迫切，应加强其人文方面的照护。针对目前“医养结合”机构的床位总量不足、照顾人员短缺、照顾质量不高、机构准入标准过高、评价监督机制缺乏、养老信息化建设落后等问题[49-50]，需要进一步完善与提高。对此，王黎等[51]就医养结合机构养老服务内容进行体系构建，为统一养老机构服务标准、提高服务质量提供理论支持与参考。

4.2 “医养结合”在社区居家养老中的开展情况 我国老年人口基数大，目前的机构床位缺口严重，对于大多数住家养老的失能老人来说，更希望将医养结合服务普及到家庭与社区当中。要在社区内开展医养结合，需要依托于社区卫生服务中心的功能，通过内设养老机构以及与养老机构就近建设来实现互动，具有养老资源效益最大化的优势。俞帼英等[52]通过对150例糖尿病与高血压老人进行干预来探索社区开展医养结合的可行性，结果显示采用医养结合干预措施的老人其躯体健康风险、日常活动能力、精神健康及社会支持均优于对照组。Szanton等[53]对居住在美国的低收入非洲裔失能老人提供护理、康复、维修、日常照顾等联合社区医养服务，随机对照试验结果显示老人的生活质量有明显提高并且降低了失能情况。综合来看，在社区居家养老中开展医养结合服务，既符合我国国情与失能老人传统的养老观念，又能提供综合的养老服务，满足其对医疗康复的需求，并且对提高晚年生活质量、促进心理精神健康都有一定的积极作用。但目前社区开展医养结合服务还未普及，仍存在许多困境，都需要进一步进行调研与探究，为更好地解决失能老人养老问题提出可行的方案与措施。

5 小结

我国为应对当前养老现象也已开展了相关研究，对部分城市失能老人当下接受的照护模式与服务内容进行分析总结，应对目前失能老人的养老困境，提出了“医养结合”新型养老模式，能较好地满足老人对医疗服务的迫切需求，并缓解当前医养分离的养老现状。然而开展“医养结合”养老模式还处于起步阶段，针对我国的特殊国情，开展“医养结合”社区居家养老更符合当下医疗养老资源紧张的现况。因此需要更多的实证研究证据来支持失能老人的长期照护体系与相应的保障制度政策。今后应进一步调查分析失能老人具体的医养需求，加强社会的支持作用，整合现有资源提供针对性服务，在提高失能老人生活质量的同时，缓解家庭及国家的照顾负担，并加强多学科领域间的合作交流，完善后续医疗养老照护服务价格、形式、内容、补助等问题。此外，还应加强失能老人的试验干预性研究，为进一步缓解生活自理能力下降，提高晚年生活质量，促进身心健康提供实践性指导。

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