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结肠镜检查前肠道准备健康教育效果的Meta分析

更新时间:2009-03-28

结肠镜检查是诊断和筛查结肠病变的首选检查方式,但其诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道清洁的质量[1]。结肠镜检查前约有1/3的病人肠道准备不充分[2],增加了12%~22%的额外费用[3-4]。肠道准备不充分造成结肠镜视野模糊,可导致结肠肿瘤的漏诊、检查难度增加、时间延长和并发症增多[5]。Greg等[6]报道,健康教育是提高病人结肠镜检查前肠道准备质量的有效方法。目前国内外研究尝试采用多种新型方式进行健康教育,以寻求针对肠道准备病人更为有效的教育方法。本研究以循证为基础,运用Meta分析的方法综合评价健康教育对病人肠道准备质量、依从性的影响,为临床护理实践提供证据支持及参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

自2006年正式运营至今,中国水务公司连年保持快速发展态势,先后在上海、山东、江苏、浙江、新疆、四川、湖南、内蒙古等地成立了20家水务公司,目前业务覆盖全国10多个省市50余座城市,服务2500万人口。以原水开发供应和区域间调水为核心竞争力,构建完成了集城市供排水、污水污泥及固废处理、苦咸水淡化等业务在内的一体化水务及环保产业链,控股钱江水利和香梨股份等多家上市公司,成为国内具有相当综合实力的大水务板块投资运营平台。

1.1.1 研究设计 所有对结肠镜检查病人肠道准备质量进行护理干预的随机对照试验(RCT)和临床对照试验(CCT)。文种限中文和英文。

1.1.2 研究对象 行结肠镜检查需要进行肠道准备的门诊或住院病人,年龄≥18岁。

3.2 健康教育对结肠镜检查前肠道准备效果的影响

3.2.1 结肠镜检查前新型的健康教育方法 结肠镜检查前的肠道准备中健康教育是必不可少的,肠道准备质量与护理人员在结肠镜检查前的健康宣教有着密切的关系[23],但目前护理人员在结肠镜检查前针对肠道准备的宣教过于程序化,肠道准备方法缺乏有效性。结肠镜检查前护理人员通过电话、短信、微信等再次向病人解释肠道准备的细节和重要性能够保证病人更好的遵守肠道准备说明,提高肠道清洁效果,且病人的接受性良好;以手机为平台开发的新的应用程序,该程序提供各种教育工具,包括书面文本、视觉辅助、教学视频和时间警报,提醒和确保病人遵守肠道准备指导;通过图片、短视频等形式提供健康教育,将医学术语、抽象复杂的肠道准备过程和要求转换成具体的直观形式,病人更易理解,整个过程一目了然,肠道准备效果更佳,且不额外增加病人检查费用。上述健康教育形式能够有效改善肠道准备质量,提高病人依从性,且简单、直观、可行。

1.1.5 排除标准 措施不是护理干预的文献;主要结局指标无肠道准备质量的文献;数据报告不完整的文献;重复发表的文献,若学位论文和期刊论文重复发表,排除学位论文。

1.2 检索策略 本研究检索中文/英文公开发表的RCT和CCT。计算机检索The Cochrane Library、JBI循证卫生保健数据库、Embase、Web of Science、CINAHL(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature)、PubMed、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)和万方数据库,查找关于护理干预对提高结肠镜检查病人肠道准备质量的研究文献,检索时限均为建库至2017年3月,并对所获文献的文题、摘要、关键词及主题词进行分析,以进一步确定检索关键词,采用主题词、题名与关键词相结合的方式进行检索。英文检索词包括:colonoscopy,bowel preparation,bowel preparation quality,bowel preparation education,colonoscopy quality,patient education nursing,patient education,patient teaching,education,nursing intervention,nursing;中文检索词包括:结肠镜检查、结肠镜检查前、肠道准备、肠道准备质量、肠道清洁度、肠道清洁效果、病人教育、健康教育、护理措施、护理干预、护理、教育方式、教育方法。

2.3.4 漏斗图分析 漏斗图可见左右不对称,提示存在发表性偏倚。原因可能如下:①本研究只检索了中英文文献,存在检索不全面而导致的发表偏倚;②部分文献未报告明确的随机化方法和具体的分配隐藏方案;③本研究纳入的文献均为公开发表的具有阳性研究结果的文献,缺少阴性研究结果相关文献的支持。

2名研究员按照统一的资料提取表对纳入的文献进行资料提取,内容包括:①纳入研究的基本信息,包括第一作者、发表的时间及国籍等;②研究设计类型及质量评价的关键要素;③研究对象的基本情况,包括试验组与对照组的例数、研究对象的年龄;④各组的干预措施(研究中选择的健康教育方法);⑤各组的肠道准备合格率;⑥各研究的肠道准备质量评估工具;⑦结局指标(肠道准备质量、病人依从性)。

1.4 统计学方法 采用Revman 5.3软件对资料进行Meta分析。对二分类变量采用OR值及95%CI为效果分析统计量,检验水准取α=0.05。首先采用χ2检验对各研究结果进行异质性检验。若P>0.10,I2<50%,可以认为各研究间具有同质性,采用固定效应模型进行Meta分析;若P≤0.10,I2≥50%,但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时,则采用随机效应模型进行Meta分析,同时进行敏感性分析。如果P<0.10且无法判断异质性的来源,则不进行Meta分析,仅采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献955篇,其中中文424篇,英文531篇。经逐层筛选及剔除部分质量较低的文献,最终纳入15项研究[8-22],包括11项RCT[9-10,12-18,20,22]和4项CCT[8,11,19,21],共9 718例病人,其中试验组5 174例,对照组4 544例。文献筛选流程见图1。

  

1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征和质量评价 共纳入15篇文献,研究对象为行结肠镜检查需进行肠道准备的门诊或住院病人,年龄均≥18岁,文献出版时间为2011年—2016年。各研究的试验组均采用不同的健康教育方法来加强对病人肠道准备的指导,对照组均采用常规口头或书面的方法进行健康教育。纳入研究的基本特征见表1。纳入研究的质量评价见表2、表3。

 

1 纳入研究的基本特征

  

作者及出版年 国家地区 研究类型 年龄(岁) T C 肠道准备质量(%)(T/C) 例数(T/C)干预措施T C评估工具 结局指标Lorenzo-Zuniga[15] 2015西班牙RCT48.3±13.552.5±14.0100.0/96.1108/152①②Harefield Cleansing ScaleA,BLee [13] 2015韩国RCT46.0±12.247.1±11.896.0/86.1253/137②③②BBPSA,C,D,H,I,E,F Tae[18] 2012韩国RCT48.6±8.847.6±9.281.6/93.1102/98④②BBPSA,G,CPark[16] 2016韩国RCT49.2±8.647.3±9.291.6/78.5250/252②⑤②Ottawa ScoreA,C孟小芬[20] 2015中国RCT59.0±15.759.0±15.797.78/84.00315/300②⑥②BBPSH,A,I,J于文蓁[19] 2016中国CCT54.7±11.553.6±12.685.9/68.992/90②⑤②BBPSA,G,I,J李福娟[22] 2011中国RCT55.27±2.5955.27±2.5998.33/65.0060/60②⑦②A,KGarg[10] 2016美国RCT59.27±18.0857.28±19.4093.75/84.7848/46②⑧②Modifed Aron-chick ScaleA,C,DHsueh[11] 2014中国台湾CCT59.13±12.3659.16±13.0580.8/48.2104/114②⑤②AKang[12] 2016中国RCT44.4± 13.245.5±13.082.2/69.5387/383②⑨②Ottawa ScaleA,D,G,H,LLiu[14] 2013中国RCT44.8±12.545.7±12.681.6/70.3305/300②②Ottawa ScaleA,C,H,LPrakash[17] 2013美国RCT>18>1898.51/84.8567/66②⑤②Ottawa ScaleA,B张伟[21] 2012中国CCT43.8±9.142.1±12.199.22/95.922 935/2 404②②M,ACho[8] 2015韩国CCT64.02±12.2063.06±13.4468.9/41.2103/102②Ottawa ScaleA,F,H,I,DErgen[9] 2016美国RCT≥18≥1862/3545/40②②BBPSA 注:T为试验组,C为对照组;①开发新的手机应用程序;②常规护理指导;③电话或短信再教育;④卡通视觉教育;⑤视频教育;⑥个体化健康教育;⑦全面、系统的护理干预方案;⑧综合多媒体教育(视听、视觉辅助图片、手册);⑨微信;⑩肠镜检查前1 d以电话为基础的再教育;图示法;通过对病区护士加强教育;构建新的病人教育手册;BBPS为波士顿肠道准备评分量表;A为肠道准备质量;B为病人满意度;C为息肉检出率;D为腺瘤检出率;E为病人耐受性;F为病人主观感受;G为检查时间;H为病人依从性;I为饮食依从性;J为服药依从性;K为肠道清洁范围;L为重复肠道准备的意愿;M为不良反应。

 

2 纳入RCT的方法学质量评价结果

  

纳入研究随机方法分配隐藏盲法结果数据的完整性选择性报告研究结果其他偏倚来源质量等级李福娟[22]2011不清楚不清楚 不清楚完整无低风险偏倚B孟小芬[20] 2015随机数字表不清楚 不清楚完整无低风险偏倚BLiu[14] 2013电脑产生随机数字密封信封 结果测评者、干预者及研究者盲完整无低风险偏倚AErgen[9] 2016随机数字发生器不清楚 结果测评者及干预者盲完整无低风险偏倚APrakash[17] 2013同意时间密封信封 结果测评者、干预者及研究者盲完整无低风险偏倚ALorenzo-Zuniga[15] 2015手机类型不清楚 结果测评者盲完整无低风险偏倚BGarg[10] 2016未具体提及不清楚 结果测评者盲完整无低风险偏倚BLee[13] 2015计算机程序无 结果测评者、干预者及研究者盲完整无低风险偏倚BTae[18] 2012随机数字发生器不清楚 结果测评者盲完整无低风险偏倚BKang[12] 2016计算机产生随机数字不透明信封研究者及结果测评者盲完整无低风险偏倚APark[16] 2016随机数字发生器有 研究者及结果测评者盲完整无低风险偏倚A

 

3 纳入CCT的方法学质量评价结果

  

纳入研究 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩ 质量等级张伟[21] 2012是是否是不清楚是不清楚是是是BCho[8] 2015是是是是是是不清楚是是是AHsueh[11] 2014是是否是是是不清楚否是是B于文蓁[19] 2016是是否是不清楚是是否是是B 注:①研究目的是否明确?立体依据是否充分?②是否清晰描述了样本的入选过程、分组过程、入选标准和排除标准?③是否对研究对象和结果测评者实施了盲法?④试验组和对照组基线是否具有可比性?⑤是否描述样本流失情况?流失的样本是否也纳入分析?⑥是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评(要求培训测量者)?⑦除了要验证的干预措施外,试验组和对照组接受的其他措施是否相同?⑧是否描述了评估不良反应或副作用的方法?⑨结局指标的设立是否恰当?测评方法是否可信?⑩资料分析方法是否恰当?

2.3 Meta分析结果

2.3.1 对肠道准备质量的影响 纳入的15项研究[8-22]都将肠道准备质量作为结局指标,各研究间存在异质性(P=0.001,I2=61%),采用随机效应模型进行Meta分析。合并效应量有统计学意义[OR=3.68,95%CI(2.73,4.96),P<0.000 01],显示采用视频、短信、微信、应用程序、电话等形式加强健康教育能够提高病人的肠道准备质量,见图2。

  

2 两组肠道准备质量的Meta分析

2.3.3 敏感性分析 病人肠道准备质量的Meta分析中存在异质性(P=0.001,I2=61%),将随机效应模型变为固定效应模型进行敏感性分析[OR=3.27,95%CI(2.79,3.83),P<0.000 01]。2种模型分析结果无本质变化,说明Meta分析结果较为稳健可靠,见图4。

  

3 两组病人依从性的Meta分析

2.3.2 对病人依从性的影响 纳入的15项研究中,有5项[8,12-14,20]将病人依从性作为结局指标(Kang等[12]研究过程中试验组和对照组均有脱落病例)。其中4项RCT[12-14,20],1项CCT[8],各研究间存在异质性(P=0.003,I2=75%),采用随机效应模型进行Meta分析。合并效应量有统计学意义[OR=3.80,95%CI(2.34,6.16),P<0.000 01],显示采用视频、短信、微信、应用程序、电话等形式加强健康教育能够提高病人依从性,见图3。

3.1 纳入研究的方法学质量 本研究纳入的15篇文献方法学质量等级为A级(6篇)或B级(9篇)。其中3篇CCT的方法学质量中等。纳入11篇RCT,9篇文献介绍了随机分组方法,2篇文献未提及;4篇文献介绍了分配隐藏方案;9篇文献对结果测评者实施了盲法,4篇文献对干预者实施了盲法,5篇文献对研究者实施了盲法;6篇文献介绍了病人的退出或失访情况,4篇文献采用了意向性分析;11篇文献均未提及是否对研究对象实施了盲法,可能存在偏倚。希望后续的相关研究在方法学上进一步完善,以提高研究的{质量。

  

4 病人肠道准备质量的Meta分析

病人依从性的Meta分析中存在较大异质性(P=0.003,I2=75%),将随机效应模型变为固定效应模型进行敏感性分析[OR=3.75,95%CI(2.99,4.70),P<0.000 01]。2种模型分析结果无本质变化,说明Meta分析结果较为稳健可靠,见图5。其中,Kang等[12]在研究过程中试验组和对照组均有脱落病例。

油田高度重视青年人才队伍建设,逐步完善了党委统一领导,组织人事部门牵头抓总,团委、工会及相关业务部门齐抓共管的工作格局。将青年人才作为油田人才工作的重要内容,在政策上给予倾斜。对引进的毕业生从参加工作开始,即实行转正定级工资,半年后享受奖金,对到生产一线岗位就业的石油主干专业研究生还享受安家补助费政策;在职称评审、发展党员、评先树优工作中,注重向生产和科研一线人员倾斜,向有发展潜力和培养前途的青年人才倾斜,向掌握关键技术、核心技术的一线高学历专业技术人才和技能人才倾斜。各类评选表彰中,加大对青年人才的倾斜力度,激发青年骨干人才自觉成长成才的积极性。

  

5 病人依从性的Meta分析

1.3 文献筛选、质量评价和资料提取 由2名研究员独立筛选文献并交叉核对;文献筛选时首先阅读文题,如符合纳入标准,则进一步阅读摘要、全文,符合纳入标准后纳入。如遇分歧,则咨询第三方协助判断,缺少的资料尽量与作者联系予以补充。由2名研究者按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2008)对RCT和类试验性研究的评价标准进行评价[7],并对最终选取的文献进行质量等级标注。纳入RCT的偏倚风险采用Cochrane手册(Version 5.1.0)针对RCT的偏倚风险评估工具进行评价[7]

  

6 漏斗图

3 讨论

情况 3.3 若f3(v)=2,由于G不含4-圈,故两个3-面不可能相邻,它们只能有一个公共点v点,此时最坏的情况是v关联两个3-面,3个6-面且3-面的邻面均为6-面。由R1和R3.5得

1.1.3 干预措施 试验组采用护理干预:宣教或指导采用视频、应用软件、社交媒体、电话、微信、短信、卡通图片等;对照组采用常规护理:宣教或指导措施为书面材料、护士口头指导。

1.1.4 结局指标 ①主要结局指标:肠道准备质量;②次要结局指标:病人依从性。

文学作为一种审美意识形态一直是人类文化与人类精神中极其重要的组成部分,它总是在字里行间渗透人类最美好的思想情感,以丰富的诗意与情意对人的心灵进行潜移默化的陶冶,对人类精神领域进行净化、升华和拓展。任何一个民族最优秀的文化都是依托文学的形式得以传承下来的,要真正吸收民族文化的智慧,自然离不开文学阅读。文学经典是民族与世界、古代与现代思想文化的宝库,构建学校学习文化,其内容和形式很多,但让教师和学生阅读文学经典是不可或缺的一项。

2.在期望型需求方面,对于有些用户因为种种原因错过了课程直播,尤其对于系列课程来说,补看错过的课程视频对用户的学习连贯性有着至关重要的帮助。CCtalk和其他产品均没有提供相关在线课程的视频回放和下载。另外,目前只有CCtalk课堂上可以向老师提问,但前提是老师必须开了提问功能。其他产品没有此功能。

3.2.2 结肠镜检查前采用新型教育手段与个体化相结合的方法对病人进行健康教育 护士今后对需进行肠道准备的病人进行健康教育时,建议将不同的健康教育形式与病人人群特征结合起来,以获得更加满意的效果。对于听力差、理解能力差和文化程度较低的老年病人,可以采用视觉辅助图片与电话、短信加强指导的方式进行健康教育;对智能手机用户可以采用微信、公众号平台、应用程序等形式进行健康教育;肠道准备的短视频既可以在消化内镜检查中心为有需要的病人循环播放,又可以将其放在网站上供有需要的病人自行观看,还可推送于微信公众号平台、应用程序等。建议在临床工作中根据病人的不同特点,选用更适合的健康教育形式,使病人获得更好的肠道准备,提高结肠镜检查质量。

3.3 本研究的局限性 本研究纳入的15篇文献中有4篇CCT,存在一定的方法学异质性。且纳入的文献均为公开发表的中英文文献,缺少灰色文献的支持,可能导致发表性偏倚。本研究结果证实了几种新型的病人健康教育方法与常规护理干预相比可以提高结肠镜检查前病人的肠道准备质量和依从性,但护士所采取的健康教育形式目前没有统一标准,有些健康教育形式国内尚缺少相关方面的研究,其适用性和可行性尚需大样本、高质量及严格的RCT来证实。本研究纳入的符合标准的中文文献数量较少,RCT对随机分组方法均无具体描述,没有做到分配隐藏和盲法,样本量小,质量不高。建议国内今后应进一步开展健康教育对病人肠道准备质量影响的高质量的研究,扩大样本量,完善试验设计,以获得更加真实、可靠的证据。

5.进行模糊矩阵的复合运算,确定评价等级。将各级指标的权重和模糊判断矩阵加权求和,依最大隶属度原则,取归一化向量中最大值作为评价等级。并通过对模糊矩阵的分析,厘清该门课程哪些方面较好,哪些方面不足,从而可以提出针对性意见促使提升。

持水力:参考李念文等[13]方法进行测定;取 5 g鱼肉块(W1),放入双层滤纸之间,装入离心管中,在离心力1664 g下离心10 min。离心完毕后立即对样品进行称量(W2),重复3次,取平均值。

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卢小艳,白姣姣,王峥
《护理研究》 2018年第10期
《护理研究》2018年第10期文献

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