一、邵阳市健康扶贫工作基本情况

邵阳市聚焦《关于实施健康扶贫工程的指导意见》提出的九大任务，积极实施国家健康扶贫政策，全市健康扶贫政策包括医疗保障、大病保险、医疗救助、老年乡村医生补助、计生卫生服务、计生救助、残疾人康复、工会救助、社会救助等九个方面。在邵阳市委、市政府领导下，邵阳市卫计委会同市扶贫办、市人社局、市民政局等相关部门制定了实施健康扶贫工程“三个一批”行动计划（大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批），推出落实健康扶贫政策十条举措，制定了县域内先诊疗后付费、大病专项救治等系列文件，把贫困人口、贫困家庭全部纳入家庭医生签约服务范围，并率先在新邵县开展试点，目前，新邵县约15万人有了自己的家庭医生。

截止2017年8月，全市建档立卡贫困户31.79万户、贫困人口106.21万人，因病致贫返贫8.42万户、25.25万人[1]。相比2016年，贫困人口、因病致贫返贫人口两项数据有了明显下降。全市范围内确定30家集中救治定点医院，投入救治资金近2亿元，救治贫困人口6.71万，其中大病专项救治2591人，大病集中救治2.34万人，慢病签约救治2.26万人，其他救治1.85万人，国家健康扶贫政策得到了较好的贯彻落实。

二、健康扶贫政策的实施成效

（一）农村贫困人口医疗保障做到应保尽保

2016年全市新型农村合作医疗实际参加农民人数627.14万人，参合率达到98.5%，建档立卡农村贫困户参加新农合比率100%（2017年起实行统一的城乡居民医疗保险制度）。这一成绩的取得得益于全市多举措资助贫困人口参保缴费：一是由医疗救助资金和计划生育特殊家庭专项资金全额资助特困供养人员、计划生育特殊家庭扶助对象和孤儿的个人缴费部分；二是当地财政按不低于该年度个人缴费基数的30%对其他低保对象的个人缴费予以资助；三是对已经建档立卡但没有纳入低保对象的的个人缴费部分，由当地财政给予30元/人/年的补贴；四是实施“扶贫特惠保”政策，政府给予参保农村贫困人口保费补贴，如新宁县、邵阳县等2017年补贴60元/人/年。

3.3 发枝促花剂对幼树骨干枝侧芽萌发及新梢类型的影响 从表3看出，处理显著提高了分枝侧芽萌发率，达到825.1%，比对照提高27.3%；并且抽生的新梢多为中短枝，比例占83.3%，比对照提高166.1%，说明处理能够有效促进中短枝的形成，为花芽孕育做好准备。

（二）提高了基本医疗报销、大病保险补偿标准

2017年，对于政策范围内的基本医疗费用的报销，全市特困供养人员在县、乡两级医院住院继续实行全免费；建档立卡贫困人口在省、市、县、乡级定点医院住院，报销比例在原50%、60%、70%、80%基础上再提高10%。提高大病保险补偿比例，大病保险起付线对低保困难群众发生高额医疗费用统一降低50%，对社会保障兜底脱贫对象在分段补偿比例基础上上浮15%，上浮的支出费用在扶贫专项配套资金中据实与承办的保险公司按年度结算。

开发文化创意旅游产品含无形的文创产品和有形的文创产品。旅游景区当地的特色与红色历史文化相结合，利用现代科技手段使旅游产品产业化发展，在游客进行体验活动时以赠品形式给予游客，增强游客的满意度，同时，有形的文创产品对旅游景区也起到了一定的宣传作用。无形的文创产品，是依据大别山的红色历史文化通过智慧旅游的手段，设计出来的一系列具有历史感的体验性旅游产品，符合当前大众的消费需求。有形的文创产品，在SCS产品设计与开发中，结合大别山的地域特色和红色历史文化因素并将其设计为大众喜闻乐见的旅游文化产品，即创意旅游纪念品。

(三）实行了9种大病定额包干救治办法

全市三级医院与贫困地区医院进行“一对一”帮扶。签订帮扶责任书，采取“组团式”帮扶进行蹲点帮扶，定期派出医疗队提供集中诊疗服务。

（四）推行“先诊疗后付费”制度，实现“一站式”结算

对农村建档立卡贫困患者，在县域内定点医院和按规定转诊到省内市级、省级基本医保联网结报定点医院住院，全面实施“先诊疗后付费”制度，即由财政、卫计、人力资源与社会保障、扶贫、民政等部门落实定点医疗机构的足额垫付资金，贫困患者先治疗，出院时再支付自负医疗费用的制度。建立并升级医疗保险经办机构、大病保险承办机构、医疗救助机构和定点医院联网的“一站式”结算统一信息平台，贫困患者的合规医药费用通过平台进行即时“一站式”结算。

（五）全方位提升对贫困人口的医疗服务品质

尽管近年来各级政府加大了城乡环境综合治理的力度，贫困地区群众由于进城务工耳濡目染，卫生观念也有了一定变化，但广大贫困农村的卫生条件由于历史和现实原因，并未发生根本改变。农村地下水污染，饮水安全问题依然突出；禽畜养殖污染形势严峻；露天粪坑仍存在，农村卫生厕所普及率低，农村改厨改厕改圈的“三改”工作推进进程缓慢；随意焚烧秸秆和生活垃圾带来的大气污染等也使农村的居住环境变得恶化。农村健康设施落后，乡村卫生院设备简陋，医用器材短缺；投入使用的农村健身场所数量有限，健身器材欠缺。

(六）推动贫困地区医疗机构的标准化建设

全市积极推动县级医院扩容、提质建设，努力提升各方面条件为老百姓健康保驾护航，医院的软件、硬件有明显改观。如邵阳县新人民医院于2016年11月投入使用，全院占地110亩，医疗用房建筑面积8万多平方米，现代化住院大楼内设23个病区、手术室等，病房设施齐全，开放床位由450张增加至1000张，极大缓解了住院难题。积极推动贫困地区乡镇卫生院、村卫生室标准化建设，2017年全市投入10亿元，开展村卫生室标准化建设3145个，其中新建1870个，改扩建1275个。

（七）探索分级诊疗机制，强化全市医疗卫生机构间的对口帮扶

探索常见病、多发病、慢性病的分级诊疗机制，2016年12月，率先在新邵县展开试点，建立“市县乡”“县乡村”两个分级诊疗体系，探索“神经系统疾病”医疗联合体建设，逐步推广到其他系统疾病，逐步推广到其他县（市），逐步提升县域内就诊率，最终实现大病不出县目标，至2019年使县域内就诊率提高到90%左右。

图3为端横梁锚固块横向应力云图，从图中可以看出，横向拉应力最大值为7.2 MPa，出现在端横梁跨中侧，同时在端横梁与腹板相交处也出现了3.2 MPa横向拉应力；横向压应力最大值为21.3 MPa，出现在锚垫板下方。

为解决贫困人口大病保障问题，邵阳市继续开展24种（组）农村重大疾病重点救治救助，对儿童先天性心脏病房间隔缺损、儿童先天性心脏病室间隔缺损、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、终末期肾病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等9种大病的贫困参保患者在专项救治定点医院住院，由城乡居民医保基金、民政医疗救助资金和参保居民部分自付的方式结算定额包干费用（不设住院起付线，实际报销比70%以上），个人自付部分由定点医院给予一定减免。

（八）加大对贫困村健康扶贫基础设施的建设力度

由于多方面原因，优质卫生资源分布不平衡，贫困地区卫生资源稀缺，医疗机构软硬件不能满足人民日益增长的医疗需要，导致群众对医疗服务的不满意。其一，不满意服务价格。在采取了药品零差价销售、统一采购等措施后，药品价格虽然有所下降，但是部分药品价格仍然较高，尤其是医疗机构与零售药店相比，差距较大，群众很难接受。另外，医院使用的诊疗项目及材料患者无法选择，价格自然无法与市场比较。药品和诊疗项目两项价格，参保人员普遍认为过高，不令人满意。其二，不满意服务能力。居民在“疑似”大病时，普遍选择到上级医疗机构就诊。群众对基层医院救治水平缺乏信心，特别是大病患者，就诊时大多选择市级、甚至省级三甲医院，医疗救治费、生活费、交通费等看病成本显著增加，加大了家庭致贫风险。

三、存在的主要问题

（一）医保政策托底不够，实施效果存在偏差

建档立卡贫困人口在省、市、县、乡级定点医院住院，政策范围内基本医疗费用报销比例虽然在原来基础上再提高了10%，但医药费用报销范围局限于医保目录之内，这种有限的补偿并没有真正解决实际问题，无法从根本上缓解居民的医药费用压力；同时，由于多方面原因，使得贫困群众通常舍近求远，选择到市级、省级医院或者外出看病就医，医疗费用报销比例实际上并不高；再者城乡居民医疗保险、大病保险、医疗救助在对象、程序、标准、信息等方面缺乏有效的衔接机制，信息的不对称和衔接的不到位，也会导致许多贫困户不能享受到相关政策优惠[2]。为切实发挥政策托底功能，解决看病难、看病贵问题，医保政策、大病报销政策、衔接机制完善等还有大量工作要做。

（二）优质卫生资源不足，医疗服务不尽人意

为实现全市农村饮水安全全覆盖，全市到位资金12.68亿元，推动633处农村饮水工程建设，已解决17.35万贫困人口的饮水问题，占省定任务的91.12%。加大农村环境卫生综合整治力度，通过家家发放垃圾焚烧炉，村村装备垃圾集中处理点，实行“户分类，不出村”垃圾处理模式，改善农村贫困地区人居环境,为丰富村民文化生活，全市大力推进贫困村健康休闲广场建设,如新宁县安山乡车头村2017年建设休闲广场1800平米，投入资金27万元,使全体村民有了健身、娱乐、休闲的好去处。

（三）政府资源整合不力，社会救助体系零散

农村因病致贫因病返贫家庭，从保健意识看，农民的自我保健意识总体较差，健康养生观念缺乏，每年主动、定时、准时去医院做体检的少之又少。从就医观念看，科学就医、精准用药意识薄弱，往往小病拖、大病扛，舍不得花钱，常常延误治疗最佳时机，时机把握不准，导致重病甚至无法医治时才去医治，大大增加了医疗费用和健康风险。

（四）农村卫生条件差，健康设施落后

由市、县卫计委牵头，乡镇卫生院和村级卫生室负责具体实施，全方位提升医疗服务质量，对全市建档立卡农村贫困人口建立电子健康档案、发放健康卡和看病就诊指导表，明确提出贫困人口患者诊疗指导意见，让患者明白去哪看病、看什么病。以乡镇卫生院、村级卫生室为主阵地，联合相关医疗专家，推行家庭医生签约服务，为贫困人口提供基本医疗、基本公共卫生、健康管理、预约转诊等综合服务。

本次采用的问卷调查主要包括两大部分的内容。一是词汇学习观念。观念分为三种：学习词汇应该死记硬背、词汇应该在上下文中学习和词汇应该通过运用来学习。二是词汇学习策略：认知策略和元认知策略。前者分为死记硬背策略、构词法策略、分类策略、联想策略、查字典策略和搭配策略等，后者分为制定计划、自我评估、自我检查和选择性分配注意力四种。问卷的内容以选择的形式，要求调查对象根据自己的实际学习情况进行选择。总计发放问卷100份，收回问卷100份，问卷回收率100%。

（五）亟需提升贫困人口防病保健和及时就医意识

由于扶贫、民政、社保、医疗、残联等存在资源分散、统筹不够、整合不足问题，各部门帮扶措施“零散”、帮扶政策“碎片化”现象突出，未能形成帮扶合力。如医疗救助资金，由于没有进行广泛宣传，未有效统筹整合，使得受益群众范围窄，帮扶效果不明显。同时，社会救助体系零散，社会力量参与程度不高,社会团体组织，社会资金、民间资金参与健康扶贫存在渠道不通、力度不足、方式不适等问题。

四、对健康扶贫政策实施的建议

（一）完善医保制度，加强政府兜底保障

一是进一步完善城乡居民医疗保险制度，全额资助参保，提高报销比例，适当扩大医保药品目录，完善药品价格信息公开制度，规范医疗收费和医疗行为，严肃查处违规行为。二是将发病率高、诊疗技术成熟、费用可控的重大疾病病种纳入保障范围，提高重特大疾病的报销比例，充分发挥好大病保险在城乡居民医疗保险中的作用。三是落实健康扶贫救治救助主体责任，农村贫困人口通过基本医保、大病保险、医疗救助等综合补偿及定点医院减免后，剩余合规自付医药费个人支付仍有困难的，由财政安排专项资金，实行政府兜底保障。

(二）开展集中诊治，提升医疗卫生服务水平

一是组建市、县医疗队，组织精干力量，深入农村贫困地区开展精准扶贫免费诊治。对重大疾病患者和慢性疾病患者，建立健康档案，提供治疗方案，开辟绿色通道，安排住院治疗，做到“先诊疗、后结算”。二是加强医院软硬件建设，全方位提升医疗服务水平。一方面要完善乡镇卫生院和县级医院的基础设备，进一步加大财政投入，按照逐年递增的原则，配备完整医疗设备，正确引导群众形成“小病不出乡、大病不出县、重大疾病不出市”的就医观念，降低就医成本。另一方面要积极引进优秀人才，加大“农村订单”培养全科医生，加强医务人员的培训，定期组织全市范围内的医务人员开展讲座和学习，不断提高医务人员的专业技术和综合素质，不断提升基层医疗队伍的整体业务水平和公共卫生服务能力，为健康扶贫提供坚实的技术保障。

需要注意的是，冬季是心脑血管疾病高发的季节，老年人普遍存在动脉硬化症状，如遇寒冷空气袭击，很容易导致冠状动脉痉挛，诱发心肌梗死。所以，也不能盲目摄取高能量的食物，特别是在脂肪的摄入量上要严格控制。每天脂肪的摄入量不要超过70克，食用油不要超过30克。

（三）强化部门协作，探索长效救助机制

按“财政投一点、部门挤一点、社会筹一点”的思路和“资金整合、集中使用”的原则，充分整合人社医保、民政救济、工会救助、残疾人就业保障金、福利金、社会捐助资金等，建立因病（残）致贫返贫特困家庭救助专项基金，同时，建立完善救助基金管理办法，强化基金监督，建立责任追究机制，确保救助基金管理使用公开、公正、安全。

（四）加大商业健康保险和临时救助对健康扶贫的支持力度，充分动员社会力量救助

推动贫困地区政府为农村贫困人口购买补充商业健康保险工作，探索个人医保余额购买商业健康保险。充分发挥公益慈善的医疗救助作用，对于突发重大疾病暂时无法得到家庭支持、导致基本生活陷入困境的患者，加大临时救助力度。充分发挥社会力量的作用，鼓励支持社会公益团体、慈善组织积极参与健康扶贫工作，开展重特大疾病专项救助。

通江香菇：由四川省通江山霸王野生食品有限公司提供；菜籽油、花生、干木耳、新鲜小米辣、黄豆酱、大蒜、花椒、食用盐、白砂糖、五香粉、生姜粉、干辣椒粉：均为市售且为食品级。

（五）积极推进城乡环境同治，加大贫困人口健康教育力度

推进城乡环境同治工作，加强农村贫困地区垃圾分类处理，保障农村居民饮水安全，开展“厕所革命”，净化农村厕所卫生状况，有效防治病媒生物，打赢农村蓝天保卫战，改观农村人居环境质量。加大贫困人口健康教育力度，普及健康知识，发送健康资料，举行健康讲座，开展健康咨询，充分发挥乡村医生主力军和下乡医疗服务队生力军作用，大力推行农村贫困地区的健康干预和疾病筛查，让贫困人口疾病“早发现、早诊断、早治疗”，从源头上搞好健康扶贫工作。

参考文献：

[1]肖湘磊.邵阳：全力打造健康邵阳[J].大众卫生报，2017-10-17（6）.

[2]冯莉钧,汤少梁,马蓉.基于供给侧改革的健康扶贫优化路径研究[J].卫生经济研究 ,2017(4)：19-23.