原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是一种罕见的且仅发生在中枢神经系统(包括眼睛)内的恶性淋巴瘤[1]。胶质母细胞瘤(glioblastoma，GBM)是成人中最常见且最具有侵袭性的原发性脑肿瘤[2]；两种疾病影像表现相似，但治疗手段及预后不尽相同，所以在术前准确鉴别两种疾病具有重要的临床意义。笔者回顾性分析该两种疾病的磁共振成像形态学表现、增强后的强化方式以及对两种疾病的表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)[3]以及相关的参数分别进行定量分析，以期提高对PCNSL与GBM的诊断和鉴别诊断水平，为临床进一步治疗提供有价值的帮助。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性搜集北京医院放射科图片存档及通信系统(picture archiving and communication system，PACS)中2010～2017年间的所有经手术、病理或穿刺活检证实的PCNSL及GBM的患者。纳入标准为：(1)各例均无免疫性疾病史、无接受免疫抑制剂治疗史，无获得性免疫缺陷症(AIDS)病史；(2)所有病例均经体格检查、CT或超声检查除外中枢神经系统之外的淋巴瘤，并且随访3～6个月确定排除多发淋巴瘤；(3)所有病例均在扫描前未进行过任何治疗，包括：放疗、化疗、穿刺等；(4)图像质量佳，所有患者均于同一台磁共振机器扫描。排除标准：(1)追踪随访时间内发现全身多发淋巴瘤；(2)扫描前患者经过放、化疗等治疗手段；(3)图像质量差或者是重复图像。最终共纳入41名患者，其中17名(41.5%)诊断为PCNSL [5名女性和12名男性；平均年龄(55.3±19.1)岁]。24名(58.5%)诊断为GBM [7名女性和17名男性；平均年龄(58.2±15.1)岁]。

1.2 设备与方法

使用GE公司1.5 T超导型磁共振机(GE Medical Systems，TwinSpeed，Excite)，采用标准头线圈，进行MRI扫描。扫描序列包括：轴面和矢状面T1FLAIR T1WI：TR 1750 ms，TE 24 ms，TI 720 ms；轴面和冠状面FRFSE(fast recovery FSE) T2WI：TR 2690～3600 ms，TE 81.3～83.9 ms；轴面T2 FLAIR T2WI：TR 8400 ms，TE 145 ms，TI 2288 ms。轴面SE/EPI DWI：TR 4541 ms，TE 70 ms，b0=0 s/mm2，b1=1000 s/mm2。所有序列均采用5 mm层厚(除冠状面T2WI层厚为3～4 mm外)，无间隔扫描，视野240 mm×180 mm～240 mm×240 mm，矩阵除扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)为128×128外，其他序列均为320×256。增强扫描使用对比剂Gd-DTPA，按0.2 mmol/kg体重，静脉快速注射后进行冠状、矢状、轴位SE T1WI扫描。

1.3 数据测量及处理

ADC值测量方法：在AW工作站上，选取病变最大面积所在层面，在病灶强化明显的病灶实质部分(避开囊变坏死、出血区及靠近脑沟区)及同层对侧相应部位正常脑白质区各取5个感兴趣区(regions of interest，ROI)，每个ROI面积为0.25 cm2，分别测量ADC最大值、最小值以及其平均值。淋巴瘤组ADC值与正常组ADC值之比用rADCL表示，胶质瘤组ADC值与正常组ADC值之比用rADCG表示。

1.4 图像资料分析

所有的图像都由2名有十多年中枢神经影像诊断经验的放射学专家在不知道病理结果的情况下，通过PACS系统依靠下面定性指标进行诊断[4-5]：(1)肿瘤的部位：①病变单纯发生于脑叶者；②病变累及胼胝体、丘脑及基底节区等深部脑组织。(2)肿瘤形态：①规则；②不规则。(3)囊变、坏死、出血：①有；②无。(4)瘤周水肿：①无；②轻度(水肿带≤肿瘤直径1/2)；③中度(肿瘤直径1/2＜水肿带≤肿瘤直径)；④重度(水肿带＞肿瘤直径)。(5)病灶数量：①单发；②多发。(6) T1、T2信号：①低信号；②等信号；③高信号。(7)强化特征：①明显均匀强化；②明显不均匀强化。

要进一步强化对财务预算，这样就可以有效的杜绝一些不必要的成本。国有企业在预算管理时要特别注重对预算的监督，以此来实现对生产的监督。要根据国家制定的相关政策来制定，然后根据自身的情况进行完善。要根据对资金的监管，以此来提升对资金的使用效率，以此来实现对财务预算的监督，从而实现资金的使用效率，从而确保预算管理目标的实现，这样就能够实现资金支撑成本的监管。

1.5 统计学方法

(3)在研究方法上，现有研究主要使用探索性的理论分析，实证分析和案例分析使用较少。需要指出的是，实证分析能对理论研究起到深化和补充作用，有些内容，例如内创业绩效，使用实证分析才能彻底理顺内创业绩效的影响因素及因素之间的相互关系；而对于某一具体对象的案例分析更具有客观性。

2 结果

2.1 PCNSL与GBM临床数据

[7]Boonzaier NR, Larkin TJ, Matys T, et al. Multiparametric MR imaging of diffusion and perfusion in contrast-enhancing and nonenhancing components in patients with glioblastoma. Radiology,2017, 284(1): 180-190.

图1 A～D：男，76岁，左侧颞叶胶质母细胞瘤，左侧颞叶囊实性占位，大小约3.4 cm×2.3 cm×2.7 cm，边界不清。A：T2WI轴位病灶呈高信号为主混杂信号，周围大片水肿；B：DWI呈轻-中不均匀扩散受限；C：ADC图病灶呈等低信号；D：增强示病灶不规则环形明显强化。E～H：男，68岁，左侧侧脑室后角旁淋巴瘤，左侧侧脑室后角旁实性占位，大小约4.7 cm×3.6 cm×2.4 cm，边界不清；E：T2WI轴位病灶呈等信号，周围大片水肿；F：DWI呈重度不均匀扩散受限；G：ADC图病灶呈等低信号；H：增强示病灶不规则环形明显均匀强化 Fig. 1 A—D: Male, 76 years old, left temporal lobe glioblastoma, left temporal lobe solid cystic tumor, the size is about 3.4 cm×2.3 cm×2.7 cm, the border is unclear. A: On T2WI axial lesion is high-signal-based mixed signals around the large edema. B: DWI shows inhomogeneous restricted diffusion. C: ADC figure lesions in low signal. D: The enhancement shows irregular circular reinforcement. E—H: Male, 68 years old, left lateral ventricular posterior horn lymphoma, left ventricular posterior horn solid lesion,the size is about 4.7 cm×3.6 cm×2.4 cm, not well-defined. E: T2WI axial lesion is low-mixed signal around the large edema. F: DWI shows significantly inhomogeneous restricted diffusion. G: ADC figure lesions in low signal. H: The enhancement shows irregular lesions significantly enhanced.

2.2 PCNSL与GBM定性指标的鉴别

PCNSL与GBM MRI定性特征(包括病变累及部位、病变数量、形态规则、囊变、坏死、出血以及明显均匀强化)归纳于表1，PCNSL的MRI特征与GBM相比(图1)；另外，PCNSL的患者中在T1WI上表现为等信号的有2例(2/17)，低信号的有12例(12/17)，高信号的有3例(3/17)；在T2WI上表现为等信号的有1例(1/17)，低信号的有2例(2/17)，高信号的有14例(14/17)。而GBM患者在T1WI上表现为等信号的有4例(4/24)，低信号的有18例(18/24)，高信号的有2例(2/24)；在T2WI上表现为等信号的有3例(3/24)，低信号的有1例(1/24)，高信号的有20例(20/24)。PCNSL的患者表现为无水肿的有3例(3/17)，轻度水肿的有7例(7/17)，中度水肿的有2例(2/17)，重度水肿的有5例(5/17)；GBM表现为无水肿的有3例(3/24)，轻度水肿的有7例(7/24)，中度水肿的有4例(4/24)，重度水肿的有10例(10/24)。上述三种定性指标在两种疾病中并没有表现出明显的差异，P值分别为0.638、0.540、0.760(排列顺序依次是两种疾病的T1信号、T2信号、周围水肿程度)。但是，进行多元logistic回归分析时，并没有发现哪一种指标能够成为鉴别上述两种疾病的独立预测指标。

表1 原发性中枢神经系统淋巴瘤与胶质母细胞瘤定性指标的鉴别 Tab. 1 Differential diagnosis of primary central nervous system lymphoma and glioblastoma

MRI 特点 PCNSL患者[例(%)]GBM患者[例(%)] P值病变累及胼胝体、丘脑及基底节区等深部脑组织 13 (76.5) 11 (45.8) 0.062病变数量多发 12 (70.6) 1 (4.2) ＜0.001形态规则 5 (29.4) 6 (25) 0.753囊变、坏死、出血 8 (47.1) 24 (100) ＜0.001明显均匀强化 14 (82.4) 1 (4.2) ＜0.001

表2 病变面积、病变ADC平均值和rADC这三个因素评估胶质母细胞瘤的诊断表现 Tab.2 The diagnostic value of glioblastoma was evaluated by three factors： lesion area, the ADCmean value and the rADC

注：rADC为病变处与对侧正常组织ADC值得比值；病变ADC值单位为×103 mm2/s；病变面积单位为cm2

参数 AUC 敏感度 (%) 特异度 (%) 阈值病变面积 0.815 62.5 94.1 20.1病变ADC值 0.846 95.8 70.6 0.93 rADC 0.816 95.8 64.7 1.2

2.3 PCNSL与GBM定量指标的鉴别

PCNSL与GBM的MRI定量特征总结如下：PCNSL比GBM肿瘤实质部分ADC平均值低[(0.86±0.34)×103 mm2/s和(1.47±0.57)×103 mm2/s，P=0.019]。PCNSL比GBM肿瘤实质部分rADC值低(1.16±0.63、1.83±0.38，P=0.020)；然而，PCNSL与GBM病变面积[(9.5±7.8) cm2和(23.2±13.5) cm2，P=0.052]，以及ADC最大值[(1.31～1.50)×103 mm2/s和(2.23～2.54)×103 mm2/s，P=0.34)和ADC最小值低[(0.47～0.62)×103 mm2/s和(0.86～1.34)×103 mm2/s，P=0.137)并没有表现出明显的差异。ROC曲线(图2)用来表示两种疾病病变处ADC平均值及其rADC值鉴别两种疾病的诊断效能。ROC曲线下面积(area under curve，AUC)，敏感度、特异度及其阈值总结在表2。从曲线中我们可以看出病变处面积、ADC平均值及其rADC值的AUC分别为0.815、0.846、0.816。综合分析，ADC平均值及rADC值这两种指标可以作为鉴别PCNSL与GBM的有效指标。

图2 病变ADC平均值、rADC值、病变大小值鉴别诊断胶质母细胞瘤细胞与原发性中枢神经系统淋巴瘤的ROC曲线 Fig. 2 ROC curves in differential diagnosis of the ADC mean value, the ratio of ADC and the size of lesion of PCNSL and GBM.

3 讨论

3.1 两种模型的差异及相关性

本研究不仅详尽地对其从形态学上进行鉴别比较，而且还用反映不同组织弥散微观结构的ADC值[6]进行定量分析，且对ADC从最大值、最小值及平均值进行三方面分析，并且为最大程度减小人为误差，也对rADC值进行比较。

3.1 PCNSL与GBM MRI形态学分析

研究结果显示，PCNSL与GBM患者的平均年龄和性别特征没有显著不同(P值分别为0.501、0.986)，也就是说从本实验结果看这两种疾病发生并没有明显的年龄及性别的倾向性，并不能通过患者的年龄及性别去鉴别该两种疾病；其次，在诊断为PCNSL17个患者中，B型淋巴瘤为16个(94.1%)，T型淋巴瘤为1个(5.9%)，与其他研究结果一致[7]，B型淋巴瘤好发率明显高于T型淋巴瘤。PCNSL的MRI特征与GBM相比，包括病变数量多发(P＜0.001)，明显均匀强化(P＜0.001)显然更加常见。这种结果是跟以前的研究结果[5]一致。因为淋巴瘤与胶母细胞瘤相比，属于具有多中心性生长特性的全脑性疾病，易在基底节区、胼胝体、丘脑及大脑半球的深部白质通路多灶性分布，甚至可跨越中线结构，与高级别胶质瘤浸润性生长相似，所以病变数量可多发。病理上[8]，PCNSL中的血管壁大部分被肿瘤细胞浸润被破坏，导致有孔的毛细血管内皮，甚至在血管腔和基底膜之间没有内皮，而GBM中的血管基膜尽管内皮细胞增殖是完整的，这也就解释了与GBM相比，PCNSL明显均匀强化更多见的原因。而GBM与PCNSL相比，囊变、坏死、出血(P＜0.001)显示地更加明显。GBM较PCNSL浸润性强，具有不断生成其增殖所依赖的新生肿瘤血管，血流灌注明显增加，瘤中心常坏死，瘤周水肿显著，占位效应明显，可伴有出血和钙化。颅内恶性淋巴瘤的起源一直有争议，因为中枢神经系统没有内在淋巴组织或淋巴循环，因此，多数学者认为其组织来源可能为脑组织血管周围未分化的多潜能间叶细胞，即继发的淋巴组织，其肿瘤细胞生长方式主要有两种：(1)肿瘤细胞聚集在血管周围间隙内，围绕血管周围生长，形成血管袖套，浸润周围脑组织，并且在血管周围肿瘤细胞密集，远离血管则稀疏。(2)肿瘤细胞弥漫性浸润性生长，在瘤周，瘤细胞浸润周围正常的脑组织，在正常脑组织的小血管周围亦形成袖套，该特征是病理上诊断PCNSL的一个很有价值的特征，也导致了淋巴瘤病变较均匀，出现囊变、出血、坏死率较GBM瘤低。PCNSL级GBM在T1及T2信号上，并没有显示明显的差异，P值分别为0.638、0.540，但是PCNSL也有一定的特异性信号，T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈稍低或等信号，这是由它的病理特征决定的。Guo等[8]通过组织病理学计量测定核浆比率发现，PCNSL是高细胞密度肿瘤，由巨大淋巴样瘤细胞簇在脑组织中堆积形成，瘤细胞排列异常紧密，远高于高级别星形细胞瘤；细胞间质少，间质内分布较为丰富的网状纤维；其核、浆比例(1.45±0.94)远高于高级别星形细胞瘤(0.24±0.18)。而两种疾病周围的水肿并没有显示出明显的区别(P=0.760)，这主要是因为并不能仅从MRI形态学上鉴别出这些是肿瘤周围水肿还是肿瘤浸润造成的，所以对进一步鉴别周围水肿[3]和肿瘤浸润，还需要进一步研究证明。

凤凰古城苗族银饰，是勤劳的苗族人民在长期的生产生活过程中逐渐发明创造的民间工艺，也是中国民间工艺的典型代表。因其品种多样，设计精美，色彩鲜艳等各种特点，被少数民族，尤其是苗族广泛接受使用。苗族银饰的设计工艺比较符合当地女性的审美特征，比较强调整体性。

参考文献 [References]

3.2 PCNSL与GBM ADC值和rADC值的对比分析

PCNSL比GBM肿瘤实质部分ADC平均值低[5](P=0.019)，PCNSL由巨大淋巴样瘤细胞簇在脑组织中堆积性生长，细胞大、排列紧密、细胞间质少。其弥散障碍现象与高细胞密度的病理改变密切相关。而GBM囊变、坏死较多，自由水较丰富，弥散受限没有PCNSL那么明显。为了消除脑白质弥散差异性的影响，我们引入了rADC值概念，即肿瘤组织ADC值与对侧半球对应正常部位脑白质ADC值的比值。结果是PCNSL比GBM肿瘤实质部分rADC值低(P=0.020)，结果仍是PCNSL的rADC值比GBM的rADC值低。Guo等[8]通过直接比较CNS淋巴瘤与高级别星形细胞瘤的细胞密度与ADC值的相关性，并进一步通过组织病理学计量测定核/浆比率与ADC值的相关性研究认为：是肿瘤细胞密度而不是核/浆比率与组织的弥散程度呈负相关。我们也比较了两种疾病病变处与对侧正常脑实质T2及T1信号强度。但本组结果也证实两种疾病之间的信号差异并不明显(P值分别为0.638、0.540)。本研究的目的是通过MRI扫描图像定性、定量两种指标最大程度上去鉴别两种疾病，疾病的信号表现尽管目前还没有确切的文献表示对这两种疾病的鉴别有明确的意义[9-12]，但是信号是MRI成像的特点，也是不能忽视的优点，所以笔者在鉴别两种疾病时还是把信号加入其中。尽管这两种疾病在信号上没有明显差异，但是也是提醒我们在MRI上鉴别疾病的时候，一定要考虑信号的改变及差异。综上所述，我们在鉴别PCNSL与GBM[13]的时候，主要要从病变数量，强化方式，是否有囊变、坏死、出血[14-15]，病变的ADC值及其rADC值，这5个方面考虑，必然会提高鉴别诊断的准确率。

当然，PCNSL不仅要跟GBM鉴别，还需要和生殖细胞瘤和脑转移瘤[14]鉴别。生殖细胞瘤好发年龄在25岁以下，好发于松果体区、鞍区及基底节区，它的好发部位及好发年龄是重要的鉴别点。脑转移瘤常表现为环状强化伴肿瘤周围水肿，但是并没有弥散受限，这也是最主要的鉴别点。

1.2 临床诊治及保肢方案 所有患者首先判断生命体征是否平稳，有无重大合并伤。予纠正失血性休克、补充血容量，在维持基本生命体征、全身情况稳定后，评估肢体损伤程度，进行保肢手术。一期彻底清创，清除坏死组织，尤其是失活的肌肉组织不能姑息，清创时注意保护血管和神经。先恢复骨组织的连续性和稳定性，采用外固定支架和钢板内固定。血管修复是保肢的关键，需要时移植血管。骨骼、神经、血管修复后，予以皮肤软组织覆盖，如皮肤软组织缺损较多，行邻近皮肤肌肉转位，优先覆盖血管神经骨骼，残余较大创面予创面封闭负压引流(vaccum sealing drainage,VSD)治疗；二期行植皮或皮瓣修复。

综上所述，本研究证实从MRI形态学表现、强化方式及其测量得到的ADC平均值及rADC值是完全可以去鉴别PCNSL与GBM。

3.教学活动处理不当。一方面教师对转化体育后进生思想认识不足；另一方面现今体育教师教学任务重，课时多，班级人数多，限于时间和精力关系对体育后进生照顾关心不够；此外，部分体育项目本身具有一定难度和危险性，学生由于偶然事故受伤，就会产生“一朝被蛇咬，十年怕井绳”的心理，对所有体育活动都存在被动、恐惧的抵制心态。

[1]Johnson DR, Guerin JB, Giannini C, et al. 2016 Updates to the WHO brain tumor classification system: what the radiologist needs to know.Radiographics, 2017, 37(7): 2164-2180.

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[3]Server A, Kulle B, Maehlen J, et al. Quantitative apparent diffusion coefficients in the characterization of brain tumors and associated peritumoral edema. Acta Radiol, 2009, 50(6): 682-689.

同时，本研究也有几处局限。(1)由于本病发病率不高，本研究样本量太小，尽管结果与以前结果一致，但是并没有很好的代表性，还需要加大样本，进行更加细致的研究。(2)在测量ADC值时，尽管多次测量取平均值，但仍存在人为误差，希望以后能进一步改善。(3)本研究是回顾性研究，在挑选病例时，没办法做到完全随机，掺杂人为因素，以后研究尽量做到完全随机，不要出现偏倚。

[4]Malikova H, Koubska E, Weichet J, et al. Can morphological MRI differentiate between primary central nervous system lymphoma and glioblastoma? Cancer Imaging, 2016, 16(1): 40.

采用SPSS 19.0软件包进行数据分析。对所有计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以( ±s)表示，两组间比较采用t检验；分类变量采用卡方检验和Fisher确切概率检验；对于两种疾病有鉴别意义的定性指标进行二元logistic回归分析；P＜0.05表示差异有统计学意义。最佳诊断阈值用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，确定淋巴瘤组与胶质瘤组组间病变面积、病变ADC值及两组间rADC的最佳诊断阈值(optimun threshold，OT)及敏感性和特异性，即以此值作为阈值时诊断脑淋巴瘤与胶质瘤的敏感性与特导性之和最大。

[5]Lin X, Lee M, Buck O, et al. Diagnostic accuracy of T1-weighted dynamic contrast-enhanced-MRI and DWI-ADC for differentiation of glioblastoma and primary CNS lymphoma. AJNR Am J Neuroradiol, 2017, 38(3): 485-491.

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PCNSL与GBM患者的平均年龄和性别特征没有显著不同(P值分别为0.501、0.986)。在诊断为PCNSL17个患者中，B型淋巴瘤为16个(94.1%)，T型淋巴瘤为1个(5.9%)，主诉症状主要为认知功能障碍(4例)，偏身肢体无力(3例)，头痛(10例)；而24个GBM患者也表现多发的临床症状，主要包括头痛(15例)，偏身肢体无力(5例)，癫痫(4例)。可以看出两种疾病的患者临床表现并不存在明显差异，所以要想准确的鉴别两种疾病，影像学检查显得尤其重要。

[8]Guo AC, Cummings TJ, Dash RC, et al. Lymphomas and high grade astrocytomas: comparison of water diffusibility and histologic characteristics. Radiology, 2002, 224(1): 177-183.

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1.部位多变：瘙痒部位不定，常见于生殖器周围，有时亦见于头部，有部分病人渐渐扩展到身体的大部分或全身。

高志明没有答应夏小凡的加盟邀请。高美影楼人来人往，生意火爆，对比自己呆的那家老照相馆，他的心里五味杂陈。

[9]Chawla, S, Zhang Y, Wang S, et al., Proton magnetic resonance spectroscopy in differentiating glioblastomas from primary cerebral lymphomas and brain metastases. J Comput Assist Tomogr, 2010,34(6): 836-841.

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表8详细呈现了较低水平班级LP－D在不同听力测试题型下的配对样本T检验结果。和较高听力水平班级的表现不同，LP－D在较慢听力材料版本下短对话(t=－5．838，p=．000)和长对话 (t= －2．928，p=．005)的平均分都存在明显提高的局面，而且成绩提高即使在0．01水平上都具有明显性。相反，较慢语速并没有使受试在短文中出现明显的成绩改变，这一结果和表7中独立样本T检验结果吻合。

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通过革兰氏染色共确定了45株初筛目的菌株，我们对其进行进一步筛选，即复筛。复筛主要分3部分：（1）高效液相色谱法测定MRS培养基中主要有机酸的定性，来初步判断是否是乳酸菌；（2）耐受性验证，要求菌株具有较高的耐受性；（3）45株菌模拟降酸试验，评判标准为该菌株只分解苹果酸、不分解酒石酸，且不产生或微量产生（≤0.6 g/L）醋酸。