《伤寒论》中“宜汗之病[1]”出现频率最高，表 明汗法与其余七法相比尤为重要。《素问·阴阳应象大论》云[2]：“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。”汗法亦称解肌发表之法，即运用辛味发散药鼓舞正气，助伏邪随汗排出肌表，达到腠理开合有度、营卫调和的目的[3]。汗法适宜表证自不待言，唯用时如仲景所言，必须脉证并治才可准确把握。《温病条辨》云：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也。”这说明汗液是人体五脏六腑、气血津液阴阳调和的产物。每逢邪从汗解时，机体也会丢失大量的精微物质。正因为汗液中存在许多精华成分，临床误诊所致的误汗后果也是十分严重的。如《医方集解》云：“每见世人治温热病，误攻其里，亦无大碍，误发其表，变不可言。”若盲目使用辛散之品，形体过分汗泄则可能致邪气深伏、正气虚甚而阴阳离决。因此在临床辨证论治中“不可汗之病”也是医家必须把握的。

3.2 肿瘤内局部注射治疗 在X线、B超、CT等影像设备引导下穿刺进入实体瘤后注入无水乙醇、化疗药物和碘剂等，作用于肿瘤细胞，发挥疗效。该方法适合于较小的周围型肺癌或转移性肿瘤在肺野少数孤立性病灶，其单用以及和其他方法联合治疗的疗效尚缺乏大组病例评价［43］。

1 汗为五脏阴阳之精

“心为汗液，肺司汗之开合，脾为汗源，肝主调汗，肾可化汗。”[4]《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”这说明汗液是五脏参与机体气化、阴阳交合的物质[5]。换言之，汗是阳气蒸化体内津液从毛孔中排出的一种代谢产物。而津液又是血液的重要组成部分，气在体内的运行也须凭借津液及血液，故汗液承载着人体内气、血、津液的正常运转与卸废的任务。汗液亦为血气化精之物，误汗及过汗均可撼动机体之基。

2 六经之病与忌汗的阐述

仲景首创六经辨证，其把疾病在演变过程中的证候、部位、经络循行的规律归纳总结为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经之病，并详细描述六经之病的症状、病机、治法。忌汗也是当中不可或缺的一环，他认为辨可汗不可汗关乎病机的传变及预后。若“疾病之急，仓卒寻按”，不但该病要领难得，且可能造成病情的恶化。

干预前,两组血压水平差异性不大,P>0.05,干预后,观察组舒张压、收缩压分别为(78.92±2.88)mm Hg、(121.76±3.29)mm Hg,均低于对照组,P<0.05,具体数据如表二所列:

在具体的融合中，要充分发挥乡规民约的积极作用。梁治平教授认为，“在国家法所不及和不足的地方，生长出另一种秩序，另一种法律。这里可以概括地称之为民间法”［7］。乡规民约既是村民多年认同的行为规范也是道德标准，是“三治”教育的绝佳结合。无论是基层矛盾的化解还是村民自治权行使的宣传，都应当将其列为重点。在保定市一些县区农村的基层矛盾化解中，农民满意度之所以较高，重要原因在于除了以法为据外，解决人善于以乡规民约与道德舆论为工具，使人对结果心悦诚服，并能够以化解矛盾为契机，对农民进行“三治”教育。

2.2.1 太阴慎汗 “太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”太阴脾虚，病多为里虚寒证，阳虚不能纳运水谷则满、吐、泄，中寒凝滞气血经络则腹痛。脾旺则邪不可干，因此治疗太阴病宜补脾温中祛寒而不应汗解。既然说不可攻其表，那为什么又说太阴病应慎汗呢？因为有些太阴病系太阳病久中气亏虚而转阴寒，若太阴病由太阳病中虚转化而成必然兼表邪未解，则可汗之，正如“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。至于原文所述“太阳病，医反下之，因而腹满时腹痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”，乃取桂枝温阳调气之效，并无发汗利水之意[8]。

4.1 重脉轻症 “脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下。微则阳气不足，涩则无血，阳气反微，中风汗出，而反躁烦，涩而无血，厥而且寒。阳微发汗，躁不得眠。”该条文意思是说濡脉中若兼微涩脉则禁汗。脉仅濡弱者，本可无病，但濡弱只在关部，却不能遍及寸、尺。今寸在上反微，寸脉主心阳，寸微则心阳不足，卫外无能，故中风汗出；尺在下反涩，尺脉主肾阴，尺涩则肾血气虚少，故血虚阳气不能输布则肢寒。尽管症状可能提示该病可汗，但脉却示阳气虚弱，遂不能以汗解之。仲景此条着重从脉象的角度佐证了不可汗之因。

2.1.3 阳明忌汗 “阳明之为病，胃家实是也”，胃家乃指胃与大肠，“实”意为邪实。《内经》云：“邪气盛则实”，因此胃家实应包括胃的无形热盛及大肠的有形热结[7]。既然是胃肠热实证，实热之邪可迫津液从玄府外泄，则汗出濈濈然也。津液本已匮乏，故不可汗之，若汗必少津亡阳，神机失用，正如仲景道“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死”。虽阳明不可汗，假使兼有恶寒发热表证者，此谓太阳阳明合病，则可先解太阳之表，表解则可攻里。如“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，乃取葛根轻宣表邪兼止泻之效。

2.2 太阴慎汗、少阴厥阴忌汗

2.1.1 太阳可汗 “太阳病，若证备，脉浮者，说明邪在表者可发汗。”汗法乃为太阳表证所设立，但若热多寒少脉微弱，则不可再汗，因其阳气衰弱，汗脱阳出，机体大疲矣。或者太阳脉浮紧，身体疼痛，却尺脉迟者则忌汗，究其原因乃体内正气不足，血少微弱，强行发汗必致血亏肉脱。总体来说，若太阳证正气未亏，汗法是最适宜的。

2.1 太阳可汗、少阳阳明忌汗

2.2.3 厥阴忌汗 “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。”厥阴为阴之尽、阳之始，其经络循行属肝，络胆，夹胃，抵巅，其五行中母于火心，子于水肾，故其本身是一个阴阳寒热具备的经脏，寒热错杂之症多见矣[10]。寒热交替发作，阴阳气的不相顺接，因致厥。厥阴多厥证，有寒厥、热厥、水厥、血厥、痰厥等。寒厥宜温，热厥宜清，水厥宜散水，血厥宜养血通脉，痰厥宜豁痰开窍，治法虽不同，但皆欲使阴阳气相顺接[11]。辛散之法可扰乱阴阳，因此厥病不得汗之。若误汗有时也会加重病情，如“厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤”。

2.2.2 少阴忌汗 少阴之病，病在下焦。若下焦虚寒则属少阴寒化证，治宜温里扶阳，亦或少阴从阳化热，治宜滋阴清热。“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗”，又如“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也”， 因其病在下焦，故一般来说，少阴病不可发汗。如文言“少阴病厥而无汗，强发之，必动其血”，这说明患者少阴气血、阴阳均已亏损，即便有可汗的症候，亦应慎重用药。文中又言“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无证，故微发汗也”。此谓少阴感寒证[9]，一般认为该证可汗。但从“始得之”和“得之二三日”可以得出少阴病虽兼表证，但也仅仅是其证较轻尚未达到吐、下利、肢厥的程度，才可温里发汗，余均不宜汗。

定义2[1](数列的极限)设｛an｝为数列，a 为定数。对任意给定的正数ε，总存在正整数N，使得当n＞N时有|an-a|＜ε，则称数列｛an｝收敛于，定数 a 称为数列｛an｝的极限，并记作。

3 五家忌汗，汗则证变

仲景把中医体质理论灵活运用于临床，阐述了个体对发汗病机的易感性、耐受性及发病倾向性[12]。

3.1 淋家 “淋家，不可发汗，汗出必便血。”淋家即久患淋病之人，其临床表现若《金匮要略》中“淋之为病，小便如粟状，小腹弦痛，痛引脐中”之说。淋病的病位在肾与膀胱，若湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利则生淋[13]。所以就算淋病兼具太阳表证，也勿发汗强解其表。如果汗之，不仅湿热之邪不解，下焦郁热更迫血离经，就会出现尿血的症状。

3.2 疮家 “疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。”仲景该论应源自《素问》中“汗之则疮已”。对待疮病，看似仲景之“疮不可汗”与明清医家之“有表则汗”相悖，实则不然。仲景所指的疮家乃久患疮疡之人，病久则虚，若气血虚少，营卫衰败，即使身有太阳表证如身疼痛等，亦不可强行发汗，汗则津液亏虚因而致痉[14]。故仲景谓疮家不可汗。

在完全学分制环境下，授课教师面临很多新问题和挑战。大学生的创新意识和创新能力是高等教育人才培养的重要内容。大学第二课堂——实践类教学活动是实现学生创新能力培养的关键。本文将创新实践类课程授课分为课前视频学习、课堂训练内化、课后固化三个层次。创新实践课程经过翻转后，增加了师生、生生互动和个性化接触时间，课堂成为学生进行项目训练、解决问题的场所，学生在“做中学”中理解与应用理论、学习理论，最大限度地完成知识内化。

(4)高耦合度—低经济发展水平型。晋安区、福清市、闽侯县和平潭县，市辖区经济发展与县域经济发展的耦合度较高，但其地区经济发展水平有待提高，地区产业结构和资源要素开发都需要进一步加强。在此种情况下市辖区经济与县域经济之间出现明显的拮抗特征，在区域相互协调发展时，更需要注重自身经济水平的提高。

3.5 汗家 “汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼。”汗家乃指平素经常出汗的人。患者因自汗、盗汗经常丢失汗液，而汗又为心之液，若再汗必致心之气血阴阳受损[15]。另外，持续的出汗再加之反复排尿，尿道丢失津液过多失去濡润，故阴疼。

3.4 亡血家 “亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。”亡血家是指有出血病史或出血倾向的人。一般这类患者由于血弱阳亏，津液虚少，本已孱弱不堪。汗血同源，血亦载阳，若误发汗，则汗出血亏阳弱，患者自然有怕冷发抖的感觉。

3.3 衄家 “衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。”衄家，指经常流鼻血的病人，以笔者的理解，令鼻出血的原因无非邪热亢进、阴虚血燥、温燥之邪犯表。邪热应苦寒泄之，阴虚应甘寒滋之，燥邪应辛凉润之，即使兼有可汗之证亦勿辛温汗之，若汗则燥热更盛。

4 灵活辨病，知犯何逆，乃得汗禁

2.1.2 少阳忌汗 “少阳之为病，口苦咽干目眩也。”少阳之邪若在表者，绝无口苦咽干目眩之非表证候，若邪在里者，里证的症状亦不明显，故其邪实而闭阻皮里膜外间。正因少阳乃表里阴阳之枢纽，邪处在半表半里，切不可解表发汗，发汗则津亏神乱邪更入里也，如“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语”。少阳病可由太阳病不解或误下，病邪内传所致。若少阳兼太阳病者，虽可汗法与和法并用，然汗之法度亦微微乎，慎不可重汗[6]。如文所言“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去也，柴胡桂枝汤主之”，即便汗之，然则取桂枝轻宣卫分之阳气，柔调肌表之营血。

4.2 重症轻脉 “咳而小便利，若失小便者，不可发汗。”医者往往在问诊的过程中被患者咳嗽症状所误导，认为咳嗽必表证，表证一定是要发汗的，盲目的汗解必然致四肢逆冷。那为何汗法行不通呢？这就需要详细询问患者另有何症状，若患者不仅咳嗽，且小便多。究其原因，咳因肺失宣降，一般肺气宣降失调致水道不利则可出现小便少，但若患者小便反多，则知下焦阳虚不能约束小便所致，故而阳虚不得汗。该条文提示了症状有时可明确病机及指导汗解宜忌。

小组讨论的问题主要是针对课文的重点和难点，讨论的时机必须是学生对课文的感知已经达到一定程度，独立思考又不得其解之时。

4.3 脉症合参 “厥，脉紧，不可发汗。”仲景仅三字论述此病不得汗之。厥说明肢体是冷的，脉紧表示体内有寒气，若不谨慎辨别，会有医者误把此病当做太阳伤寒而汗解。太阳病有怕冷发热的症状，同时脉也是紧的，但是厥说明皮肤是冷的，患者可能有怕冷的情况却不发热，说明此病并非太阳伤寒而是寒盛阳虚证，若误汗可能会造成心肾之气大衰。在疾病的辨证过程中，通过脉象与症候的相互联系整体把握，一般不会出现误汗的情况。

4.4 从经络辨不可汗 “咽中闭塞，不可发汗。”仅仅咽喉闭塞就断定不可汗，看似与中医辨证论治不符。换个角度分析，少阴之脉循喉咙，系舌本，咽中闭塞，乃少阴之气不能上通，所以不能发汗。往深处想，咽喉闭塞的同时可能会兼有一些症状，却远没有咽中闭塞重要，故被仲景省略。十二经的循行走向及相关络属脏腑理论往往在平时不被医家重视，而仲景此条文从经络入手，阐述了“咽塞不可汗”。

5 病案举例

案1：杨某，男，25岁，否认肺结核病史，自身免疫性抗体阴性，多次大医院诊治，未明确诊断，求助于中医。症状有持续低热（每天下午发热，发热起则全身肌肉关节酸痛不可忍，触碰则哭号），咳嗽，流清涕，胸闷气喘，心慌，消瘦，髋关节酸痛，右腿枯瘦变形，右手臂酸痛不能上举，脊背酸胀，腹胀不欲饮食，言语无力，舌质绛红黄苔，两手脉浮弦紧急促，临床误诊为伤寒合并痿证，方以桂枝汤合麻黄石膏知母五味麦冬。患者经过不断的发汗伤阳之后出现怕冷，脐下自喉咙上冲凉感，此乃伤及脾阳及少阴。分析：若止步于用发汗的方法去除右边身体的痹痛，而不去着重理解外感内伤表里的痹痛，拘泥于发汗彻热与西药吲哚美辛效果无异。表里治疗本末倒置，致使患者反复发热更发汗，虚耗其阴液，伤伐其阳气。正解：舌苔显示患者中下焦有热得除，符合取阳明的旨意。第一步解表顾里，随其所而驱邪。第二步，安肺肾凉降，运筹中土清肺胃热，固先天之本。第三，安肺肾的基础上使用一些通络除湿之品，可缓图康复。但是经过误治后就很难入手，阴阳皆虚，经脉闭塞，只能从中焦脾胃及先天肾来图谋。

案2：陈某，男，50岁，冬月里伤寒，得之两三日，白天服用麻黄汤后，晚上又冲了热水澡，到了半夜时分病势较原来更加猛烈。这时已出现面色赤、身体微热、频频汗出、怕冷、气短、舌润、脉微。分析：脉微汗出怕冷表明上述病例属误汗亡阳。冬日伤寒阳气本已微弱，工人又常年累月辛苦工作，体质渐虚，再加伤寒两三日太阳证由表入里，而临证时不精辨证，只知太阳伤寒又未考虑疾病的传经及其他因素，妄发其表，终致误诊。临床上若不可汗而汗，虽可汗而过汗，则易伤卫阳、心阳、脾阳、肾阳，或致血溢而成坏症，故使用麻黄等辛散之品时须严谨辨证。

6 小结

汗法是把双刃剑，若辨证合理，符合“开腠理、通经脉、畅气机、益正气”汗法四要[16]，邪出病解；若逆证而汗，邪闭证变。无论是民间一直口口相传的伤风感冒出一身汗即愈的思维，还是医家对汗法大意的态度，都缺乏对中医汗法客观的认识。因此，从不同的角度把握与分析仲景“不可汗之病”，旨在了解掌握汗法宜忌，从而提高临床辨证论治水平。

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