随着人口老龄化的加剧，骨质疏松性椎体压缩骨折的患者也逐渐增多，该疾病可引起患者持续背痛、脊柱后凸畸形等，其并发症可导致患者肺部感染、瘫痪，甚至死亡。经皮椎体成形术因其操作创伤小、术后患者恢复快、缓解疼痛明显、住院时间短以及并发症较少等优点，被临床医生认为是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporo ticvertebral compression fractures，OVCF） 的有效方式之一[1-4]。但是这项技术也有一定的风险：如穿刺可能导致大血管损伤、骨水泥渗漏入椎管内可造成脊髓神经损伤等[5]。本研究旨在分析2016年1月-2017年1月我院脊柱外科胸腰段骨质疏松性压缩骨折接受椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）治疗的36例患者的临床资料，并评估其临床疗效。

目前腹腔镜技术已经广泛应用于普通外科各种常规手术以及腹腔肿瘤治疗中，特别是“达芬奇”机器人手术系统的引入，使得外科手术的精度和技术完全超越人类双手的能力，从而拓宽了微创手术的应用[1]。

1 资料与方法

纳入标准：（1）所有患者均行病变部位的MRI检查，骨折椎体均有明显的信号异常，且CT三维重建明确椎体骨折，结合临床查体确定为疼痛椎体与影像学表现一致；（2）双能骨密度仪测定T值＜-2.5，证实胸腰椎存在骨质疏松；（3）患者神智清楚，语言表达良好，能有效配合检查且能正常沟通；（4）常规检查无严重凝血功能异常等疾病。

排除标准：（1）存在神经精神异常等智力障碍者，无法正常沟通，不能配合手术治疗者；（2）非骨质疏松症引起的病理性压缩骨折：如感染、恶性肿瘤、结核、布病等；（3）存在严重的基础疾病：如心衰、肺心病、肝肾功能衰竭、晚期恶性肿瘤伴有恶液质、手术部位皮肤病者；（4）压缩程度＞80%，穿刺困难者。

1.2 一般资料

收集宁夏医科大学总医院脊柱骨科因胸腰段骨质疏松压缩骨折行PKP治疗并获得完整随访者36例，其中男14例，女22例，年龄59～85岁，平均 71.1岁。病程 3～28d，平均 12.5d。术前所有患者均行胸腰段的正侧位X线片，测量骨折椎体的高度并详细记录。以伤椎为中心行CT三维重建检查并明确骨折的严重程度，主要观察骨折椎体是否发生硬化密度增高表现，并评估椎体后壁是否完整。MRI检查判断椎体是否为新鲜骨折。根据脊柱伤椎在MRI上的信号是否异常，排除陈旧骨折或已经愈合的椎体骨折。36例患者骨折椎体均为胸腰段（T10～TL2）骨质疏松性压缩骨折，其中单椎体受累34例，2个椎体受累4例；骨折椎体的类型根据wifred分型[6]，即椎体压缩后的形状，将骨折类型分为3型：躬背型（28个），扁平型（6个），H型（2个）。

1.3 手术方法

所有患者均在术后即刻腰背部疼痛较术前缓解，术后末次随访患者的VAS评分低于术前，JOA评分高于术前（P均＜0.01），见表1。临床治疗效果：31例治愈，疼痛完全缓解；4例显效；1例有效。在整个随访过程中，所有患者疼痛均无加重或者再发骨折，术后下地活动良好，没有出现其他椎体新发骨折。1例患者T12椎体骨折，随访至6个月时，患者仍有腰背部疼痛，日常生活仍部分受限，直至末次随访时患者仍残留部分疼痛。

1.4 疗效判断标准

疗效判断根据术后疼痛改善情况以及功能障碍改善情况进行综合评价，术后腰痛评分采用视觉模拟评分法（VAS评分）进行[7]，术后功能障碍评分采用日本骨科协会评估治疗分数（JOA评分）标准进行。临床治疗效果根据腰椎功能改善率分为4级。治愈：改善率为100%；显效：改善率＞60%；有效：改善率为25%～60%；无效：改善率＜25%。JOA评分：最高29分，最低0分，疼痛评分越高说明功能受影响越小，反之得分越低，患者的功能障碍越严重[8]。

2 结果

本组病人中42个椎体术后均行胸腰段的正侧位X线片或CT三维重建检查，显示骨水泥位置良好，均匀分布于骨折椎体内。l例T12椎体骨折患者骨水泥渗漏至椎间隙，未漏入椎管；术后患者腰痛症状完全缓解，无神经症状、无下肢的静脉栓塞及肺栓塞等相关的并发症发生。

今年48岁的王建云，有着30多年的果树种植管理经验，在果树的选育、栽培、水肥管理等方面可谓样样精通。他的12亩果园虽然也遭受了严重的冻害，但同与其毗邻的果园相比，他的果树在采摘结束后仍未脱肥，叶片浓绿，树势健康。随手一抓，能明显感受到土壤松软深厚。

2.1 术后疼痛症状及功能障碍变化情况

所有患者术前正常饮食，入手术室后取俯卧位，与患者充分沟通后常规放垫子使得腹部悬空，然后标记手术部位，术区碘酒、酒精消毒，铺无菌单。将透视机用无菌单保护后，透视定位进一步确定伤椎。利多卡因局麻后，建立工作通道，缓慢穿刺进入椎弓根，重点观察正位像，明确进针方向和角度。当穿刺到满意位置后，拔除穿刺针的内芯，沿着内芯置入导针，接着放入扩张导管、依次放入工作套管，接着将精细钻沿着工作套管缓慢置入，当钻头尖在侧位像上显示到达椎体前缘时，正位像则刚到棘突边，停止进钻。然后去除钻，沿着通道放入球囊。此时向球囊内注入碘海醇，控制球囊内压力不超过220psi（pound per squarer inch）。通过扩张的球囊使得压缩的椎体复位，将处于“牙膏期”的骨水泥经椎弓根缓慢注入椎体。注射骨水泥过程中，一旦发现骨水泥向椎管内或者椎间盘内渗漏时应立即停止。当骨水泥完全凝固变硬后，依次螺旋状取出骨水泥推入器、工作套管。同法治疗其余压缩骨折椎体。缝合穿刺口、包扎即完成手术。嘱患者术后继续坚持俯卧15min后再返回病房。返回病房后嘱患者继续平卧6h，24h后带腰围可适度下地活动，术后给予抗骨质疏松症药物治疗。

 

表1 PKP手术前后患者VAS及JOA评分比较（x±s，分，n＝36）

  

时间点 VAS评分 JOA评分术前 7.41±0.99 8.97±1.54末次随访 1.64±0.68 23.11±2.07 P值 0.000 0.000

2.2 影像学表现

36例患者均获随访，术后随访时间6～23个月，平均16.7个月。所有患者手术过程顺利，术中、术后均无死亡病例，所有患者术后疼痛均明显缓解，术后第2天戴腰围适度下地活动。36例患者术后2～4d出院，平均住院时间3.1d。

胸腰段骨质疏松性椎体压缩骨折因其解剖特点以及生物力学特点成为临床最常见的骨折类型。在经皮椎体成形术发明之前，骨质疏松症所致的椎体压缩性骨折，主要以卧床、佩戴支具、平衡翻身的保守治疗为主，再无其他更有效的治疗措施。近年来，随着PKP技术的发展，骨质疏松性椎体压缩骨折的患者可以通过向伤椎内注入骨水泥这种微创且有效的手术方法。该方法不仅能缓解患者的疼痛症状，还能使骨折椎体获得有效的支撑，最终达到稳定脊柱、促进骨折愈合的治疗效果。有文献[9-11]报道，PKP治疗不仅能增强骨折椎体的承重能力，而且还能减少患者开放手术的创伤、术后恢复快、术后并发症少、住院时间短、花费少等。PKP术后患者大部分都能正常生活、疼痛症状明显缓解。结合本组36例42个椎体的临床疗效，表明这种术式微创有效。

3 讨论

二龙涛河下游干流河谷平原区地下水埋深1～4 m，富水性较好，单位涌水量为 0～10 m3/（h·m）。

椎体成形术（PVP）和PKP均能有效治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折[12]。但PVP对术者技术要求较高且术中骨水泥渗漏率高，并发症较多；PKP相对PVP来说，不仅可以明显恢复骨折椎体的后凸畸形，而且可以减少PMMA的渗漏[13]。本研究结果显示，治疗后患者疼痛症状均缓解、功能障碍评分大幅增加，且术后未出现神经症状、下肢深静脉栓塞及肺栓塞等相关的并发症。术中有1例患者由于骨水泥推入过多，导致PMMA漏入椎间隙内，但未引起相应的并发症。

“至于在海报上吹气嘛……”短发女生想了一下，“应该是海报上刚好停了只蚊子或是其他昆虫，所以吹气赶走它。”

随着PKP技术在临床的广泛应用，其相关并发症的报道也逐渐增多，最引人关注的是骨水泥的渗漏问题[14-15]，最常见是漏入椎间隙，仅有很少的病例骨水泥渗漏至椎管内压迫脊髓或者神经根引起相应的临床症状。在行PKP过程中，术者若反复多次调整进针点及进针方向，可能会导致骨水泥在注入过程中沿针道发生渗漏。施术者需要具备较为丰富的经验，尽量保证操作一次成功，这样可避免骨水泥的针道渗漏。操作过程中若针尖贴终板太近，可能导致骨水泥的椎间隙渗漏。术中“G”形臂的持续动态使用、局麻监测、医患之间的密切沟通是手术成功的关键。在骨水泥向伤椎内灌注时，一定要控制骨水泥不要达到椎体的后缘。操作过程中一旦患者出现操作节段的神经刺激相关症状，须立即停止注入骨水泥，必要时行开放手术治疗。PKP操作一定要注意不要推得过快，若出现任何位置的渗漏，都需停止灌注，详细分析原因然后再决定下一步的操作是否继续进行。

总之，PKP是脊柱微创操作技术中的一种，具有操作简单、出血少、术后下地活动早、住院天数少等优点，已成为目前老年骨质疏松症引起的椎体压缩骨折的主要治疗方法之一。严格掌握其适应证及禁忌证、准确穿刺、全程透视监测、全程局麻监测及医患及时有效沟通等可防止严重并发症的发生。

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