乳腺X线摄影不仅对临床触诊阴性的乳腺微小钙化病变有较高的检出率，还能够对钙化病灶进行导丝定位手术活检，从而获取病理组织；乳腺X线摄影引导下导丝定位手术活检技术对病变进行一次性定位和切除，是集诊断和治疗为一体的方法[1-2]。本研究对北京大学首钢医院乳腺X线摄影下导丝定位引导手术的68例发现可疑恶性乳腺簇状钙化病灶的患者作一回顾性分析。

4.3 当大墙肢、连梁截面一定时，刚度比(大墙/小墙)越大，整体的刚度就越小。墙肢刚度一定时，连梁刚度越大，联肢剪力墙的整体刚度越大。连梁刚度越大，墙肢截面变化对联肢剪力墙整体刚度的影响越小。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2014年4月—2016年8月我院收治的乳腺簇状钙化患者68例，女，年龄37～76岁，平均48.5岁；患者临床触诊和超声检查阴性，均无症状，均为单侧病变，乳腺影像报告及数据系统分类（BI-RADS）分类为Ⅳ类和Ⅴ类的簇状钙化，其中左侧乳腺30例，右侧乳腺38例。

1.2 仪器及检查方法 采用购自美国GE公司的Senographe Essential型钼铑双靶全数字化乳腺机，配带有定位镂空压迫板，穿刺定位针购自美国Bard公司，乳腺定位针内芯钢丝头端带有鱼钩样倒刺，型号为LW107、大小和长度为20 G×10.7 cm。定位方法：首先穿刺医师对患者术前既往乳腺X线片进行复阅，既往乳腺X线片应包括患侧乳腺轴位（CC）、内外侧斜位（MLO），确定目标病灶和穿刺入路。要求操作技师启动乳腺机的穿刺模式，更换镂空压迫板及定位器，调整压迫器为手动状态。患者取站坐位，先从CC位选择穿刺点，做标记后，消毒、局麻后垂直压迫板进针；解除压迫后改换体位，投照内外侧位（ML）（相当于穿刺针的切线位），根据穿刺针和目标病灶之间的位置关系设计进针角度和深度，当针尖到达目标病灶边缘后释放头端带钩的钢丝，再次摄内外侧位（ML），影像医师和乳腺外科医师共同阅片确保导丝头端与目标病灶位置一致后，患者进入手术室行病灶切除，术中手术操作动作应保持轻柔，避免因用力过猛而致导丝脱落，切除标本送至影像科进行标本摄影，确保簇状钙化目标病灶完整切除。

1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析，通过诊断试验分析X线摄影对乳腺簇状钙化病变诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值；乳腺簇状钙化病变X线摄影与病理结果一致性检验采用Kappa分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

乳腺簇样钙化病变因在术中难以触及，手术切除具有一定盲目性，且易漏切和误切，它已成为乳腺外科手术活检的难点[5]。使用乳腺X线摄影引导下导丝穿刺定位其重要因素之一是定位准确，对其进行精确定位并一次性切除成功，使用术前定位可以更准确地切除病变，减少正常组织切除量。乳腺X线摄影引导下导丝穿刺定位不仅能对乳腺隐匿性病变进行准确定位，还能够降低穿刺活检的假阴性率，除此之外，诊断与治疗同时进行，避免二次定位手术。相对于穿刺活检，定位后切除病灶所取足够量的组织进行病理学检查时结果更可靠。准确的病理分型和分化程度，对乳腺外科进行个体化治疗方案和术式选择至关重要，也为临床是否进行保乳手术提供必要的客观依据。本研究对乳腺影像报告及数据系统分类（BI-RADS）分类为Ⅳ类和Ⅴ类的簇状钙化的68例患者进行回顾性分析，所有病例均行一次性乳腺X线摄影引导下导丝定位，均成功定位，手术均完整切除，其中52例导管原位癌和浸润性导管癌病例行乳腺改良根治术，结果表明临床触诊阴性乳腺簇状钙化病变在乳腺X线摄影引导下导丝定位同时实施手术切除是外科治疗的首选方法[6]。乳腺X线摄影引导下导丝定位是一种有创伤性的检查方法，所以筛选时应充分估计病灶的风险系数，严格检查标准，纳入病例均应为乳腺影像报告及数据系统分类（BI-RADS）分类为Ⅳ类和Ⅴ类的簇状钙化病变，对于钙化形态倾向良性患者，首先应进行3～6个月随访，如病灶大小和形态有发展则再进行导丝定位切除活检，防止乳腺非恶性病变过度治疗。

从2017年6月—2018年6月来院就诊的孕妇中，随机挑选90名同期接受检查的孕妇，90名孕妇均接受常规检查以及产前彩色多普勒超声检查，90名孕妇接受常规检查设为对照组，随后接受产前彩色多普勒超声检查则设为观察组，年龄在19～39岁之间，平均年龄（30.18±1.94）岁，孕周在16～29周，平均孕周（23.82±2.91）周。研究人员将上述资料使用统计学软件进行分析，（P＞0.05）无统计学意义。本研究经过医院伦理会批准并实施；本研究无基金项目支持。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件包，计量资料用均数、百分比进行描述，组间比较采用t检验。

 

表1 68例乳腺簇状钙化病变病理分型与钼靶X线表现对照（例）

   

乳腺钼靶X线表现多种形态簇状钙化浸润性导管癌 4 7 5 7 23导管原位癌 10 5 8 6 29导管内乳头状瘤 2 2 0 1 5导管良性增生 4 3 0 1 8单纯腺病 2 0 0 1 3合计 22 17 13 16 68病理诊断 合计泥沙样簇状钙化点状簇状钙化短棒状或叉状簇状钙化

 

乳腺X线摄影引导下导丝定位穿刺技术对于微钙化的早期乳腺癌手术方式的理想方法，被认为是诊断临床不能触及乳腺病灶的金标准。外科医师在钢丝的引导下，完整切除钙化病灶，切除标本再次送放射科摄片，确认钙化病灶被完整切除。这种手术方式目标病灶明确，既解决了外科医师对乳腺微小钙化病灶的定位困难，又解决了穿刺活检假阴性的难题。本组68例患者均得到明确的诊断结果，没有假阴性结果。

 

表2 68例乳腺簇状钙化病变X线摄影与病理结果比较

   

X线摄影结果 病理结果（例） Kappa值 P值恶性 良性恶性 44 4 0.549 ＜0.05良性 8 12

 

3 讨论

超声检查对乳腺疾病的诊断具有较高的灵敏度和特异度[4]，超声引导主要适应于小结节样病变，而对于不能触及微小钙化病变的显示超声远不及X线，钼靶引导导丝定位已成为微小钙化病变切除的首选方法。根据穿刺定位前患侧乳腺X线摄影检查图像中找到距离病灶最近的皮肤表面，尽量定位板镂空处中心放置于该表面，行乳腺CC位摄影，根据图像标记选择的穿刺点，进针后再行ML位乳腺X线摄影确定进针的角度及深度。其中下象限病灶使机架旋转180°反相投照CC位，在乳腺下方选择穿刺点，很容易定位成功，在本研究68例乳腺定位患者中，10例为下象限病变。如果在乳房上方进针，会使穿刺路径加长，容易造成定位偏差和穿刺针通过更多的正常乳腺组织，有的下象限病灶甚至穿刺针要经过整个乳腺才能达到病变，手术切除增加了难度，对正常乳腺组织也造成不必要的损伤；虽然给操作者增加了难度，但是这种反向投照下方进针的方法不仅减少了患者的损伤，而且也避免因有些乳腺腺体过大定位针长度无法穿到病灶导致定位失败，笔者认为乳腺X线摄影二维导丝定位时对于乳腺下象限病变此种方法值得推广，对于三维导丝定位的操作也可以借鉴。

2.2 病理分型与钼靶X线表现比较情况 恶性病灶52例，占76.5%（52/68），其中浸润性导管癌23例（Ⅰ级10例，Ⅱ级13例），占44.2%（23/52）；导管原位癌29例，占55.7%（29/52）。良性病灶16例，占23.5%（16/68），其中导管内乳头状瘤5例，占31.3%（5/16）；导管良性增生8例，占50.0%（8/16）；单纯腺病3例，占18.7%（3/16）（表1）。

2.3 乳腺X线摄影表现 泥沙样簇状钙化22例，钙化直径＜0.5 mm，边缘模糊，其中恶性病变占63.6%（14/22），良性病变占36.4%（8/22）；点状簇状钙化17例，钙化直径＜1 mm，边缘较清楚，钙化点间隙清晰可见，其中恶性病变占70.6%（12/17），良性病变占29.4%（5/17）；短棒状或叉状簇状钙化13例，均为恶性病变；多种形态簇状钙化16例，恶性病变13例，良性病变3例。X线摄影对乳腺簇状钙化病变诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为84.62%、75.00%、91.67%和60.00%，与病理结果一致性Kappa值为0.549（P＜0.05）（表2）。

术前患者主要心理上会感觉紧张、焦虑、敏感，而不良的心理活动可影响手术效果，详细向患者介绍将要进行手术的方式、方法及手术的全部过程，强调乳腺X线摄影引导下导丝定位的重要性和必要性，充分做好心理准备。穿刺手术操作过程中，主动与患者交流，应用一些交流技巧，转移其注意力，给予耐心、细致的安抚，通过呼吸调节患者的心理及生理，细致认真观察患者情绪变化、身体反应以及脉搏、血压等基本生理体征，进而确保穿刺手术顺利进行[3]。在术前充分心理安抚和术中的密切观察条件下，本组68例乳腺X线摄影引导下导丝定位患者无明显出血、导丝脱落或折断等情况发生，未出现迷走神经症状、感染、血（气）胸和麻醉药过敏等并发症，一次性定位成功，切除标本摄片显示钙化病灶100%完整切除。

2.1 穿刺成功率及并发症 本组68例乳腺X线摄影引导下导丝定位患者一次性定位成功，切除标本摄片显示钙化病灶100%完整切除。68例乳腺穿刺沿针道少量出血的患者约占80.9%（55/68），未发生导丝折断、脱落，未发生血管迷走神经反应，穿刺区域无明显出血，无气胸发生。

乳腺恶性病变的早期发现、诊断及治疗对患者的5年生存率和生存质量能够显著提高；伴随着人民生活水平和条件的不断改善，女性乳腺疾病早期诊断与治疗的意识在不断增强，随着医学影像技术的高速发展，特别是钼靶和超声技术的更新，临床不能触及的乳腺微小病灶及隐匿性病灶被不断检出，大规模的采用乳腺X线摄影进行女性乳腺疾病的筛查，使大量隐匿性病变被提早发现。文献报道正常人群2%～4%有临床不可触及的乳腺微小病灶，其中20%～30%为恶性[7-8]。因而，获取隐匿性病灶的病理诊断就变得尤为重要。

对于乳腺结节或者肿块，临床大多在进行临床查体时能触及，而钙化，尤其是簇状钙化，临床查体时往往无明显阳性体征；簇状钙化是早期乳腺癌影像学征象之一，其形态多样，常包括泥沙样簇状钙化、点状簇状钙化、短棒状或叉状簇状钙化和多种形态簇状钙化，文献显示钙化在早期乳腺癌中的发病率约98%，而95%的钙化有乳腺癌的影像学诊断价值。依据美国放射协会制定的BI-RADS系统钙化分类，簇状钙化归类于第Ⅳ、Ⅴ类，即属于可疑恶性或高度怀疑恶性，文献显示簇状钙化病变恶性率达77%～97%，30%～50%乳腺癌早期乳腺X线摄影可见泥沙样簇状钙化[9]。本研究中，术前X线摄影对乳腺簇状钙化病变诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为84.62%、75.00%、91.67%和60.00%，与病理结果一致性Kappa值为0.549，提示，乳腺X线摄影引导下导丝定位在乳腺簇状钙化病变良恶性鉴别诊断中具有重要价值。簇状钙化病变作为乳腺癌早期敏感但非特异性指标之一，对于亚临床表现的乳腺癌患者行钼靶摄片可因簇状钙化的检出而得以早期发现，本研究采用乳腺X线摄影引导下导丝定位手术活检技术对簇状钙化病变进行一次性切除，病理结果显示病理类型以导管原位癌和浸润性导管癌为主，恶性比例为76.5%（52/68），与文献[10]报道一致。因而，乳腺钼靶摄片检出的簇状钙化对隐匿性的早期乳腺癌诊断具有重要价值；对于乳腺不可触及病变，乳腺X线摄影引导下导丝定位活检技术可以明确其性质。

2.1.2 自动制样系统的使用情况。为解决上述难题，长安益阳电厂首先考虑到的就是通过设备升级来降低管理难度和风险。在基本了解国内各厂家的产品与方案后，该公司采用了三德科技的SDPS1000智能制样系统。据李军超主任介绍，该产品于5月份到货，安装调试用时15天；8月份，委托国家煤炭质量监督检验中心对产品做了性能鉴定，报告显示，各项性能均达到国标要求。

综上所述，乳腺X线摄影引导下导丝定位穿刺切检技术，是诊断早期乳腺癌的首选影像学方法。穿刺定位简单易行，其具有简单、准确、实用的优点，能够使乳腺高度可疑恶性的簇状钙化病变患者得到及时诊治，提高乳腺癌的早期诊出率，使乳腺癌的早发现、早诊断、早治疗得以实现，值得推广。

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[2] 周冬仙，马 捷，彭东红，等.乳腺微小病变定性诊断的探讨[J].中华普通外科杂志，2003，18（11）：687-688.

[3] 李海燕.乳腺钼靶术前穿刺定位的配合[J].医学信息，2015，28（6）：291.

[4] 李冬盛，李玉蓉，郭淑萍.彩色多普勒超声对女性乳腺疾病的诊断价值及病理对照[J].空军医学杂志，2015，31（5）：296-298.

[5] 葛玲玉，钱秉坤，许顺良，等.立体定位导丝导向活检不能触及的乳腺病灶[J].中华放射学杂志，2001，35（3）：189-192.

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[10] 刘凤梅，汤 发，龚柳燕，等.簇状钙化对乳腺触诊阴性的良恶性病变的鉴别诊断价值[J].放射学实践，2013，28（1）：42-46.