近年来，上气道形态与颅面部骨骼发育的关系越来越多地受到学者们的重视。以往对上气道与颅面部骨骼形态的研究多见于对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者的研究中，多采用二维影像学方法，且常为单因素研究[1-3]。上气道为三维立体结构，其大小受颅面部骨骼形态多因素的影响，本研究通过锥体束计算机断层（CBCT）技术分析青少年错牙合患者上气道大小与颅面部骨骼形态的相关性，筛选出对上气道大小有影响的颅面部骨骼形态异常因素，为OSAHS的病因学研究提供理论基础。

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1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2015年7月-2017年6月在南京市口腔医院正畸科就诊的青少年错牙合患者83例，其中垂直生长型患者28例（男13例，女15例，平均年龄（14.2±0.42）岁，平均生长型患者30例（男15例，女 15例，平均年龄（13.7±0.61）岁，水平生长型患者25例（男12例，女13例，平均年龄（13.3±0.68）岁。纳入标准：①知情同意参加本研究；②恒牙列早期，年龄11～16岁；③无口呼吸习惯，无慢性鼻炎、腺样体肥大等上呼吸道疾病史；④无习惯性打鼾症状；⑤无唇腭裂或唇腭裂治疗史；⑥未接受过正畸或正颌外科治疗。分组标准：垂直骨面型划分按中国人正常牙合Steiner分析法测量均值，以GoGn-SN角均值加减1倍标准差为界限[4]：①垂直生长型组：GoGn-SN＞37.7°；②平均生长型组：27.3°≤GoGn-SN≤37.7°；③水平生长型组：GoGn-SN＜27.3°。

1.2 研究方法

1.2.1 设备和扫描方法 所有研究对象均于医学影像科接受同一台DCT PRO-45型CBCT机（VATECH Co Ltd，韩国）扫描颅面部。受试者端坐，采用下颌托调整头部位置使眶耳平面与地面平行，上下唇自然闭合，舌及口周肌放松，后牙轻咬于牙尖交错位，平静均匀呼吸，避免语言、吞咽动作。定位采用三束激光，水平光束与眶耳平面平行，正中垂直光束与受试者面中线一致，侧垂直光束对准上尖牙远中。扫描参数为①可视范围20cm×19cm；②管电压90kV；③管电流6.2mA；④扫描时间15s。扫描数据以Dicom格式输入Ez3D2009图像分析软件（version 1.0，VATECH，韩国），以多平面重建模式（MPR）重建轴面、矢状面、冠状面及三维图像，重建层厚0.2mm。

这事儿，我当时最清楚。张麻子说。那时侯，我和村长四细狗住邻居，老鳜鱼提着刀子，进了村长的院子，隔着竹篱笆墙，我看的一清二楚。

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图1 上气道的解剖分区

1.2.3 上气道大小测量项目 使用Ez3D2009图像分析软件对上气道大小进行测量分析，选取测量项目共15项[6-7]。其中冠状位截面上的测量项目：Anp平面的气道截面积；轴位截面上的测量项目：Lnp平面、Lvp平面、Lgp平面和Lhp平面的气道截面积；矢状位截面上的测量项目：上气道各段的长度（分界平面间的垂直距离）；三维测量项目：上气道各段的容积，见图2～4。

  

图2 上气道各截面测量示意图

  

图3 上气道各段长度测量示意图

  

图4 上气道各段容积测量示意图

①鼻咽容积与 ANS-PNS、NA-PA、Go-Me、Ar-Gn、S-N、N-Ba、S-Go、N-Me呈正相关（P＜0.05）。②腭咽容积与 Ar-Gn、ANS-PNS、FH-NP、S-Go、N-Me、S-Go/N-Me呈正相关，与GoGn-SN呈负相关（P＜0.05）。③舌咽容积与 FH-NP、Go-Me、Ar-Gn、S-N、S-Go、N-Me、S-Go/N-Me 呈正相关，与GoGn-SN、ANB 呈负相关（P＜0.05）。④喉咽容积与 Go-Me、Ar-Gn、FH-NP、S-Go、S-Go/N-Me 呈正相关，与GoGn-SN呈负相关（P＜0.05）。⑤上气道总容积与 FH-NP、Go-Me、Ar-Gn、S-N、N-Ba、S-Go、N-Me、S-Go/N-Me 呈正相关，与 GoGn-SN、ANB 呈负相关（P均＜0.05），见表 4。

1.3 统计学方法

①Anp平面气道截面积与颅面部骨骼形态测量项目无相关关系（P＞0.05）；②Lnp平面气道截面积与 Go-Me、Ar-Gn、S-N、N-Ba、PNS-Ba 呈正相关（P＜0.05）；③Lvp平面气道截面积与FHNP、Go-Me、Ar-Gn、S-Go、N-Me、S-Go/N-Me 呈正相关（P＜0.05）；④Lgp平面气道截面积与FHNP、Go-Me、Ar-Gn、N-Ba、S-Go、N-Me、S-Go/N-Me呈正相关（P＜0.05）；⑤Lhp平面气道截面积与 Go-Me、Ar-Gn、S-Go、N-Me、S-Go/N-Me 呈正相关，与 GoGn-SN 呈负相关（P＜0.05），见表 2。

1.2.2 上气道的解剖分区 上气道分鼻咽、腭咽、舌咽及喉咽4段[5]。以图1标志点所在CBCT截面为分界，分别测量鼻咽、腭咽、舌咽、喉咽的参数。①后鼻棘点（PNS）：其所在CBCT冠状位截面作为鼻咽的前界平面（Anp平面）；所在CBCT轴位截面作为鼻咽与腭咽的分界平面（Lnp平面）；②腭雍垂尖点（U）：所在CBCT轴位截面作为腭咽与舌咽的分界平面（Lvp平面）；③会厌顶点（TE）：所在CBCT轴位截面作为舌咽与喉咽的分界平面（Lgp平面）；④会厌底点（BE）：所在CBCT轴位截面作为喉咽的下界平面（Lhp平面）。

2 结果

2.1 不同垂直骨面型青少年错牙合患者上气道大小的差异

①鼻咽长度与颅面部骨骼形态测量项目无相关关系（P＞0.05）；②腭咽长度与 N-Me、S-Go呈正相关（P＜0.05）；③舌咽长度与S-N呈正相关（P＜0.05）；④喉咽长度与 Go-Me、Ar-Gn、FH-NP、S-Go、N-Me、S-Go/N-Me 呈正相关，与 GoGn-SN呈负相关（P＜0.05）；⑤上气道总长度与S-Go呈正相关（P＜0.05），见表 3。

 

表1 不同垂直骨面型组青少年错牙合患者的上气道大小

  

测量项目 垂直生长型（n＝28） 平均生长型（n＝30） 水平生长型（n＝25） F值 P值截面积/mm2 Anp 平面 292.36±61.34 296.92±70.47 261.87±50.33 0.969 0.416 Lnp 平面 469.67±133.65 489.32±126.38 523.38±133.39 0.695 0.508 Lvp 平面 249.93±129.13 270.22±109.87 318.21±100.58 1.375 0.301 Lgp 平面 266.89±109.48 319.36±121.07 300.52±101.15 1.957 0.176 Lhp 平面 270.39±108.75 285.89±96.47 317.65±118.68 0.989 0.385气道长度/mm 鼻咽 35.67±7.65 35.87±7.96 34.84±5.63 0.403 0.708腭咽 24.91±3.05 24.54±2.33 23.87±2.91 0.988 0.357舌咽 21.96±4.13 23.86±4.51 21.78±5.02 1.917 0.149喉咽 10.91±3.05 10.88±2.28 10.26±2.71 0.426 0.711上气道 93.97±10.67 94.25±10.19 89.86±8.36 0.996 0.379气道容积/mL 鼻咽 5.11±1.72 5.59±1.75 5.36±1.53 0.704 0.553腭咽 5.87±1.63 6.55±2.12 7.16±1.74 3.138 0.062舌咽 2.46±0.84 2.79±1.02 3.03±0.72 3.675 0.054喉咽 1.03±0.41 1.06±0.45 1.30±0.78 1.896 0.139上气道 13.96±2.87 16.35±4.09 17.16±3.68 4.279 0.053

2.2 青少年错牙合患者上气道各测量平面截面积与颅面部骨骼形态测量项目间的相关性

采用SPSS 22.0统计软件包对实验数据进行分析。采用方差分析比较垂直生长型组、平均生长型组、水平生长型组的上气道大小测量指标。采用Pearson相关分析研究上气道大小与颅面部骨骼形态之间的相关性。P≤0.05为差异有统计学意义。

2.3 青少年错患者上气道各段长度与颅面部骨骼形态测量项目间的相关性

不同垂直骨面型青少年错牙合患者上气道大小差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。故将3组数据合并，共83例错牙合患者纳入相关性研究。

2.4 青少年错牙合患者上气道各段容积与颅面部骨骼形态测量项目间的相关性

1.2.4 颌面部骨骼形态测量项目 将CBCT生成的头颅侧位片导入WinCeph 9.0软件（RISE株式会社，日本），对研究对象的颅面部骨骼形态进行测量。测量标志点14个：颅底点（Ba）；蝶鞍点（S）；鼻根点（N）；耳点（P）；眶点（Or）；前鼻棘点（ANS）；后鼻棘点（PNS）；上牙槽座点（A）；下牙槽座点（B）；关节点（Ar）；下颌角点（Go）；颏前点（Po）；颏下点（Me）；颏顶点（Gn）。头影测量项目14个：前颅底长（S-N）；全颅底长（N-Ba）；颅底角（N-S-Ba）；后鼻棘-颅底点距离（PNS-Ba）；ANB 角（ANB）；前鼻棘-后鼻棘距离（ANS-PNS）；颌凸角（NA-PA）；面角（FH-NP）；下颌平面角（GoGn-SN）；下颌角点-颏下点距离（Go-Me）；关节点-颏顶点距离（Ar-Gn）；后面高（S-Go）；前面高（N-Me）；后、前面高比（S-Go/N-Me）。所有测量项目均由第一作者在一段连续时间内完成。2周后重复测量第2次，取两次测量的平均值。

 

表2 青少年错牙合患者上气道各测量平面截面积与颅面部骨骼形态的Pearson相关系数（r值）

  

*P＜0.05，**P＜0.01

 

测量项目 截面积/mm2 Anp平面 Lnp平面 Lvp平面 Lgp平面 Lhp平面S-N/mm 0.284 0.414* 0.119 0.287 0.208 N-Ba/mm 0.201 0.339* 0.194 0.437** 0.207 N-S-Ba/° -0.215 0.147 -0.063 0.051 -0.039 PNS-Ba/mm 0.019 0.475** 0.181 0.187 0.209 ANB/° 0.199 -0.179 -0.224 -0.038 -0.017 ANS-PNS/mm 0.198 0.103 0.115 0.188 0.210 NA-PA/° 0.244 -0.098 -0.248 -0.104 -0.058 FH-NP/° -0.127 0.189 0.487** 0.394* 0.205 GoGn-SN/° -0.018 -0.239 -0.274 -0.267 -0.337*Go-Me/mm 0.286 0.376* 0.395* 0.467** 0.511**Ar-Gn/mm 0.154 0.438** 0.489** 0.499** 0.496**S-Go/mm 0.099 0.251 0.491** 0.569** 0.591**N-Me/mm 0.171 0.227 0.348* 0.479** 0.523**S-Go/N-Me -0.028 0.194 0.367* 0.425** 0.389*

 

表3 青少年错牙合患者上气道各段长度与颅面部骨骼形态的Pearson相关系数（r值）

  

*P＜0.05，**P＜0.01

 

长度/mm鼻咽 腭咽 舌咽 喉咽 上气道S-N/mm 0.117 0.102 0.348* 0.074 0.213 N-Ba/mm -0.107 0.265 0.221 0.229 0.209 N-S-Ba/° -0.304 0.019 -0.189 -0.091 -0.315 PNS-Ba/mm -0.091 0.069 0.204 0.231 0.127 ANB/° 0.219 0.158 -0.056 0.021 0.234 ANS-PNS/mm 0.059 0.276 0.171 0.085 0.205 NA-PA/° 0.241 0.194 -0.055 -0.189 0.207 FH-NP/° -0.161 0.134 -0.176 0.399* -0.068 GoGn-SN/° 0.005 0.081 -0.218 -0.339* -0.195 Go-Me/mm -0.039 0.125 -0.017 0.469** 0.146 Ar-Gn/mm 0.009 0.165 0.087 0.491** 0.218 S-Go/mm 0.093 0.379* 0.186 0.521** 0.406*N-Me/mm 0.087 0.335* 0.088 0.492** 0.310 S-Go/N-Me 0.028 0.236 0.187 0.494** 0.301测量项目

3 讨论

以往学者多对OSAHS患者上气道大小与颅面部骨骼形态的关系进行研究，结果发现，OSAHS患者存在明显的颅面形态异常，包括前颅底短、颅底角减小、上下颌短缩、Ⅱ类骨面型、下颌平面陡、颏后缩等[13]。对无鼾正常人的相关研究较少。对无鼾正常人上气道大小的研究是OSAHS的研究基础。Kim等[6]通过比较不同矢状骨面型错牙合患者上气道大小的差异，发现上气道大小受矢状骨面型影响。以往这些研究从不同角度出发，对上气道大小和颅面部骨骼形态之间的关系进行了探讨。

 

表4 青少年错患者上气道各段容积与颅面部骨骼形态的Pearson相关系数（r值）

  

*P＜0.05，**P＜0.01

 

测量项目 容积/mL鼻咽 腭咽 舌咽 喉咽 上气道S-N/mm 0.505** 0.167 0.382* -0.018 0.389*N-Ba/mm 0.401* 0.169 0.296 0.171 0.378*N-S-Ba/° -0.031 -0.265 -0.170 0.169 -0.173 PNS-Ba/mm 0.277 0.153 0.246 0.150 0.261 ANB/° 0.028 -0.298 -0.417* -0.262 -0.377*ANS-PNS/mm 0.391* 0.360* 0.205 -0.139 0.131 NA-PA/° 0.360* -0.284 -0.219 -0.273 -0.209 FH-NP/° 0.275 0.368* 0.498** 0.426** 0.487**GoGn-SN/° -0.165 -0.366* -0.392* -0.367* -0.404*Go-Me/mm 0.569** 0.251 0.589** 0.421** 0.597**Ar-Gn/mm 0.585** 0.378* 0.681** 0.374* 0.644**S-Go/mm 0.369* 0.543** 0.578** 0.417** 0.608**N-Me/mm 0.476** 0.396* 0.603** 0.263 0.591**S-Go/N-Me 0.092 0.461** 0.339* 0.357* 0.349*

以往学者对颅面部骨骼形态与上气道大小之间的关系进行了大量研究，采用的影像学方法多为头颅定位侧位X线片[1，3]，仅对上气道各水平的矢状径进行测量，具有一定局限性。三维CT及磁共振（MRI）技术能够提供上气道三维方向上的立体信息，较二维影像更加清晰、全面。但是，MRI检查存在检查费用高、检查时间长、骨组织显影不佳等不足[8]。MRI不能清晰显示骨组织结构，不能在分析上气道大小的同时对颅面部骨骼形态进行分析，因此在本研究中并不适用。近年来，国外出现了一些采用螺旋CT对上气道大小与颅面部骨骼形态关系的进一步研究，得出的结论具有一定的代表意义[9-11]。CBCT相对于螺旋CT具有设备结构紧凑、扫描速度快、放射剂量低、对颌骨的细微成像能力好等优点，非常适用于颅面部的影像学检查[12]。本研究采用CBCT扫描患者颅面部，从多角度观察上气道的细微解剖结构，在此基础上测量截面积、容积等指标，提高研究的全面性和结果的可靠性。

正畸临床病人以青少年错患者居多，而此年龄段的上气道相关三维研究国内报道少见。上气道大小受颅面部骨骼形态多因素的影响，本研究选取可能与上气道大小相关的14个颅面部骨骼形态测量项目从上下颌骨的大小及位置、颅底结构的大小及位置、面部高度三个方面对研究对象的颅面部骨骼形态进行测量，从多角度分析上气道大小与颅面部骨骼形态的关系，为OSAHS的病因学研究提供理论基础。关于上气道大小与上下颌骨大小位置的关系，本研究结果显示，上气道大小受到上下颌骨长度、上颌骨矢状向位置、下颌骨垂直向及矢状向位置的影响，上气道随上下颌骨长度、颌凸角、面角的增大而增大，随下颌平面角、ANB角的增大而减小。这与Andersson等[14]的观点基本一致。关于上气道大小与颅底结构大小位置的关系，本研究结果显示，鼻咽、舌咽和整个上气道大小受到颅底结构大小的影响，鼻咽、舌咽及整个上气道随前颅底和全颅底长度的增大而增大；上气道大小与颅底结构位置无相关关系。该结果与以往文献报道[15]不完全一致，分析其原因，可能与种族、样本量大小、所选研究方法不完全相同有关。关于上气道大小与面部高度的关系，本研究结果显示，上气道大小在一定程度上受面部高度影响，上气道随后、前面高的增大而增大；除鼻咽外，上气道各段随后前面高比的增大而增大，这可能是由于后前面高比越大，面部越趋向于水平方向生长，平坦的下颌平面为舌提供了更多空间，使舌在上气道中的部分减少，在口腔中的部分增加，同时，下颌向逆时针方向旋转，解除了对上气道的挤压，使上气道空间增大。

但在经费上却卡了壳，我预算了一下经费至少要10万元，道具、舞台设计等等，一项项，我列了一个十分详细的方案。

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