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护理不良事件研究进展及预防策略

更新时间:2009-03-28

随着全球医疗卫生事业及信息化技术的不断发展,人们对医疗服务质量的要求越来越高,病人安全问题也越来越受到社会的广泛关注。世界卫生组织指出:病人安全是医疗质量的主要目标之一,也是当前卫生系统最为关注的事[1]。然而,在实际医疗护理工作中,各类不安全事件时有发生,不仅对病人造成了伤害,也给医护人员造成了严重困扰。有数据显示:住院病人中有3%~17%曾发生过医疗护理不良事件,其中约50%是可预防的[2-8]。有调查表明:医疗安全问题中,护理安全问题约占一半[9-10]。护理安全是实现优质护理、减少医疗事故的重要组成部分。现对护理不良事件的定义、分类、管理现状及形成原因进行综述,并提出预防策略,旨在对护理不良事件的规避和管理提供参考。

1 护理不良事件的定义及分级分类

1.1 护理不良事件的定义 各国目前对护理不良事件尚无统一定义。在我国,护理不良事件一般是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到或通常不希望发生的事件,包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件[11]。护理不良事件管理是护理管理的重要组成部分,是护理防范措施的重要环节。

1.2 护理不良事件的分级、分类 截至目前,国内关于护理不良事件尚未形成统一、规范、权威的分类分级标准。

本次会议给全国组织胚胎学界各位老师和同学们提供了相互交流和学习的平台,通过会议交流,大家开阔了视野、拓宽了思路、加深了认识、也增进了友谊,对组织胚胎学科今后的发展具有较好的促进作用。

1.2.1 护理不良事件的分级 国内对护理不良事件的分级虽有不同,但理念基本一致,均依据不良事件的严重程度分级。香港医院管理局将不良事件分为7个等级。0级:事件在执行前被制止;Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害;Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理;Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理;Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理;Ⅴ级:永久性功能丧失;Ⅵ级:死亡[12]。中国医院协会将不良事件分为4个等级。警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程造成永久性丧失;不良事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害;未造成后果事件:虽然发生了错误事实,但未给病人造成机体与功能的任何损害;隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实[13]

2.1 护理不良事件统计和研究 据报道:美国每年有4.4万人~9.8万人死于可预防的医疗不良事件,因可预防的医疗不良事件每年可导致187亿~319亿美元的医疗费用[15]。我国关于医疗安全和护理不良事件管理研究仍处于初级阶段,各项管理措施和政策制定实行尚不到位,各医疗机构不良事件上报率参差不齐,总体上报率比较低,有些甚至不足1%[16],关于国内不良事件的发生数量还无法准确统计。有报道基于我国2004年入院病人人数进行推算,估算我国每年发生的医疗不良事件约233万例,其中至少93万例可以避免[17]

2 护理不良事件管理现状

1.2.2 护理不良事件的分类 一般按照护理不良事件的具体内容进行分类,但多数只是罗列出常见的几种护理不良事件,只有少数对各类不良事件进行了归纳分类。2011年国家卫生和计划生育委员会下发的《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》中指出护理不良事件有跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等类别。2014年7月北京市卫生和计划生育委员会通知要求上报的护理不良事件主要包括压疮、管路滑脱、跌倒、坠床、用药错误和意外事件等类别。广东省某医院参照广东省关于临床护理文书的规范文件,根据日常护理工作内容将护理不良事件分为不良治疗、意外事件、医患沟通事件、饮食及皮肤护理不良事件、不良辅助诊查及病人转运事件、管道护理不良事件、职业暴露、公共设施事件、医疗设备器械事件、供应室不良事件等10类,并细分出42种情况[14]

3.3 体育课程评价重视过程 体育课程评价是体育教育项目持续的、至关重要的一个环节,是对学生进步的质与量的评价,是检验体育课程实施过程与结果的重要手段,也是激励学生学习的有效方式。各国在体育课程评价方面都比较重视,而且过程性评价占比更高。

磁浮车悬浮间隙传感器需要实现的功能是检测悬浮电磁铁磁极表面与轨道之间的有效悬浮气隙大小。中低速磁浮列车系统中,F型轨道的检测面为A3钢材料,其一般采用电涡流式测距传感器非接触地测量悬浮间隙值。然而电涡流式测距传感器只是在较小范围内的输入输出特性近似成线性关系。磁浮控制系统间隙检测范围是 0~20 mm,一般要求间隙的检测精度为±0.4 mm,涡流传感器在如此大量程范围内具有显著的非线性特性,而若不能解决电涡流式间隙传感器的非线性问题,悬浮系统将无法获得准确的间隙值,列车电磁悬浮系统无法通过闭环控制得到稳定悬浮状态,所以间隙传感器使用时必须进行非线性校正才能满足悬浮控制系统的要求。

3.2 护理人员未严格执行护理规章制度 在临床护理过程中,一方面有些护理人员对各项护理制度和操作规程熟悉程度不够,另一方面,部分护理人员过于相信自己的经验和习惯,因而不能够严格落实各项护理规章制度和操作规程,尤其对查对制度、交接班制度、护理安全管理制度等护理核心制度的落实不够,必然导致护理不良事件发生。

培养体育核心素养,可以使学生具备良好的心理健康调节能力,现代的社会,各方面的压力很大,若不具备良好的自我调节能力,会产生各种心理疾病,这就要求每一个个体都要具备健康的心理调节能力,增强自身的社会适应能力,才能更好地适应社会。

随着对护理不良事件研究的逐步发展,国内外相关报道也逐渐增多,主要是探寻不良事件的多发类型及各类影响因素。杨莘等[18]报道的护理不良事件前5位为管路滑脱、压疮、跌倒、输液相关事件、给药错误,多因评估不足和沟通不良导致,近半数事件的相关护理人员护龄小于5年。徐平等[19]报道的护理不良事件前5位为漏/错用药、管路滑脱、跌倒、锐器伤、烫伤,67.81%的事件相关护理人员年资小于5年,多数事件发生在中夜班。Kang等[15]对韩国医院的调查显示:在护理不良事件中,前4位分别为跌倒、院内感染、压疮、给药错误。Kalisch等[20]报道的病人上报的护理不良事件中,主要为皮肤损伤/压疮、用药错误、感染及输血错误。Wan等[21]报道的护理不良事件前3位为给药错误、医疗护理检查中的走失、压疮;相关护理人员中,从年资看,2年以下占61.4%,2年~5年占34.4%;从职称看,护士占80.2%,护师占15.6%。谭海涛等[22]报道显示:医务人员对不良事件报告基本知识的知晓率为59.6%,职称和学历越高,对不良事件认知程度越高。吴小燕等[23]报道显示:工作5年以下的护理人员占所有不良事件相关护理人员的比例为59.3%,管路事件、药物事件、皮肤事件、跌倒事件排前4位,不良事件相对聚集的病区为神经外科、神经内科、普外科、血管介入中心。可见,管路滑脱、用药错误、跌倒、压疮为发生频率较高的护理不良事件,低年资、低职称医护人员是主要当事人群,护理不良事件管理形势比较严峻。

哲学长期以来都很难区分形式和自然语言方法之间的关系,罗素的“误导形式的观点”称自然语言遮掩了陈述的逻辑形式。相比之下,蒙太古(Montague)宣称形式和自然语言在设计原则和理论性质上是一致的。后来人们验证了关于语言程序的“蒙太古的观点”:形式化的设计是人和机器之间真正的交流,从范畴结构到内涵性悖论都和自然语言相关[7]。

3 护理不良事件原因分析

3.1 护理人员业务能力欠缺,安全意识不足 根据李克佳等[26]的报道:护理不良事件发生主要与护理人员业务素质和能力有关,体现在评估不足、护患沟通不良、能力不足和违规操作方面。杨莘等[18]认为评估不足和沟通不良是护理不良事件发生的主要原因。上述相关报道均提示不良事件当事人多为护士职称的低年资护理人员,临床经验不足,专业知识缺乏,技术不够熟练,与病人间的沟通技巧有所欠缺。此外,护理人员的安全意识和护理意识不强,接收的培训教育和护理文化熏陶不够,责任心欠缺,对护理工作的投入度有限,造成了护理工作中的疏漏,导致护理不良事件发生。

2.2 护理不良事件报告系统建立情况 从政府层面来看:目前我国尚未建立切实有效的全国性护理不良事件报告系统,医疗不良事件报告系统也仅开始试运行。2014年北京市卫生和计划生育委员会建立了医政医管信息管理平台,对压疮、管路滑脱、跌倒、坠床、用药错误以及意外事件(烫伤、误吸等)等几类护理不良事件进行上报,并通过抽查病历对照上报记录的方式,对不良事件的漏报和整改进行监督管理。

生物测定采用FAO推荐的带虫浸叶法,将吡虫啉稀释为5个不同浓度梯度,将带有豆蚜成蚜的蚕豆叶片在各浓度中浸渍5 s后取出,置于含有琼脂层(1.5%)直径为9 cm的培养皿中,每皿放置接存活成蚜1头的蚕豆叶片1片,盖上盖子,用封口膜封上以防止蚜虫爬出,每3 d更换1次叶片,然后置于培养箱中(培养条件同前)。24 h后统计豆蚜存活数与死亡数,每浓度处理30头,重复3次,以清水为对照。 计算毒力回归方程和 LC10、LC20、LC30、LC50 值。

3.3 护理管理不到位 护理管理体系建立不完善,工作流程及人员配备不合理,各级管理者督查落实不到位、监督管理力度不够,不能及时发现护理工作中的安全隐患。特别是在一些易发护理不良事件的薄弱环节上,投入监管的精力不足。对发生过的各类护理不良事件未及时分析原因、提出防范和整改措施并整改落实,导致类似不良事件再次发生。在护理人员安排方面,Umpiérrez等[27]研究认为护理人员配备不足、团队缺乏协作是导致护理不良事件与重要原因。Duarte等[28]的调查统计也证实了护理人力资源管理的重要性。Kang等[29]认为不良事件与护理工作量的安排、床护比以及护理人员从事非护理专业的工作量密切相关。

3.4 护理环境和设施影响 Kang等[15]认为护理环境是造成护理不良事件的重要因素。相关文献也报道了与设施设备和护理环境有关的护理不良事件,如氧气接头不吻合、病床无护栏或床挡不牢固、输液器管壁异物、护理用具配备不足等[18,26,30]。另外,环境影响因素还包括环境光线暗、地砖较滑等情况,在临床护理工作中,应通过设施和环境的预查、核验及合理改善,尽可能减少这些因素对护理质量的影响。

3.5 病人及家属因素 Andersson等[31]认为:病人参与的缺失是导致护理不良事件的重要因素。有些病人因缺乏医疗常识、对自身疾病认识不充分,或因家庭影响、对自身能力过于自信或过于沮丧、缺乏安全意识、存在侥幸心理,常出现不配合治疗和护理,违背医嘱与护嘱等行为,造成跌倒、坠床、压疮、烫伤等护理不良事件的发生。另外,家属的想法、做法以及家属对病人的态度,有时也会导致护理不良事件的发生。

从医院层面来看,国内各医疗机构相继建立了护理不良事件上报系统,但护理人员对上报护理不良事件存在诸多顾虑,导致上报率较低,另外数据分析、评价反馈相对缺乏。国外情况也同样如此,Mika等[24]报道了大量因护士害怕处罚而未上报的不良事件,反映了护士不良事件报告的严峻现状。2011年国家卫生和计划生育委员会下发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》,明确要求医院要有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度,并且要有成因分析及改进机制,针对不良事件有护理风险防范措施[25]。近年来,国内各医院护理不良事件上报制度和系统在逐步改进和完善,由强制性上报不断向鼓励主动上报发展,弱化批评处罚,重点放在不良事件的根因分析、改进提高、效果评价等整改管理工作上,对降低不良事件的发生和影响、提升护理管理质量起到了积极作用。

4 护理不良事件的预防策略

4.1 加强业务培训,提升护理人员对护理不良事件管理的意识和技能 护理部应加强护理业务知识和护理技能的培训,定期组织岗位练兵,并将护理安全、护理制度和操作规程、应急预案、护患沟通技巧、职业提升方法纳入护理培训的范畴,不断提升业务能力以及安全风险防范意识和处理能力,调整护理人员心态,提高护理人员综合素质。对新入职的护理人员加强岗前培训。同时,各科室要对低年资护理人员进行有针对性的专业技能培训并组织考核,护理部定期或不定期对各科室培训效果进行检查并组织评比。

4.2 完善管理制度,加强护理过程监管 对护理质量管理制度、病人身份识别制度、查对制度、给药制度、护理交接班制度、护理安全管理制度等与护理不良事件密切相关的核心制度进行完善与细化,各科室对制度的执行过程要有检查、有监督、有记录、有上报,护理部应加强对各科室的临床护理过程、制度执行过程的监督检查,以确保制度执行到位,减少护理不良事件的发生。

4.3 建立不良事件库,加强不良事件分析 要建立一套完整、规范的不良事件主动报告系统,弱化对当事护理人员的处罚行为,改善护理人员因害怕惩罚而对护理不良事件隐瞒不报的现状,以鼓励带动主动上报风气,提高不良事件上报率。同时,将关注点集中到护理不良事件的系统原因分析上,加强对各类护理不良事件的根因分析。护理不良事件的上报与分析,不仅能使护理人员吸取经验教训,避免同类事件的再次发生,更能系统分析护理管理中的隐患,以便有效地进行护理不良事件的规避管理。建立护理不良事件数据库,由专人负责不良事件的整理归类和统计分析。护理部从中选择典型案例,利用场景重现的方式,组织护理管理人员开展定期分析会,针对性地分析案例发生的原因、规避的方式、持续改进的措施,根据情况对护理制度和操作流程优化后,组织护理人员培训。

4.4 打造安全文化,创建安全护理氛围 要确立护理安全核心目标,制定和完善护理安全相关制度和操作规程,在全院积极营造安全护理的氛围。将护理安全制度和规范上墙,设计制作涉及安全的各类标识标牌、安全警示以及温馨的提示提醒,力求生动形象、简洁明了、温暖温馨,易于理解和接受。另外,通过护理安全文化的培训灌输以及护理安全的各种活动竞赛,培养护理人员的安全意识和安全习惯。从病人安全教育的点滴到整体安全氛围的熏陶,形成护理人员和病人从“要我安全”到“我要安全”的积极转变,打造精品的护理安全文化,从意识层面和技术层面消除护理不良事件发生的土壤。

4.5 加强护患沟通,倡导病人参与 护患沟通是护理过程中的信息传递和交流理解的过程,护理人员除了对病人医疗基本常识的宣教,还要对病人多解释、鼓励、开导、关照、耐心、问候和微笑,提高病人的依从性,保证稳定的情绪,积极配合治疗和护理。在此过程中,倡导病人和家属参与安全管理,提高病人和家属的参与意识,从医、护、患不同角度推动病人安全,规避或减少护理不良事件的发生,促进护理服务和质量的持续提升。

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沙花燕,杨滢,王亚东,于燕波,张昕
《护理研究》 2018年第10期
《护理研究》2018年第10期文献

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