精神科暴力行为是指精神病人在精神因素或精神症状影响下，突然发生的自杀、自伤、伤人、毁物等冲动行为，以攻击行为最常见[1]。暴力行为的发生严重影响了同科室精神病人及工作人员的安全，给病人及被攻击者带来不同程度的伤害。精神科暴力行为的发生虽然带有突然性和随机性，但绝非完全不能预测，通过风险管理，暴力行为大多是可以防范的[2]。精神科护理风险管理包括风险识别、风险评估及风险处理，因此，及时做好精神病人的暴力行为识别与评估，并采取有效的护理干预是防止和应对暴力行为的最有效的方法，对保护病人及他人安全具有重要意义。本研究对国内精神疾病病人暴力行为的风险管理现状进行综述，使临床精神科护理人员对精神疾病病人暴力行为预测和干预有更系统化的认识，以减少暴力行为的发生。

1 国内精神科暴力行为风险管理的研究现状

我国精神科护理起步较晚，发展相对滞后，关于精神科暴力行为的临床护理风险管理研究还处在起步阶段，临床上对于精神科暴力风险的识别、评估及处理等大多以经验为主，虽然目前已有相关研究将国外的暴力风险评估工具汉化引入国内，并根据临床实际进行了相关修订，但缺乏大样本的研究，临床应用效果需进一步验证，且暴力风险管理的体系不完善。下面将从暴力行为的识别、评估与处理3方面进行综述。

上述表列行政院与立法委员对于防制跟追纠缠行为提出之草案内容后，笔者认为法案整体上仍有许多值得检讨之处，以下即提出本文的检讨与建议：

1.1 暴力行为的识别

1.4统计学方法应用SPSS13.0软件完成统计学分析,各组间计量资料比较采用成组t检验,各组采用均数±标准差(±s)表示,计数资料采用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

1.3 暴力行为的处理

尤其是初加辅食、一切尚未进入正轨的头几个月。比起吃什么吃多少，培养宝宝对食物的兴趣、养成好的用餐习惯，以及学会吞咽和咀嚼才是更重要的。

1.1.2 危险物品识别 在晨间、午间和晚间护理以及病人家属探视和外出返回病房后，严格检查危险物品，如剃须刀片、毛巾、腰带、牙刷、眼镜、玻璃类物品、绳子、电线、筷子等众多物品，对携带上述危险物品的病人，护理人员须高度警惕，一旦发现应立即进行妥善应对[5]。

1.2 暴力行为的风险评估 护理风险评估是护理人员要在最短的时间对病人的情况做出较准确的判断，做到心中有数，有的放矢，减少行为的盲目性。评估内容包括病人的诊断、简单的病情、有无冲动的病史、病人的基本情况以及入院方式等。邓秋雁等[6]的研究发现，73.9%的攻击行为发生在入院后1周内，因此对新入院病人的风险评估尤为重要。目前国内对于暴力的风险评估主要有下面几种方式。

1.2.1 通过临床经验进行评估 临床常用的是护理三级评估，责任护士在对病人进行入院评估后，由责任组长和护士长分别进行复评并签字，交由责任护士每周重新评估1次，如果病人病情出现明显波动则随时评估。根据病人的评估结果实施不同的管理措施，高风险病人要安置在监护室，严格进行床头交接并做好看护，重视病人的心理及情绪变化，加强与病人的沟通交流，了解病人情绪暴躁的原因。

1.2.2 通过编制暴力攻击风险评估表进行暴力风险评估 目前国内自行编制且应用较多的量表是攻击风险评估表，该量表将病人的攻击风险按严重程度由轻到重分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级4个级别。Ⅰ级评估内容包括病人的一般人口学资料、疾病诊断、症状表现等，其中男性精神分裂症病人评定为Ⅰ级。Ⅱ级评估内容包括有被动的言语性攻击、激惹性增高、无对象的抱怨、交谈有敌意或精神分裂症有命令性幻听等。Ⅲ级评估内容包括有主动的言语性攻击、被动的躯体攻击及既往有主动的躯体攻击等。Ⅳ级评估内容包括有主动的躯体攻击、攻击行为1 d内至少出现2次以上或攻击行为造成他人躯体上的伤害。应用攻击风险评估表对住院病人进行现象观察，对攻击发生的可能性进行经验判断，并在充分评估的基础上将病人的攻击风险分成不同的级别，采取相应的护理干预措施进行分级护理，可将住院精神病人攻击行为的危害降到最低，是防止病人住院期间发生意外的护理重点[5]。有学者编制了攻击行为预测表，研究150例精神分裂症病人攻击行为的相关因素，并试图对病人的攻击行为进行预测，结果显示：既往攻击行为史、社会支持少、悲观抑郁、早年不良家庭环境、脑电图异常、明尼苏达多项人格调查表和社会责任感量表评分低是本组精神分裂症病人攻击行为的主要预测因子。因此，制定了一个包含21个条目的攻击行为预测表，其预测准确性达90.3%，有一定预测效度[7]。也有研究认为简明精神量表(BPRS)中敌意猜测症状可能对攻击行为有重要的预测意义[8]。但这些精神病人攻击行为的测定工具大多在临床经验的基础上编制，较少引入统计学信息，没有使预测因子量化[9]。

赵颖春，你要是敢叫我去当官，我就去做个成克杰那样的大贪官，哪天东窗事发了，让别人牵出去打了靶！我拉下她的手也凶巴巴地说。

1.2.3 通过对国外暴力风险评估工具汉化修订后进行暴力评估 近几年国内研究已开始将国外成熟的暴力风险评估工具进行汉化并进行信效度检验，然后运用到国内临床暴力风险评估中，目前国内引进研究较多的暴力风险评估工具有以下几种。

1.2.3.1 布罗塞特暴力风险评估量表(BVC) BVC量表在欧洲、北美洲被广泛使用，Almvik等[10]发展了BVC量表，该量表对混乱、易激惹、喧闹、口头威胁、伤人行为、毁物行为6种行为按是否存在赋予每个条目0分～1分(有=1，无=0)，各条目得分相加，分数越高，表明未来24 h内攻击行为的发生风险越高。2012年，国内学者姚秀钰等[11]首次将该量表引入我国内地，12名护士经培训后对13例病人进行评定者间信度测定，结果显示，量表各条目的组内相关系数(ICC)较为理想(0.67～0.94)，量表总的ICC为0.94，可见中文版BVC信度良好。吴宇飞等[12]也对中文版BVC的效度和信度检验，结果显示8 h内的效标效度更为精确，量表的曲线下面积(AUC)为0.98，截断点为2时，工具的灵敏度为78.9%，特异度为95.1%。姚秀钰[13]对2个病房的281例入院病人进行了评估和后续资料的收集，结果显示BVC量表的内容效度指数为0.96，量表的评估者间一致程度较好(ICC=0.94)，在预测性能方面，量表的AUC为0.85，截断点为2时，工具的灵敏度为69.9%，特异度为93.2%。施忠英等[14]对12名精神科护士进行培训，对10例住院精神障碍病人评估发现，BVC的ICC为0.95，BVC中6个条目的Cronbach’s α系数为0.81。表明该量表的中文版用于攻击行为的预测是比较可靠的。

电子商务课程已不再适用理论教学、案例教学等传统的教学方法，而应该以电子商务的工作过程为主线，将基于工作过程的系统化的教学方法贯穿于课程体系当中。基于工作过程的系统化教学方法与传统教学方法的区别见下表。应用型本科院校可将C2C、B2C、B2B、B2G等传统的电商分类模块或者按照行业分类的电商模块的实际工作过程带入教学体系中，利用真实或仿真的创业实践平台，让学生身临其境或进行情境模拟，更加深切地体验电子商务工作的过程。而教学内容的逐步渗透、创新思维的激发、创业能力的引导，都会使学生对移动电商、跨境电商、农村电商、校园电商等产生浓厚的创业兴趣。

2018年培训内容和形式已逐渐趋向成熟。考虑以后将手机、电脑联机，操作通过扫描大屏二维码注册使用中、外文数据库，演示检索过程，让新员工有更直观的认识和更深入地参与。

选择2017年1月—2018年1月于我院接受肝癌治疗的患者86例，采用奇偶法将其分为实验组（n=43）与参照组（n=43）。其中，男性肝癌患者61例，女性患者25例。最小年龄35周岁，最大年龄73周岁，中位年龄（51.09±10.36）周岁。两组患者年龄、性别等基线资料统计分析结果不具备明显差异（P＞0.05），分组方式有可比性。纳入标准：（1）了解本研究内容，主观自愿参与本研究；（2）经病理确诊为肝癌[1]。排除标准：（1）预估存活时间少于3个月；（2）病案资料不全。

1.2.3.2 20项临床历史风险评估(HCR-20) 暴力历史、临床、风险评估量表由Webster [16]编制，主要用以评估精神障碍病人暴力危险性的大小，具有良好的预测效度。量表测量维度包括历史变量10个条目、临床变量5个条目、风险管理变量5个条目，每个条目0分～2分，总分0分～40分，分数越高，暴力风险越高。量表属于结构性评估工具之一，目前有16种语言版本，在20个国家广泛使用。以预测院外的攻击行为为主，时间跨度为6个月至5年，全面评估耗时较长。吕颖等[17]对暴力历史、临床、风险评估量表进行翻译与修订，形成中文版(HCR-CV)并进行信效度研究，最后HCR-CV包含19个条目，其Cronbach’s α系数为0.584～0.775，评定者一致性系数为0.820～0.965，总量表及各分量表重测信度为0.523～0.953，HCR-CV修订后在男性住院精神分裂症病人的危险性评估中仍有良好的信度与效度，具有较好的适用性，且HCR-CV对于男性住院精神分裂症病人暴力风险的短期预测有较好的准确性，结合经验量化判定风险高低，关注既往史，关注动态变化，有划界分，在国外使用广泛。

1.2.3.3 攻击风险筛查量表(V-Risk-10) V-Risk-10是在结合了长期的风险评估工具HCR-20及短期的风险评估工具BVC的基础上发展的，共10个条目。詹明心等[18]引入V-Risk-10，对V-Risk-10英文版进行翻译和修订，并在精神分裂症病人中进行信度与效度检验，并以109例精神分裂症病人为评估对象完成测评。结果显示V-Risk-10中文版9个条目的鉴别力良好，内部一致性系数为0.833，评定者信度[斯皮尔曼等级相关系数(r)为0.655～0.899]，重测信度(Kappa值为0.536～1.000)较好，V-Risk-10中文版在精神分裂症病人中的信度与关联效度良好。该量表较为充分地考虑了暴力行为发生的各种因素，适用于出院及住院病人。在使用中接受性好，但准确性不高，由于国内外文化和精神卫生体制的差异，部分条目不适用于我国精神疾病人群，建议进行修订。另外，该量表需要使用者细致观察，最后需要结合临床经验判定风险程度。

1.2.3.4 修改版外显攻击行为量表(MOAS) MOAS包括言语攻击、对财产的攻击、自身攻击、体力攻击4个方面，MOAS中文版由谢斌等[19]引进并进行了评分者一致性的检验。章雪利等[20]应用中文版MOAS对精神疾病病人危险行为进行评估，结果表明MOAS能够反映不同医疗机构精神疾病病人危险行为的不同程度。目前我国对精神病人暴力行为危险性评估尚处于起步阶段。该量表在使用过程中存在以下问题：①某些项目上的区分标准显得模糊，如“摔东西、踢家具”与“击打房间内的东西”之间的分寸就难以掌握；②护士对于每个维度设置的加权分进行计算时耗时较长，过于烦琐；③其为筛查工具并非预测工具，是一种护理人员对观察到已发生的攻击行为进行评估记录的工具，为回顾性评估，关注攻击行为的严重程度，但对风险预测无帮助。

1.2.3.5 暴力危险量表(Violence Risk Scale，VRS) 章雪利等[20]引入修订具有评估暴力危险及危险变化的VRS，对修订后的VRS中文版(VRS-C)进行信度检验。结果显示初步修订的VRS-C具有较好的评定者信度(ICC=0.80)、同质性信度(Cronbach’s α系数=0.921)、分半信度(0.906)及总相关性(0.246～0.849)较好。但目前临床应用较少。

古宇庙水库的供水来源主要是汇水区降水、沱罐右干渠引水和隆昌河补水。古宇庙水库补水期一般是每年的7～9月份，即丰水期。沱罐右干渠引水的水质状况处于Ⅲ、Ⅳ类，而隆昌河水质稍差一些。根据2007～2016年的水质监测数据，得出的古宇庙水库和隆昌河丰水期水质内梅罗综合污染指数见表6所示。

1.3.1 暴力行为发生前的预防性干预

1.1.1 征兆识别 ①暴力病史：对有暴力攻击倾向的病人尤其是有暴力攻击行为史的病人，一定要严密观察，可防止住院期间暴力事件发生[3]。入院前的暴力行为史可能是住院精神病人暴力行为最好的单一预测因子[4]。②言语征兆：具有敌意的威胁言辞，大声快速说话，语调高、语量多或语言暗示，谩骂，抱怨，无理要求多，大声吼叫，控制能力降低，挑剔、抗议、质问、无理要求多，过于关心病友或工作人员缺点，甚至加以扩大歪曲，拒绝治疗护理和住院，不同程度违反院规，幻觉妄想等症状加重时，工作人员应高度警惕。③行为征兆：踱步、坐立不安、动作多而快、表情怀疑或敌意、紧握拳头、搓手、呼吸急促、面部紧张、目露凶光、敲打物品等。④意识状态：精神症状突然改变、谵妄状态、定向力差、记忆损伤等。⑤情感状态：愤怒、敌意、焦虑、不安、激动、不满等。

1.3.1.1 病人干预 对新入院或曾经有过暴力行为的特别是青壮年病人，由于急性期强制性住院对精神病病人的攻击行为本身就是一种激发因素[21]，护士接待病人入院时，言语要有技巧性，对拒绝住院治疗和极不合作的病人，要先解释、劝说，给其心理上的安慰，在病人安静的短时间内与其交谈，分散其注意力。有研究认为，住院精神病病人的攻击行为与幻觉、妄想、情感不适及怪异行为有关[22]。对有命令性幻听的病人，通过了解病人幻听的内容，观察病人的行为，采用适当隔离或专人看护，避免了幻听支配下导致的突发行为。对妄想严重的病人，细致的观察与沟通对评估病人的妄想对象至关重要，可采取相应的护理干预措施，如对其所住房间进行调整，必要时专人看护。对目光游离不定、心神不安、不能进行有效交谈的病人，接触病人时要有心理防备，避免单独对其进行护理。

1.3.1.2 环境干预 精神科病房的空间与病床数应有适宜的比例，应避免病房空间过分拥挤，病房布置应简洁，避免过分鲜艳的色彩，室内墙上不宜有钉子、铁丝或拉绳，玻璃窗最好使用防暴玻璃，保持良好的环境，减少噪音的刺激。护理人员应定期严格检查病房，对危险物品应收缴[23]。有研究发现，病人被限制和约束、病房环境拥挤会增加工作场所暴力的风险[24]，因而安全、开放、有序、宽松的环境十分重要[25]。

1.3.1.3 对护理人员的干预 加强护理人员防暴技能培训，提高工作人员的应激能力，教会护理人员如何识别可能发生暴力的相关因素和信号，教会自身防护方法。

1.3.2 暴力行为发生时的应对性干预

1.3.2.1 非强制性干预 当精神疾病病人突然发生暴力行为时，护理人员应沉着冷静，用简单、清楚的语言提醒病人终止其行为，迅速控制混乱的场面，尽可能地缓解病人激动的情绪，避免暴力升级。在适当的时机寻求帮助，使暴力损伤的程度降至最低[26]，避免与病人发生正面冲突，尽量满足病人的合理要求，将医源性暴力行为的发生率降至最低[27]。接触病人时要侧身站立，双手自然放于腰间，做好防护意识。若正面站立应站在1 m以外。因为人的手臂相当于身高的2/5，身高170 cm的病人手臂长约70 cm加上身体前倾不会超过1 m，站在1 m以外，可避免受伤害[28]。

1.3.2.2 强制性干预 若暴力行为无法得到控制，应立即采取措施，将病人保护性约束置于重点房间，保护过程中严格执行保护性约束护理常规，待病人合作后及时解除约束。约束时重视监护人的知情权，家属与医生签订知情同意书后方可采取该措施。若住院过程中使用约束，要及时电话告知家属约束情况。

1.3.3 暴力行为发生后的事后干预

1.3.3.1 对病人的干预 对暴力发生后的病人要积极进行心理护理，让病人讲述冲动原因和经过，以便进一步制定防范措施。以尊重、关心的态度建立良好的护患关系，适当满足其合理要求，帮助病人了解自己的病情，以利于缓解不良情绪，增进自控力。同时，针对病人的个性、品德给予健康教育。对进行保护性约束的病人及时进行评估，及时解除约束。

在我国，目前对于攻击行为的研究大多使用该量表进行行为描述与评定。该量表的显著优点是简单易行，可在5 min内完成预评，是一个有效的结构化临床评估工具。该工具方法简单、耗时短、预测准确性高、临床工作者易接受，可尝试将其引进我国精神科临床工作中用于评估病人的攻击风险，但是该量表未将病人的暴力史纳入评估中，也存在灵敏度偏低、假阳性高等缺陷[15]。

1.3.3.2 对护理人员的干预 付欣等[29]研究显示，有48.5%的护士回答经常(3次或4次)和常常(>5次)经历精神病人的暴力行为。任何形式的攻击行为都会对护士造成持久的情感打击，使护士的心理健康严重受损，造成压力过大、工作表现下降、情绪低落等一系列应激反应，也成为产生职业倦怠的重要因素[30]，进而影响到其对护理职业的选择，导致离岗。有研究认为，暴力发生后，来自管理者、家人、同事、朋友和从业人员的情感支持、心理干预和医疗救治均有助于受害护士的身心恢复[31]。

2 国外暴力风险管理对我国风险管理的启示

2.1 暴力风险管理理念的转变 国内精神科对于暴力的应对仍受传统观念的影响。一方面强调打不还手、骂不还口；另一方面认为在精神科，精神病人的暴力攻击行为是不可避免的，工作人员受伤也是难免的，因此，对于暴力行为，精神科护士往往处于被动的局面，这样就大大增加了护士受伤的风险，也不利于护患关系的和谐。国外护士从正向和负向两个方面来看待攻击行为，而我国护士对攻击行为多持负向态度。而对攻击行为的负性认识则可能会影响护士在处理病人攻击行为时方式的选择，使其倾向于选择使用强制性措施，如机械约束、隔离、使用药物等。国外护士在对待病人攻击行为时有更多的处理方法，除上述措施外还多使用密切观察、与病人交流、组织病人进行室外活动等方式，研究发现这些方法的应用可有效降低病人攻击行为的发生率[32]。

2.2 完善我国精神科医院暴力的法律、法规及指南 到目前为止，我国尚无针对精神科医院暴力行为出台专门的法律法规，也没有官方正式形式的精神科防暴力指南。所以，出台具有法律效力、能够在全国范围内实现指导意义的预防精神科医院暴力的行为指南势在必行。精神科不仅欠缺针对暴力的防暴力指南，而且与暴力相关的法律法规也不健全，一旦发生医院暴力事件，往往会造成较大的影响及伤害。因此，相关法律法规也需完善。

2.3 防暴力设备及设施需不断完善 随着科技的不断进步，越来越多的高科技设施与设备应用于临床，美国及新加坡等医院设置了暴力危机警报系统，高危区域设有24 h电视监控、个人通讯网、手提电话报警等，一旦发生报警，能迅速做出应急反应，所有人员进行有组织的分工，运用控制和约束课程里的技巧，互相配合、井然有序地将病人控制。同时，为便于暴力发生时及时求助，职业安全卫生管理局(OSHA)指南也要求病房安装监控摄像头和报警系统，达到无死角监控。目前，我国精神科及医院的相关设备较少，因此，建议精神科及医院加强此方面的投入，以协助临床护理人员减少暴力危害的发生。

2.4 加强精神科护理人员系统化的防暴力培训 暴力是可以预防的，医院的管理部门和医护人员对这一问题的认知正逐渐增加。医护人员的防范暴力培训，已经被确认为预防或降低攻击与暴力的要素。暴力处置培训可使医护人员了解更多关于职场暴力的知识，改善对于职场暴力的态度与处置能力，减少向安全人员请求协助的需求。因此，建立规范化的暴力风险管理培训课程具有重要的意义，课程应注重护士核心能力培养，提高护士批判性思维能力，内容涵盖沟通技巧培训、防暴技能培训、相关法律培训等。美国得克萨斯州制订了预防精神科护士遭受暴力攻击的培训项目，随访研究显示，通过培训可以降低遭受暴力行为的发生率[33]。在新加坡，护士每2年培训1次控制和约束课程，以促进技术的更新和熟能生巧。课程针对如何应对病人的暴力攻击，涵盖了控制和约束技巧、双人控制技巧、多人控制技巧以及控制极其暴力冲动病人的技巧。据报道，国内目前只有河北省第六人民医院等少数几所医院有针对性地对医护人员进行系统性的培训和操作，并要求人人掌握，每年进行此项技术的考试考核。

2.5 发展和完善暴力评估体系 国外在精神科暴力风险管理方面的研究起步较早，已取得重大进展。从发展时间上来说，国外对精神疾病病人攻击行为的风险评估先后经历了3个阶段：基于临床经验的评估、使用评估工具进行临床式评估和系统化综合评估。从由主观经验的判断到单纯运用风险评估工具再到两者结合综合评估，从静态的观察到动态的评估，使暴力风险的管理更具客观性、准确性和灵活性。目前精神疾病病人攻击行为风险评估工具在国外精神科护理实践中已经广泛使用，在不同医疗环境和人群中均有相应报道[34]。有研究表明国外对于暴力风险评估的工具不少于120种[35]。而我国对于风险评估的发展仍处于起步阶段，目前仍以经验性评估为主，虽然已有学者尝试引进国外风险评估工具，但由于国情及文化差异，部分条目并不适合国内病人，因此，研制符合我国病情特点、临床实际及文化背景的风险评估工具是未来面临的重要课题。

从表1可以看出：憋压回收套管气，可以不影响油井的产量。事实上，套压并不是越低越好，因为套管气也是地层能量的一种形式。合理利用是有利于油井生产的。

2.6 精神科暴力的处理方式应多样化、人性化 目前，我国对精神科暴力危机的干预现状为使用较为单一的保护约束、给予快速镇静药以及提供相应的心理护理，没能形成系统、完善的服务体系[36]。多数医院采取的护理干预措施多侧重在危机发生前的预防与干预，对于危机发生时和发生后没有进一步的应对措施，未能对医护人员的人身安全形成有效的保护。因此暴力发生时，做好与病人及家属的沟通，多发展和采用非暴力沟通等替代措施对病人进行干预，以减少病人的敌对及抵触情绪，同时，在暴力发生后也要注重对病人的心理干预，应组织讨论分析，找出暴力发生原因进行总结，吸取教训，并不断改进和完善体系，同时对于受伤害的职工进行相应的治疗和心理护理。

3 小结

综上所述，精神病病人暴力行为的发生率较高，危害性较大，具有突发性、不确定性的特点，而通过实施风险管理可明显降低风险事件的发生率[37]，目前国内临床研究发现有一些因素可以预测暴力行为的发生，也提出了相应的干预措施，但对于暴力行为的预测还是以经验性预测为主，缺乏符合我国精神疾病病人特点的量表式评估工具，对于干预措施多以预防措施为主，对于暴力行为发生时的控制及暴力行为发生后的干预缺乏针对性的措施，因此迫切需要建立一套科学、规范、可操作性的评估诊断标准对病人的危险行为进行评估，在今后的研究中需要进一步研究与精神病病人沟通的特殊技巧，加强工作人员防暴能力培训，探讨有效的针对性干预措施，对暴力行为发生前、发生时及发生后全方位地进行预测及干预，最大限度地防止和减少暴力行为的发生，降低暴力行为造成的严重后果。

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