子宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，中国国家癌症中心统计数据显示2015年中国发病约为98900例，位居女性生殖系统恶性肿瘤第1位[1]。磁共振动态增强扫描(dynamic contrast enhanced MRI，DCEMRI)是评价组织血流灌注的公认方法，目前研究显示[2-4]，定量DCE-MRI有助于子宫颈癌的诊断、鉴别诊断、疗效监测及预后预测。体素内不相干运动(introvoxel incoherent motion，IVIM)采用多b值DWI成像，并通过双指数模型能够获得准确区分水分子扩散及灌注的相关参数[5-6]。

与DCE-MRI相比，采用IVIM模型能同时评价子宫颈癌的血流灌注及水分子扩散信息，无需对比剂注射，操作更为简单、安全，但对两种不同模型间血流灌注参数的相互关系研究较少，且未见针对不同病理类型子宫颈癌的分组研究。本研究采用以上两种模型对子宫颈腺癌及鳞癌进行对比研究，探讨不同模型下血流灌注参数的相互关系，及其对子宫颈腺癌与鳞癌的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 患者

连续性搜集我院2016年4月至2016年10月子宫颈鳞癌患者46例，4例因过敏体质未行增强扫描而出组。连续性搜集我院2016年4月至2017年6月子宫颈腺癌14例，出组3例(过敏体质未行增强扫描2例，动态增强扫描未坚持做完者1例)。最后共入组53例，包括鳞癌42例，腺癌11例。

所有患者经宫颈活检或手术病理证实。年龄25～69岁，中位年龄48岁，病变最大径：1.1～7.2 cm，平均4.05 cm。根据国际妇产科联盟(international federation of gynecology and obstetrics，FIGO)子宫颈癌分期标准[7]，Ⅰb期16例(30.19%，16/53)，Ⅱa期1例(1.89%，1/53)，Ⅱb期18例(33.96%，18/53)，Ⅲb期17例(32.08%，17/53)，Ⅳa期1例(1.89%，1/53)，治疗方式：行根治性手术治疗者15例(28.30%，15/53)，行根治性或姑息性同步放化疗者33例(62.26%，33/53)，仅行化疗者1例(1.89%，1/53)，未在本院治疗者4例(7.55%，4/53)。

1.2 扫描序列

采用美国GE Discovery 750 3.0 T MR扫描仪，8通道相控阵线圈。患者检查前需禁食4 h，无青光眼等禁忌证者于检查前肌内注射丁溴东莨菪碱20 mg 以减少胃肠蠕动伪影干扰。

MRI平扫：(1)横断位T1WI：肝脏快速容积采集序列(liver acquisition with volume acceleration，LAVA-Flex)，TR 4.3 ms，TE 2.5 ms，层厚3.0 mm，层间隔0 mm；(2)横断位T2WI脂肪抑制，快速自旋回波序列(fast spin echo，FSE)：TR 4752.0 ms，TE 85.0 ms，层厚5.0 mm，层间隔1.0 mm；(3)矢状位T2WI：FSE序列，沿子宫长轴方向扫描，TR 4616 ms，TE 85.0 ms，层厚4.0 mm，层间隔0.4 mm；(4)横断位小视野T2WI：FSE序列，垂直于子宫体长轴方向扫描，TR 5500 ms，TE 102.0 ms，层厚3.0 mm，层间隔0 mm；(5)横断位IVIM序列：采用平面回波成像序列，扫描范围、层厚及层间隔复制横断位脂肪抑制T2WI序列，TR 4000 ms，TE 71.5 ms，带宽250.0 kHz，矩阵128×128，FOV 38 cm×38 cm，b值(激励次数NEX)分别为0 s/mm2(2)、10 s/mm2(2)、25 s/mm2(2)、50 s/mm2(2)、75 s/mm2(2)、100 s/mm2 (1)、150 s/mm2(1)、200 s/mm2(1)、400 s/mm2(1)、800 s/mm2(1)、1000 s/mm2(4)、1500 s/mm2(6)、2000 s/mm2(6)，扫描时间为6min。

增强扫描：(1)动态增强扫描采用横断位LAVA序列：TR 4.5 ms，TE 2.7 ms，层厚3.0 mm，层间隔0 mm，带宽250.0 kHz，矩阵320×192，FOV 34 cm×34 cm，每期6 s，注射对比剂前先扫描不同翻转角的蒙片(5°，10°及15°)，随后静脉注入Gd对比剂1.0 mmol/kg，流速2.0 ml/s，随后以相同流速冲入20 ml生理盐水，注药同时开始扫描，共采集40期图像，扫描时间共240 s。(2)随后行矢状位及横断位增强扫描：TR 3.7 ms，TE 1.7 ms，层厚3.0 mm。

1.3 数据测量

1938年4月3日，熊式辉曾向蒋介石提出:“本党成立将近三十年，由革命党改为政党，现在却一不像美之共和民主等政党，二不像苏俄之共产革命专政党，三不像德意之纳粹党及法西斯党，实际并以上三种性质兼有而不俱全，以此来与民社等政党及凭借武力革命之共产党相周旋，一切政治施为，固难求其适应。”㉞蒋介石侍从室的高级幕僚唐纵在1944年4月28日的日记中也提到，“目今党何以不能在政治上起领导作用?党的上层干部，对于主义政策的认识，并不彻底。由革命到取得政权，思想和观念已为之大变，现在大家的观念是现实问题。上级干部在追求权位，下级同志在追求生活。主义、政治、革命，都已忘却了! 消失了!”㉟

表1 2名观察者所有测量参数之间的组内相关系数(ICC) Tab. 1 Intraclass Correlation Coefficient (ICC) of all parameters between two observers

项目 D* f fD* Ktrans Kep Ve ICC 0.938 0.950 0.944 0.975 0.956 0.922 95%可信区间 0.892～0.964 0.914～0.971 0.904～0.968 0.957～0.986 0.923～0.974 0.865～0.955

图1 女，44岁，鳞癌。横断位T2WI脂肪抑制序列(A)，显示子宫颈部T2略等信号肿物，多b值DWI序列(B)，b值=1000 s/mm2，显示病变呈不均匀高信号，D* map (C)显示D*值=6.18 mm2/s，f map (D)显示f值=0.27 mm2/s，DCE-MRI延迟期图像(E)，显示宫颈部肿物不均匀轻度强化，Ktrans map (F)显示Ktrans值=0.27 min-1，Kep map (G)显示Kep值=0.85 min-1，Ve map (H)显示Ve值=0.31 图2 女，46岁，腺癌。横断位T2WI脂肪抑制序列(A)，显示子宫颈部T2稍高信号肿物，多b值DWI序列(B)，b值=1000 s/mm2，显示病变呈略高信号，D* map (C)显示D*值=8.58 mm2/s，f map (D)显示f值=0.34 mm2/s，DCE-MRI延迟期图像(E)，显示宫颈部肿物略不均匀中度强化，Ktrans map (F)显示Ktrans值=0.58 min-1，Kep map (G)显示Kep值=2.09 min-1，Ve map (H)显示Ve值=0.28 Fig. 1 Female, 44, SCC. Axial T2WI with fat suppressed (A) showed uterine cervical tumor with iso-signal intensity. IVIM with b value equal to 1000 s/mm2 (B) showed the tumor with heterogeneous high signal. D* map (C) and f map (D) showed the corresponding values were 6.18 mm2/s and 0.27 respectively. DCE-MRI on delayed phase (E) showed the tumor with heterogeneous and slight enhancement. Ktrans map (F), Kep map (G) and Ve map (H)showed the corresponding values were 0.27 min-1, 0.85 min-1 and 0.31 respectively. Fig. 2 Female, 46, AdC. Axial T2WI with fat suppressed (A) showed uterine cervical tumor with slightly high signal intensity. IVIM with b values equal to 1000 s/mm2 (B) showed the tumor with slightly high signal. D*map (C) and f map (D) showed the corresponding values were 8.58 mm2/s and 0.34 respectively. DCE-MRI on delayed phase (E) showed the tumor with heterogeneous and moderate enhancement. Ktrans map (F), Kep map (G) and Ve map (H) showed the corresponding values were 0.58 min-1, 2.09 min-1 and 0.28 respectively.

为避免记忆干扰，相隔1个月后将DCE-MRI数据导入GE OmniKinetics软件，采用Extended Tofts药物代谢动力学模型，选择肿瘤最大层面，在同一层面髂外动脉图像放置ROI生成动脉输入函数(arterial input function，AIF)曲线，再手动勾画肿瘤ROI，获得DCE-MRI灌注参数：容量转移常数(volume transfer constant，Ktrans)，速率常数(rate constant，Kep)以及血管外细胞外间隙容积(the extravascular-extracellular volume fraction，Ve)。

勾画肿瘤ROI时均需结合其他平扫及增强图像，避开出血、坏死及囊变区。

本研究的不足之处在于：(1)本组虽然进行了不同病理类型的分组研究，但腺癌仅有11例，未来可进一步扩充样本量。(2)肿瘤勾画ROI仅选取了最大层面的平均值，操作简单、临床实用性强，但未进行相对复杂的直方图的分析。

表2 IVIM与DCE-MRI灌注参数相关性 Tab. 2 Correlation of perfusion parameters between IVIM and DCE-MRI

项目 Ktrans Kep Ve r值 P值 r值 P值 r值 P值全部肿瘤 (n=53)D* 0.670 ＜0.001 0.357 0.009 0.462 ＜0.001 F 0.208 0.135 0.103 0.461 0.233 0.094 fD* 0.672 ＜0.001 0.370 0.006 0.522 ＜0.001宫颈鳞癌 (n=42)D* 0.665 ＜0.001 0.303 0.051 0.452 0.003 f 0.258 0.099 0.042 0.790 0.304 0.050 fD* 0.669 ＜0.001 0.286 0.066 0.521 ＜0.001宫颈腺癌 (n=11)D* 0.900 ＜0.001 0.736 0.010 0.409 0.212 f-0.427 0.190 -0.382 0.247 -0.009 0.979 fD* 0.764 0.006 0.573 0.066 0.509 0.110

表3 IVIM、DCE-MRI灌注参数鉴别子宫颈鳞癌与腺癌 Tab. 3 Using perfusion parameters of IVIM and DCE-MRI to differentiate uterine cervical squamous cell carcinoma and adenocarcinoma

注：a参数方差不齐，采用t’检验

参数 宫颈鳞癌 宫颈腺癌 P值 t/t’值 AUC (95%可信区间)D* 11.74±5.19 13.83±10.81 0.545-0.624a0.498 (0.357～0.638)f 0.23±0.04 0.30±0.06 0.006-3.334a0.788 (0.654～0.888)fD* 2.76±1.34 3.95±2.80 0.197-1.371a0.617 (0.473～0.747)Ktrans 0.47±0.22 0.74±0.29 0.002 -3.334 0.749 (0.611～0.858)Kep 1.55±0.61 2.10±0.73 0.013 -2.564 0.722 (0.582～0.836)Ve 0.32±0.14 0.37±0.12 0.319 -1.006 0.601 (0.457～0.733)

图3 鉴别鳞癌与腺癌的有意义灌注参数之间的ROC比较 Fig. 1 ROC comparison among the meaningful parameters for differentiating AdC from SCC.

1.4 统计学分析

使用SPSS 21.0及MedCalc 15软件进行统计学分析。采用组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)评价2名观察者测量参数的一致性，并取2名观察者的平均值进行统计学分析。

4．非政治化。与旧意识形态相比，科学技术用技术手段而非政治手段来发挥自身的意识形态功能。一方面，它彻底的瓦解了政治手段的意识形态特征，将政治技术化，使政治问题变为技术问题;另一方面，“新的意识形态把辩护的标准与共同生活的组织加以分离，即同相互作用的规范的规则加以分离;从这种意义上说，是把辩护的标准非政治化，代之而来的是把辩护的标准同目的理性活动的子系统的功能紧紧地联系在一起”。［10］(P70)

采用Spearman相关分析评价所有肿瘤及不同病理类型肿瘤组IVIM与DCE-MRI两种模型灌注参数的相关性。采用单个样本K-S检验显示各参数均符合正态分布，因此采用独立样本t或t’检验比较各参数在子宫鳞癌组及腺癌组的差异，并采用ROC曲线分析各参数鉴别宫颈腺癌的ROC曲线下面积(area under curve，AUC)并进行比较，最后计算最有意义参数的最佳临界值及诊断效能。P≤0.05认为有统计学意义。

2 结果

2.1 2名观察者之间的一致性(表1)

2名观察者测量参数之间的ICC为0.922～0.975，提示一致性高。

2.2 IVIM与DCE-MRI两种模型灌注参数相关性(表2)

全部肿瘤中，D*及fD*均与DCE-MRI各参数呈轻度到中度正相关(r值：0.357～0.672)。f与DCEMRI各参数均无统计学相关性。

宫颈鳞癌组中：D*及fD*均与Ktrans及Ve呈轻度到中度正相关(r值：0.452～0.669)，f仅与Ve呈轻度相关性(r=0.304)。

[6]Hu SS, Chen XL, Liu HF, et al. Study of the correlation between DWI and IVIM and the pathology of cervical cancer. Chin J Magn Reson Imaging, 2017, 8(10): 780-784.胡莎莎, 陈小莉, 刘海峰, 等. 磁共振DWI、IVIM与宫颈癌病理学特征的相关性研究. 磁共振成像, 2017, 8(10): 780-784.

2.3 IVIM及DCE-MRI鉴别不同宫颈癌病理类型(表3)

子宫颈腺癌的f、Ktrans及Kep值均高于子宫颈鳞癌(P值：0.002～0.013)，ROC显示曲线下面积AUC为0.722～0.788，但是各有意义参数的AUC之间差异无统计学意义(f VS. Ktrans，P=0.81；f VS.Kep，P=0.64；Ktrans VS. Kep，P=0.71)(图1～3)。

以f值＞0.29为临界值，诊断宫颈腺癌的敏感度、特异度及准确率分别为63.64%、92.86%及86.79%。

3 讨论

3.1 两种模型的差异及相关性

基于Tofs模型的定量DCE-MR及IVIM模型均能够反映组织灌注状态，但各参数代表的意义存在差异。定量DCE-MRI反映对比剂在微血管内外的交换状态，如Ktrans反映对比剂自微血管内进入血管外细胞外间隙的能力，Kep反映对比剂自血管外细胞外间隙回流入血管的过程，两者呈正相关，且主要由组织血流量及表面通透性共同决定，而Ve是血管外细胞外间隙的容积，与组织血流量无直接关系。IVIM模型能够区分水分子血管内流动造成的“假性”扩散与组织内“真实”扩散，理论上其灌注参数f及D*仅受到组织微血管状态影响，D*主要与组织血流量相关，而f主要与组织血容量相关[8]。因此，两种模型下获得的灌注参数虽然均与组织血流量等灌注指标相关，但也存在一定差别，不能完全对应。

DCE-MRI临床应用时间更长，扫描序列及模型更为完善，大量研究均采用DCE-MRI模型并获得重要成果。而IVIM模型具有无需使用对比剂的显著优势，且具有替代DCE-MRI评价组织血流灌注的潜力，因此，部分学者对两种模型的相关性进行对比研究。在对半定量DCE-MRI研究中，放疗前及放疗后的腮腺组织D*值与最大相对增强(maximum relative enhancement，MRE)和TTP存在轻度相关性[9]。而对无肝硬化及肝硬化患者的研究显示IVIM参数与半定量DCE-MRI参数间均无统计学相关性[10]。Zhou等[11]对24例子宫颈癌的研究显示，f值与半定量DCE-MRI参数Maxslop、CER及AUC90之间均存在轻度正相关(r=0.361～0.405，P＜0.001)，而D*值则无统计学相关性。对于定量DCE-MRI与IVIM模型的对比研究较少，Lee等[12]采用包括血浆容积及血管外细胞外间隙的二室模型对25例子宫颈癌研究显示，fD*与estKtrans (与Ktrans意义相似)相关性为r=0.42，而单纯f及D*与其他DCE-MRI参数间无统计学相关性。

与既往研究相比，本组研究中子宫颈癌病例数目和子宫颈腺癌的比例显著增加。结果显示，子宫颈癌D*及fD*与DCE-MRI灌注参数均存在轻中度正相关，且与Ktrans相关系数最高，提示血流量可能是影响IVIM模型中灌注参数的主要因素，也与理论上IVIM模型中灌注参数主要反映水分子血管内“假性”扩散一致。与Zhou等[11]研究结果不同，本研究显示f值DCE-MRI参数无关，与Lee等[12]研究结果一致，其原因可能与本研究采用定量DCE-MRI模型或IVIM序列TE时间不同影响f值大小有关。

3.2 两种模型对子宫颈鳞癌和腺癌的诊断

面对姗姗来迟的酒店老板，李志勇淡定自若地说：“我们云南人天天吃野生菌，知道新鲜野生菌是什么样子，你们这些野生菌都是浪得虚名！是‘山寨’的！”

2.3 两组围生儿结局比较 两组早产、新生儿低血糖、巨大儿、胎儿窘迫、新生儿窒息、围生儿死亡发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

本组研究结果显示，IVIM及定量DCE-MRI模型参数的相关性在子宫颈鳞癌及腺癌中存在较大差异。对于子宫颈腺癌而言，两种模型间灌注参数一致性更高，其中D*值、fD*分别与Ktrans值呈高度及中度正相关(r=0.900及0.764)。而子宫颈鳞癌中两种模型间灌注参数一致性较低，D*、fD*与Ktrans、Ve间仅存在轻、中度相关性(r=0.452～0.669)。我们认为子宫颈鳞癌灌注相对较低，同时肿瘤内更易出现缺血改变可能是导致两种模型间灌注参数一致性减低的主要原因。

3.3 本研究的不足和结论

青年价值评价，是指青年对事物和现象能否满足自身发展需要以及效益关系的判断。判断的前提是正确的认识，基于价值性的认识也就是评价。

总之，子宫颈癌IVIM灌注参数与定量DCEMRI参数间存在不同程度相关性，其中子宫颈鳞癌为轻中度相关，而子宫颈腺癌为中高度相关。而IVIM参数及定量DCE-MR参数有助于子宫颈鳞癌与腺癌的鉴别。

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通常，我们会认为事件的结果只和事件本身有关系，即A引起了C。其实不然，事件A只是引起情绪及行为反应的间接原因，而当事人对诱发事件所持的信念、看法B，才是引起人的情绪及行为反应C的更直接原因。

[2]Himoto Y, Fujimoto K, Kido A, et al Assessment of the early predictive power of quantitative magnetic resonance imaging parameters during neoadjuvant chemotherapy for uterine cervical cancer. Int J Gynecol Cancer, 2014, 24(4): 751-757.

将IVIM数据导入GE AW 4.6工作站，使用Functool MADC软件对IVIM序列进行后处理，由2名具有5年以上影像诊断经验、且对病理结果未知的放射科医生分别进行感兴趣区(region of interest，ROI)勾画。首先在b=1000 s/mm2的图像上选择肿瘤的最大层面，沿肿瘤的边缘手动勾画肿瘤ROI，获得IVIM灌注相关参数：快速表观扩散系数D* (fast apparent diffusion coefficient)及灌注分数f (fraction of fast apparent diffusion coefficient)，以及两者的乘积fD*。

1.父母和孩子交流时应该平心静气，不要因为孩子与自己的想法不一样而发火，要给孩子申辩的机会，让他们说出自己的真实感受。如果双方分歧确实很大，父母不妨放弃争论，再找合适的机会和孩子沟通。

结果表明，研究1组化疗性静脉炎预防有效率为100.0%，对照1组为61.8%，两组比较差异有显著性，表明喜辽妥软膏与湿润烧伤膏局部交替外敷对预防化疗性静脉炎效果显著。

[3]Andersen EK, Hole KH, Lund KV, et al Pharmacokinetic parameters derived from dynamic contrast enhanced MRI of cervical cancers predict chemoradiotherapy outcome. Radiother Oncol, 2013, 107(1):117-122.

（1）腹腔内器质性疾病者，如胃肠感染（急性阑尾炎、结肠炎等）、胃肠道梗阻、慢性肠套叠等；（2）其他功能性胃肠病者，如功能性消化不良、肠易激综合征、腹型偏头痛和功能性便秘等；（3）症状性腹痛，即肠道外疾病引起的腹痛，如上呼吸道感染，肝、胆疾病，泌尿系统疾病，腹型紫癜等；（4）伴有明显精神心理障碍的患儿；（5）合并严重心、肝、肾、消化及造血系统等严重原发病；（6）对试验药物或其成分过敏；（7）研究者认为不适宜入组者。

两南限气、鲁冀限电、环保检查、减产停产……于是乎，国内尿素市场全面普涨，你Get到了吗？然而很多地方，需求不旺盛，成交不活跃，你Get到了吗？

[5]Le Bihan D. Intravoxel incoherent motion perfusion MR imaging: a wake-up call. Radiology, 2008, 249(3): 748-752.

子宫颈癌的病理亚型中鳞状细胞癌约占75%，腺癌约占25%，而子宫颈腺癌对放疗敏感性不佳，预后更差[13]。在常规的MRI增强序列中，子宫颈鳞癌强化更为不均匀，且容易出现缺血、坏死改变，而子宫颈腺癌多表现为较均匀强化，提示二者的血流灌注存在较大差异。我们的前期研究显示子宫颈鳞癌及腺癌间IVIM模型参数存在统计学差异[14]。而本组研究进一步显示子宫颈腺癌Ktrans、Kep及f值均高于子宫颈鳞癌，差异存在统计学意义，与既往研究一致[15-17]，证明子宫颈腺癌的血流灌注较鳞癌更为丰富。同时，采用Ktrans、Kep及f值均有助于子宫颈鳞癌及腺癌的鉴别，其ROC曲线下面积为0.722～0.788，但以上参数的诊断效能间无统计学差异。以f值＞0.29为临界值，诊断宫颈腺癌的敏感度、特异度及准确率分别为63.64%，92.86%及86.79%。

宫颈腺癌组中：D*与Ktrans及Kep呈中度到高度正相关(r=0.736及0.900)，fD*与Ktrans呈中度正相关(r=0.764)，f与DCE-MRI各参数均无统计学相关性。

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殊不知，灵云禅师见桃花前，已踏踏实实修炼了三十年；张旭看到挑夫过路时，书法几已炉火纯青。见桃花，遇挑夫，都只是引线。厚积薄发，真正的门道还在日复一日的积累与修炼中。

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大豆的食心虫多以幼虫蛀入豆荚咬食豆粒为害。在中国北部发生偏早，南部偏晚，多以幼虫在地下结茧越冬，雌蛾喜欢在豆荚上产卵。幼虫孵化后大多从豆荚边缘处蛀入，损伤豆粒，使大豆减产。

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