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ICU获得性吞咽障碍的危险因素及护理措施研究进展

更新时间:2009-03-28

重症监护室获得性吞咽障碍(ICU-ASD)是指病人在重症监护室(ICU)住院期间因气管插管或气管切开、中枢神经功能受损、神经肌肉疾病等导致的吞咽障碍[1]。ICU-ASD的临床并发症,如误吸、吸入性肺炎、营养不良等,可使病人住院时间延长、生存质量下降、社会及家庭照顾负担增加[2-4]。ICU-ASD临床症状较隐匿,不易被ICU医护人员察觉。吞咽障碍的诊断与严重程度的评估没有统一的标准或指南,因此,明确吞咽障碍的危险因素、及时采取护理措施,对减少吞咽障碍的发生、预防其并发症的发生有重要的临床意义。

1 吞咽机制

正常的吞咽过程分为4个阶段。①口腔准备阶段:此阶段通过口腔分泌唾液,并在牙齿的咀嚼下使食物充分混合;②通过口腔阶段:食物在口腔肌及软腭的推动下离开口腔;③通过口咽阶段:在咽部杓状软骨、会厌、喉返神经、喉上神经的参与下,声门内收、声带关闭,使食物离开口咽,此过程中声带关闭时间延长可导致食物进入呼吸道;④通过食管阶段:食物的类型、食管的解剖结构、食管收缩波的频率与强度决定食物通过的时间。吞咽过程需要Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等多对颅神经的支配,同时协调25对以上吞咽肌共同完成。ICU-ASD主要与气管插管、气管切开、气囊压迫喉返神经和喉上神经等其他侵入性操作所造成的炎症与损伤有关。

2 ICU-ASD的危险因素

2.1 入住ICU前已经存在的危险因素

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2.1.1 口腔、头颈部、食管疾病 口腔的病变使食物通过口腔、口咽阶段发生异常,食物可进入呼吸道。口腔、食管、头颅、颈部放射治疗使参与吞咽的肌肉和神经损伤,导致口腔到食管的正常解剖结构改变。喉癌病人放化疗5年后重度吞咽障碍的发生率达26.5%[5],食管癌术后病人误吸发生率为11%~13%,其中有35.6%的病人发生吸入性肺炎[6]

2.2.3 拔管后吞咽障碍 机械通气病人44%~87%在拔管后出现不同程度的吞咽障碍[20-24],筛查指标不同检查出吞咽功能障碍发生率也有一定差异。Scheel等[25]采用金标准纤维内镜显示24 h内拔管和>24 h拔管误吸与肺内渗入发生率分别为56.8%、60.0%,病人在机械通气期间很难进行吞咽功能的评估,而拔管后可对吞咽障碍进行筛查,因此医务工作者应重视拔管后对ICU病人进行吞咽障碍的筛查,并将吞咽障碍的功能评估作为拔管后常规护理。

2.1.3 严重的胃食管返流、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、呼吸衰竭 胃食管返流是吞咽障碍的典型表现,COPD导致胃食管返流的发生率较高,严重的胃食管返流促进COPD转变为慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)[10],呼吸衰竭等其他慢性呼吸道疾病可增加吞咽障碍的发生率[11]

2.2 入住ICU发生的危险因素

2.1.5 年龄 Leder等[14]的研究年龄<60岁的病人与>60岁的老年病人吞咽障碍发生率分别为29.6%和70.4%,80岁~90岁以及>90岁的高龄病人吞咽障碍的发生率比<60岁的病人增加了2倍~3倍,随着年龄的增长,吞咽障碍发生率越高[1],部分进食行为表现正常的老年人却患有慢性吞咽障碍,而大多数病人没有临床表现。

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2.1.5 经食管超声心动图 研究表明术前经食管超声心动图检查会损伤声带、喉部、食管的正常解剖结构。Purza等[13]关于心脏手术前病人进行经食管超声心动图的研究显示吞咽障碍是经食管超声心动图常见的并发症。

2.1.6 药物 神经肌肉松弛剂、镇静剂、抗精神病药物导致的吞咽障碍与喉部吞咽肌发生共济失调有关[15],抗精神病药物,如洛沙平、氟非那嗪、利培酮、三氟拉嗪、氟哌啶醇等会损伤老年人的吞咽功能。Miarons等[15]研究发现高血压拮抗剂、β受体阻滞剂可以降低吞咽障碍的发生率,因此治疗时选择正确的药物并控制好药物剂量可以减少吞咽障碍的发生。

2.1.4 自身免疫性疾病 如多发性硬化、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等可导致非阻塞性吞咽障碍[12]

2.2.1 ICU特殊用药 镇静药会减弱吞咽的正常反射,使吞咽神经协调功能失衡,吗啡、咪达唑仑等镇静剂剂量越大,病人吞咽障碍的发生率越高[16]

2.2 两组患者血清TBIL、IBIL、ALP、AMY水平比较 两组患者术后血清TBIL、IBIL、ALP、AMY水平较术前均显著降低(P<0.05);B组术后TBIL、IBIL、ALP、AMY水平均显著低于A组,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.1.2 神经肌肉疾病 伴有脑卒中、帕金森综合征、脑外伤、阿尔茨海默病、格兰巴雷综合征等神经肌肉疾病的病人容易发生吞咽障碍,其中以脑卒中后吞咽障碍的研究最多。脑卒中后病人因延髓麻痹导致的吞咽障碍的发生率高达80%,帕金森综合征的病人吞咽障碍的发生率为11%~81%,脑外伤病人吞咽障碍发生率为27%~30%[7]。Secil等[8]对40例阿尔茨海默病病人应用饮水试验测得75%病人有吞咽障碍。其他患有神经肌肉疾病如重症肌无力、少肌症、多发性肌炎与皮肌炎的病人也是吞咽障碍的高发人群。神经性吞咽障碍是导致病人频繁入住ICU的危险因素[9]

2.3 潜在危险因素 肾衰竭、糖尿病、脓毒血症、谵妄是ICU病人长期吞咽障碍的危险因素[26]。谵妄对吞咽障碍也有一定的影响,随着谵妄减轻吞咽障碍能够得到相应改善。

2.2.2 长期机械通气、多次插管、气管切开、气囊压迫 机械通气是导致ICU-ASD的主要危险因素。气管插管或气管切开、多次插管、气囊的压迫导致喉返神经与舌咽神经受压,从而使气管发生炎症。长时间平卧位、持续机械通气导致频繁的胃食管反流及误吸,气管插管达48 h吞咽功障碍发生率为14%~56%[17],气管切开>72 h,带管时间>7 d是吞咽障碍的危险因素[18]。Zielske等[19]研究显示气管插管>7 d更易发生中重度吞咽障碍。因此,临床提倡早期拔管有助于减少吞咽障碍及其并发症的发生。

3 护理措施

3.3 摄食管理 在长期气管插管的病人中,给予抢先吞咽刺激的病人比未给予抢先吞咽刺激的病人的吞咽时间短且吞咽效率高。拔管后开始进行饮水试验,通过试验的病人才给予进食,每次选择最适于吞咽的入口量,一般从3 mL~4 mL开始逐渐增加。液体食物更容易导致误吸,低温、碳酸汽水饮料、柠檬酸饮料或加糖的酸性饮料比纯水发生的误吸少。对不能耐受碳酸饮料者应进食较稠厚的流质饮食,一般选择黏稠度与蜂蜜一致的食物,黏稠度高于或低于蜂蜜的食物更易导致吸入性肺炎[36],正确选择饮食结构可以减少误吸发生的危险。进食运动能够刺激大脑,促进吞咽功能的恢复[37],因此进食时餐具应首先选择筷子、勺子等餐具,进食时正确的姿势可以缓解吞咽障碍[38],吞咽时应注意下颌向下,头偏向吞咽较弱的一侧,吞咽固体食物时应多次吞咽,细嚼慢咽,每次吞咽后咳嗽,确保呼吸道畅通。进食时密切观察病人的呼吸,正常进食时食物通过咽部需要短暂的呼吸停顿,每次吞咽时间大于10 s吞咽将被抑制,进食总时间应小于30 min,进食后采取端坐位2 h可以使吸入性肺炎的发生率降低10%[39]

3.2 口腔与呼吸道护理 口腔内细菌滋生、牙菌斑的累积、长时间经口气管插管等原因增加了口腔及呼吸道的感染。口腔护理可使病人口腔处于舒适、清洁、干净、湿润的状态,减少了感染的机会。Yoneyama等[32]的研究显示清除口腔分泌物可有效减少吸入性肺炎的发生。专业口腔护理能减少口腔细菌及肺炎的发生[33-34],因此对ICU护士实施专业口腔护理的培训,可以减少误吸和肺炎的发生。对气囊的正确选择也很关键,使用圆锥形的气囊并按时减压放气可以减少微量误吸[35]

“子曰:‘学而时习之,不亦说乎?有朋自远方来,不亦乐乎?’……”朗朗的诵读声响遍中和路小学,流经中和师生的心胸。

3.1 吞咽功能评估 临床筛查吞咽障碍的方法各异,电视下X线吞咽功能筛查和内镜吞咽功能检查被作为金标准,其检查费用高且需要专业技术人员进行评定。内镜吞咽功能检查相对电视下X线吞咽功能筛查更适于重症病人,其优点在于不用搬动病人,可以在床旁进行,但临床大多评估吞咽障碍并未使用金标准,多数使用床旁筛查表、饮水试验、吞糊试验等方法。Festic等[27]筛查吞咽障碍和误吸的方法包括评估病人意识、吞咽史、高危病史、发音情况以及进食有无流涎等。临床普遍采用的评估方法有洼田氏饮水试验[28]、饮水试验结合改良后筛查试验、饮水试验结合氧饱和度的监测、吞糊试验等[29-30]。其中饮水过程中出现咳嗽或发音改变或呛咳并有氧饱和度的改变是饮水试验中最有效的筛查指证[31]。早期进行吞咽功能的评估可以指导临床医生决定是否拔管、什么时候拔管,同时也有助于预防拔管失败后再次插管。

3.4 运动训练 转头吞咽、头向前倾吞咽、头向一侧吞咽适用于口腔一侧吞咽困难的病人,在吞咽过程中头偏向吞咽较弱的一侧。声门上吞咽、超声门上吞咽、空吞咽与交互吞咽可以保护病人气道,在进食过程中咳出口腔及喉部的食物,避免发生呛咳与误吸。其他运动包括门德尔松手法、雪克运动、收缩下巴对抗阻力运动,其作用是训练吞咽肌,减少误吸的发生。

3.5 留置肠内营养管 对于严重吞咽障碍病人,长期不能摄入营养物质可发生营养不良、脱水等并发症,因此,对于不能进食与进食严重困难的病人需安置肠内营养管。早期留置胃管可以减少肺炎、电解质紊乱及营养不良的发生,有助于远期功能的康复[40]。创伤性肠内营养如经皮胃、肠造瘘等会增加病人不适感、非计划性拔管率和死亡率,因此,对于留置肠内营养管的病人应加强管理。在经胃管进食过程中应注意在注射食物前后用温开水严格冲洗饲养管,并抬高床头30°~45°,鼻饲前应抽取胃内容物,胃内容物大于150 mL的病人暂不鼻饲,每次鼻饲不超过200 mL,速度以30 mL /min为宜,鼻饲后1 h再进行翻身、叩背、吸痰等操作。

2015年4月,西藏自治区日喀则市正式组建食品药品监督管理局(正县级单位),一手抓日常监管,一手抓专项整治,食品药品安全监管工作取得新成效。

3.6 电刺激治疗、经头颅磁刺激、中医针灸穴位治疗 在摄食管理、运动训练的基础上给予电刺激、经头颅磁刺激、中医针灸穴位治疗效果较好。其机制是通过刺激使皮质和皮质下吞咽中枢发生感觉反馈,加强肌肉电刺激预防或改善失用性萎缩,对缺血性脑卒中的病人效果较佳,有较大临床意义[41-43]

4 小结

目前,诊断ICU-ASD的难点在于筛查方法不统一,没有简单、准确的筛查方式,国外已形成包括护士、医生、康复师、语言师多学科合作的团队,具有有效的筛查与管理流程。国内医护人员对吞咽障碍重视不够,应加强医护人员对吞咽障碍的认识,对进入ICU和气管插管拔管、气管切开的病人,提前做好吞咽障碍危险因素的筛查,避免其危险因素的发生,对于具有高风险的病人做好机械通气、镇静、肠内营养的管理。加强病情监测,减少谵妄等神经精神症状的发生,重视拔管后吞咽功能的训练并给予精细化的管理。在未来ICU-ASD的管理中应培养专业人员,构建多学科合作团队,建立ICU-ASD的筛查与管理流程,并早期进行功能锻炼,以提高病人的生活质量。

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杜姣,陈玉琴,段迎
《护理研究》 2018年第10期
《护理研究》2018年第10期文献

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