徐荣谦教授是北京中医药大学东直门医院儿科主任医师、教授、博士研究生导师，北京市名老中医，国家级名老中医，“小儿王”刘弼臣教授的开山大弟子，为“臣字门学术流派” 第六代嫡系传人。徐师从事儿科临床、教学、科研50余年，形成了“少阳学说”的理论体系，临床以“五脏证治”为主，鼻黏膜望诊与传统诊法相结合诊治小儿肺系疾病具有独到之处。笔者有幸拜师门下，跟师门诊学习，现将其察鼻诊治儿童变应性 鼻炎的临床经验总结如下。

1 对儿童变应性鼻炎的认识

儿童变应性鼻炎[1]亦称儿童过敏性鼻炎，是指过敏体质患儿接触变应原后主要由特异性IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。其主要的表现为打喷嚏、鼻痒、流清涕以及鼻塞四大症状[2]。随着物质生活的改善和提高及人们的生活方式和生态环境的改变，过敏性疾病的发生率越来越高，多见于2～6岁的学龄前儿童[3]， 在我国的患病率为10%，呈继续增加趋势[4]。国外大量的流行病学调查显示，西方发达国家平均发病率为20%左右，且近年来发病率仍存在显著增高的趋势[5]。空气中的尘螨、花粉等都成为导致儿童变应性鼻炎的过敏性抗原，过敏反应的发作在一天之中可间歇出现，一般可持续10～20 min[6]。现代医学对本病的治疗，主要采取抗组胺药物、鼻用糖皮质激素等。中医学将其归属中医古籍中的“鼻鼽”[7]“鼽嚏”[8]等范畴。中医认为该病的发生与气候、经络、脏腑、邪气、体质相关，内因多为肺、脾、肾虚，外为风邪所袭，常见风寒、风热之邪。患儿十分痛苦，严重者甚至继发鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎、哮喘等病证[9]。资料显示，在成年后的哮喘患者当中，曾在儿童时期患有变应性鼻炎的约占70%；而患哮喘的孩子中，约有80%都会有鼻炎问题[10]。

2 变应性鼻炎病因病机理论来源：“少阳学说”

中医儿科理论有“纯阳学说”[11]和“稚阴稚阳学说”[12]之分。“纯阳学说”体现的是小儿生机蓬勃、发育迅速的一面，“稚阴稚阳学说”体现的是小儿脏腑娇嫩、形气未充的一面。但“纯阳学说”难以体现小儿脏腑娇嫩、形气未充的生理特点，“稚阴稚阳学说”难于体现小儿生机逢勃、发育迅速的生理特点。徐荣谦教授另辟蹊径，依小儿“少阳学说”理论为据，高度概括了“纯阳学说”和“稚阴稚阳”，补偏救弊，全面地体现了小儿的体质特点。其少阳学说[13]来源于《内经》，是阴阳学说的基础，平衡于“纯阳学说”与“稚阴稚阳学说”。《圣济总录卷》说：“五脏化液，温热则干燥，鼻流清涕，至于不止，以肺藏受邪，故其液不能收制。”以“纯阳学说”中小儿感邪易从热化，热病居多，又因小儿肺常不足，变应性鼻炎患儿因温热后引起鼻黏膜干燥等鼻部症状； 又取“稚阴稚阳学说”中“脏腑娇嫩”“易寒易热”“易虚易实”特点，明代《证治要诀》说：“清涕者，脑冷肺寒所致”，提出寒邪为变异性鼻炎之因素。徐荣谦教授博览古今，遵从“纯阳学说”“稚阴稚阳学说”，依据“少阳学说”及中医基本理论，结合小儿生理病理特点，升华了变应性鼻炎诊治依据，为变应性鼻炎病因病机理论学说提出新的思路，既可因小儿体为纯阳，感邪化热，也可以因稚阳受寒，又可因少阳寒温并袭，导致肺气不利，鼻窍阻滞而发鼻鼽。

3 诊疗经验

由于患儿不能准确表述自身不适，变应性鼻炎在儿童阶段常容易被漏诊、误诊。因此，儿科临床疾病诊治的过程中，望诊显得尤为重要。徐荣谦教授以其独特的察鼻方法，即除察小儿鼻外形、鼻内分泌物外，更重视鼻腔内部黏膜、结构变化。鼻部望诊[14]理论首见于《内经》，以明堂指代鼻，提出了 “五色独决于明堂”。主要观察小儿鼻腔内黏膜的颜泽以及形态改变，鼻甲是否有充血、肿胀、肥大、萎缩等不同程度的改变，鼻道中是否有异物、肿物及分泌物的积留。

源指的是可以通过传输介质（对河流廊道而言主要是水）为邻近的生态系统提供物质和能量，而汇指的是从相邻地方吸收物质和能量。

3.2 辨证用药 徐荣谦教授认为本病的病机关键为肺气不利，鼻窍阻滞，治以宣肺通窍、利鼻散结为法。创制鼻炎方，其基本方药：蜜麻黄、桂枝、杏仁、炒栀子、猫爪草、炙甘草、蒲公英、白芷、细辛、辛夷，随证加减。鼻腔黏膜及鼻甲淡白，鼻流清涕者多属寒症，风寒犯鼻，可见鼻流清涕、打喷嚏，加薄荷、大青叶以温经通阳，清利鼻窍；鼻腔黏膜及鼻甲色红者，鼻流浊涕量多质稠者多属热证，加桑白皮、蝉蜕，予清热解毒，散风除热；下鼻甲肥大明显者加皂角刺、赤芍以清热润肺，祛除淤肿；淋巴结肿大严重者加穿山甲、牡蛎以行气散结，消肿通经；舌红苔黄厚者加连翘、黄连以疏风清热，泻火消积。予以麻黄汤[16]为君药，来源于东汉时期张仲景所著《伤寒论》，方中4药合用，肺气宣通，表邪得散，经脉之气畅行，则诸症自平。白芷、辛夷、细辛通利鼻窍，猫爪草散结消肿，共为臣药。蒲公英、炒栀子解毒清肺，共为佐药。

3.1 鼻腔望诊 徐荣谦教授诊察变应性鼻炎患儿时[15]强调在自然光线下的空气清新诊室，令受诊小儿正坐位， 头微微后仰约30°，年幼患儿可由家长帮助固定体位，老师左手持手电筒，光源置于小儿鼻腔前下方3～4 cm处，令光束照射至患儿鼻腔内部。右手轻柔力量按压小儿鼻尖，扩大前鼻孔以助观察鼻腔内部结构。针对患儿下鼻甲肥大程度，徐老师将患儿下鼻甲肥大的实际情形分为3度，1度表现为下鼻甲肥大，但未占满整个鼻道的二分之一；2度表现为下鼻甲肥大，占满整个鼻道的二分之一以上，但未完全占满整个鼻道；3度表现为下鼻甲肥大并完全占满整个鼻道。鼻涕清稀者多属寒，寒为阴邪，寒滞于鼻道，寒水外泄，若寒盛则涕液量多不止。鼻涕白黏者多属于湿热，湿性黏滞，故见涕液色白质黏。若湿盛，则涕白黏量多，湿腐则白黏如脓。鼻涕黄稠者多属热，热为阳邪，伤津腐肉，则迫津外泄，灼伤肌肉膜气血，涕质黄稠，故多见于风热、湿热、火热犯鼻之症。若鼻涕黄稠量少者多属风热，黄稠量多或黄稠如脓者多属湿热炽盛。

ROR-γt、Foxp3和 β-actin基因 PCR 产物经琼脂糖凝胶电泳证实PCR产物为单一目的条带，扩增产物大小分别为192bp、144 bp及259 bp。ROR-γt、Foxp3和β-actin基因的熔解曲线分析显示，为单一锐利主峰型，无杂峰，ROR-γt、Foxp3 和 β-actin基因PCR产物的熔解曲线的峰值分别为88.4℃、87.3℃及88.4℃，熔解温度均一，说明无引物二聚体及非特异性扩增，Tm值为60℃，扩增产物特异性好，ROR-γt(A)、Foxp3(B)和 β-actin(C)基因各组的溶解曲线，见图2。

4 病案举例

按：小儿为稚阴稚阳之体，肌表不固，易感受外邪。六淫之邪虽有偏寒偏热的不同，但临床上多见热者，又因小儿饮食不节制，故易受到饮食所伤，食积化热。治疗需要考虑到小儿体禀少阳，而少阳又司枢机之职，可予祛邪泻实之法，方可邪解而病愈。一般外感温病，大多先伤及卫分，故不可用大寒大热或峻补峻泻之剂。该患儿因感受外邪，侵袭鼻窍，鼻络不通，故而鼻塞，流清涕，喷嚏连作。治疗当以宣肺通窍、利鼻散结为主。方中麻黄、杏仁、炙甘草、桂枝取麻黄汤发汗解表之功，以清宣肺气，体现了“少阳为枢”的治疗理念，栀子、蒲公英清热解毒、散结消肿，以防麻黄汤燥热伤津，白芷、细辛、辛夷祛风止痒、通鼻窍，猫爪草散结消肿。

邱某，女，6岁。2017年11月21日因 “鼻塞、流涕、鼻痒3 d”就诊。患儿缘于3d前因外感遇冷后出现鼻塞，流清涕，家长自行给予“感冒药”（具体用药不详），患儿仍有上述症状，遂到我院门诊就诊。鼻腔检查：鼻黏膜色淡红，双侧下鼻甲肿胀，1度肥大，双侧鼻腔充满清稀分泌物。既往有变应性鼻炎病史1年。否认药物过敏史，有尘螨、蟑螂过敏史。现患儿鼻塞、流清涕、鼻痒、打喷嚏，食纳差，夜寐欠安，大便可，日1行，小便黄，舌红，苔薄黄，脉浮。故中医诊断为鼻鼽，西医诊断为变应性鼻炎，治以宣肺通窍、利鼻散结为主。方药给予鼻炎方加减：蜜麻黄5 g，桂枝10 g，杏仁5 g，细辛1 g，白芷5 g，辛夷3 g，猫爪草10 g，炙甘草10 g，蒲公英20 g，2剂，口服6 d，水煎服，1剂/2 d。嘱家长合理喂养，清淡饮食，避免接触过敏物。服用4 d后，患儿鼻痒、喷嚏症状消失，鼻塞、鼻流浊涕，食少，睡眠略有改善，大便干，日1行，前方去辛夷、白芷，加栀子10 g，莪术10 g，2剂。4 d后患儿症状消失，病告痊愈。

5 小结

儿童变应性鼻炎的病机为肺气虚，外邪侵表致使鼻窍不利。肺为华盖，首当受邪，肺开窍于鼻，经络连属，病机同源[17]。肺主宣降，清气上输于鼻窍，鼻窍得到濡润，则鼻窍通畅，肺脏失去调和，则鼻窍不通，而致鼻鼽。肺为娇脏[18]，易受外邪侵袭，而鼻为肺之上窍，则鼻先受袭于外邪。小儿脏腑娇嫩，若风寒之邪久羁于鼻，则鼻流清涕，鼻痒；若鼻络不通，气血运行不畅，鼻腔不利，则鼻塞；若肺失肃降，致使邪毒停留，若郁而化热，则见鼻窍红肿[19]。

农业用水主要是灌溉，从2005～2017年间，绥中县灌溉面积年平均增长率为2.5%，目前水田灌溉面积1万hm2，旱田3万hm2，蔬菜0.57万hm2。预测在2020～2030年间，绥中县灌溉面积年平均增长率为1.5%，到2030年，水田灌溉面积达1.16万hm2，旱田3.48万hm2，蔬菜0.66万hm2。

小儿具有肺脾肾不足[20-23]的生理特点，徐荣谦教授认为小儿为少阳之体，在治疗儿童变应性鼻炎的过程中注重鼻部的望诊，治病求本，不仅仅在于通利鼻窍，更要注重宣通肺气，少用辛凉峻下，忌用大热大补，每获良效。

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