姑息护理(palliative care)是在临终关怀的基础上发展起来的一种新型的护理方式，世界卫生组织对于姑息护理的最新定义为：通过早期识别、积极评估，有效控制疼痛及其他躯体症状，处理身体、社会心理和精神的困扰，预防和缓解身心痛苦，从而最大限度地改善和提高面临生命威胁的病人及其家属的生命质量[1]。在我国人口老龄化日益严重、癌症病人及慢性病病人日渐增多的情况下，姑息护理作为一种新型护理方式，能够提高癌症和慢性病病人及其家人的生活质量，同时还能避免过度治疗从而减轻病人的经济负担，具有良好的临床和经济价值。我国港澳台地区姑息护理研究始于20世纪80年代，各方面都已发展得较为完善[2]。但在我国大陆(内地)，1998年才首次引入这一概念[3]，因此姑息护理研究存在较多不足。本研究采用文献计量内容分析方法，利用CiteSpace文献分析工具，对国际上姑息护理领域研究的主要国家/地区、研究机构、关键文献、研究前沿、研究热点进行梳理，以期为我国姑息护理的研究提供方向。

1 资料与方法

1.1 数据来源 本研究数据来源于ISI Web of Science平台中SCI-E、SSCI引文数据库，在数据库中输入检索式，主题词=“palliative care”,文献类型限定为“Article”,语言限定为英语(数据最后的更新时间为2017年7月12日)，共检索到13 944篇文献,时间为1986年─2017年。然后，选择学科类别“Nursing”对检索结果进行精炼,数据精简为1 655条。文献数据集的出版时间分布在1998年─2017年，将文献数据以全记录与引用的参考文献形式保存为纯文本格式。

1.2 研究方法 本文选择陈超美博士用Java语言开发出来的软件CiteSpace(本研究使用版本为 CiteSpace 5.1.R4)为知识图谱可视化分析工具。通过该软件绘制聚类视图和时区视图,能够显示一个学科或知识域在一定时期趋势的发展与动向,展示若干研究前沿领域的演进历程。

2 结果

2.1 姑息护理的国家及研究机构 CiteSpace可将各国及各研究机构发表的论文数量及时间以“年轮”的大小和颜色直观展示,将检索SCI-E和SSCI所得1 655条文献数据(包括题目、摘要、主题词、关键词和引用的参考文献)导入CiteSpace,设置“Time Slicing”的值为3,即将1998年─2017年分成7个时段进行处理，节点类型(Node Type)选择“country”，阈值设定为Top30。算法选择路径搜索(pathfinder)算法运行CiteSpace,得到有关姑息护理的国家的综合性分析图谱。

既是人像艺术，又是实用广告，时尚而又另类，模特的神韵、气质、气场俱佳。人物、时装、环境结合在一起，氛围别具一格。这些作品都具有很强的艺术独创性和鲜明的艺术个性。90年代末，国内不少人像摄影师已涉足时装摄影或借鉴时装摄影灵活多变的手法来拍摄人像。

从各个节点的发文频次看,美国的文献贡献率最大,远高于其他国家,其次是英国、澳大利亚、瑞典、加拿大和荷兰等。在整个网络中，英国的节点中心性最大,其次是美国，表明共现网络中绝大多数国家都直接或间接地与他们有合作关系。从发文突增性来看，英国的Burst值为30.98，是整个网络中发文突增性最大的一个节点。其中，我国台湾的发文频次排在第9位，发文突增性排在第5位。

网络节点选择Institution，其他选择策略不变,运行CiteSpace，得到有关研究机构的综合性分析图谱。由图谱可知瑞典的卡罗林斯卡研究所(Karolinska Institute)是发文频次最高的机构，其次是美国的希望之城国家医疗中心(City of Hope National Medical Center)、英国的曼彻斯特督学(The University of Manchester)、瑞典的哥德堡大学(University of Gothenburg)、瑞典的艾尔塔申达勒大学(Ersta Skondal University College)、美国的华盛顿大学(University of Washington)。从发文的突增性来看，英国的曼彻斯特大学(The University of Manchester)的burst值最大，为6.01。

3.2 组建姑息护理团队 关键文献中的第一篇指出：姑息护理需要多学科的合作。姑息护理服务不仅需要护士和医生，还需要社会工作者、心理医生、姑息护理专家及营养师等，以满足病人及家人在社交、情感、症状控制及合理营养等方面的需求。除此之外，我国的姑息护理团队还可以加入中医护理、太极拳等中国元素，发展适合我国特色的姑息护理团队。同时，对一个姑息护理团队来说，姑息护理专家是极其重要的，因此，可在医学院校开设相应的课程，并尝试建立姑息护理资格认证体系，培养病人信任的、具有良好的沟通技巧及相关的知识和经验的姑息护理专家。

绩效管理里对设置KPI密切关注在于关键环节及关键流程。但是这并不代表着全部使用KPI，由于评价指标过于复杂，有时很难严格控制评价质量，所以必须要结合企业实际情况做出正确选择。[3]此外，由于KPI是不同的，所以对企业评价的重要作用也是存在差距的，其权重设计的不科学最终会造成绩效评价结果不准确，这样不利于将企业经营管理中所存在的问题真实反映出来。

2.2.1 知识基础节点类型(node type) 选择“Cited Reference”，阈值设定为Top30。选择最小生成树算法(minimum spanning tree，MST)和Prunning Slice Network 算法进行剪枝，绘制文献共被引网络图谱，如图1。其中模块值(Q值)和平均轮廓值(S值)两个指标是评判图谱绘制效果的依据，Q越大代表聚类效果较好，Q值>0.3说明划分出来的社团结构是显著的；S值越接近1，聚类的同质性越高，当S值≥ 0.7时，聚类是高效率、令人信服的，当S值≥0.5时，聚类效果认为是合理的[4]。本研究绘制的网络图谱Q=0.809 4，S=0.728 6。关键文献中介中心性的高低可反映该文献对学科研究领域的枢纽作用，可帮助寻找该研究领域经典的知识基础[5]。本文选择中介中心性>0.36的5篇文献作为关键文献。结果显示：构成知识基础的节点包括护患关系、姑息护理的特征以及癌症病人的姑息护理。

  

图1 共被引网络图谱

2.3 研究热点 利用共词分析可以探测研究领域的主要热点。共词分析是以一组词在同一篇文献中共同出现的次数为基础对这些词进行聚类分析，聚类结果则代表主要主题在每个时间分区的变化态势[16]。本研究节点类型选择Term和Keywords，术语类型选择名词术语(noun phrases)，通过MST和Prunning Slice Network 算法进行剪枝、去重，采取“Label Clusters with Indexing Terms”的方式提取名词术语聚类，得到名词性术语聚类图谱，其中Q=0.69，S=0.73。8个名词术语聚类及共词的名词短语见表1。

中心性排在第2位的文献是Mok等[7]的“Nurse-patient relationships in palliative care”，他探究了在中国香港姑息护理中护患关系应如何处理的问题。作者通过对护士和病人的访谈发现，达到彼此信任是这段关系的目标。作者认为良好的彼此信任的护患关系可以让护患双方获益，如护士可以得到助人的满足感，并从病人的经历中获得感悟，丰富自身的生活经验，而病人能获得力量、减轻痛苦、缓解焦虑和获得安全感。这篇质性研究着眼于姑息护士与病人之间的关系，指出了在病人和护士之间形成信任关系的重要性。中心性排在第3位的文献是Luker等[8]的“The importance of 'knowing the patient': community nurses' constructions of quality in providing palliative care”，作者在社区的背景下，探讨了充分了解病人对提高姑息护理质量的重要性。作者指出在为病人提供姑息护理时，了解病人和其家人对疾病的看法及需求能帮助提高姑息护理质量。除此之外，护士还需要知道病人及其家属对疾病真相的了解情况，针对不同的情况给予不同的护理措施。同时，尽早与病人及病人家人接触也是很重要的，这可以帮助护士与病人建立良好的关系。该篇文献指出了解病人及其家人对疾病、死亡的态度以及对姑息护理需求的重要性，体现了在医疗护理过程中以病人为本的原则。

提高电力系统稳定器增益的相位幅值协调优化方法//吴剑超,霍承祥,党杰,李照庭,马世俊//(24):203

2.2.2 研究前沿 CiteSpace可以生成时区视图(见图2)，时区视图是由一系列表示时区的条形区域组成,时区按时间顺序从左向右排列,由研究前沿指向知识基础[11]。图2右上角显示的是姑息护理的研究前沿,从该图可以看到组成姑息护理研究前沿的节点包括早期介入、姑息护理地点的迁移及普及率，并能看到姑息护理最近几年的发展脉络,以及研究前沿与知识基础之间的联系。这些构成姑息护理研究前沿的文献节点包括:Smith等[12]在2012年发表的“American society of clinical oncology provisional clinical opinion:the integration of palliative care into standard oncology care”中，通过分析7篇随机对照试验发现，癌症病人早期在标准化癌症治疗的同时接受姑息护理能够减轻症状，减少照顾者的负担和无意义重症监护的使用，提高生活质量和满意度。但是考虑到研究处于起步阶段，缺乏足够的研究，因此将姑息护理列入标准化癌症治疗中还为时尚早。Broad等[13]在2013年发表的“Where do people die? An international comparison of the percentage of deaths occurring in hospital and residential aged care settings in 45 populations,using published and available statistics”中，讨论比较了不同国家人们死亡地点的区别发现,在被调查的45个国家中，有一大半的国家54%及其以上的死亡是发生在医院，其中中国最低，为20%，日本最高，为78%。这可能与日本是经济合作与发展组织中人均占有医院床位数和平均住院时间最长的国家有关。同时研究还发现，在许多国家中，养老机构是老年人重要的死亡地点，在养老机构中优化姑息护理或临终护理对老年人来说是重要的。了解死亡地点的分布能为政策的制定提供支持。2013年Ornstein等[14]的“Reduction in symptoms for homebound patients receiving home-based primary and palliative care”提出了家庭初级保健和姑息护理(home-based primary and palliative care，HBPC),在文中作者指出虽然已有证据显示在家对病人进行姑息护理能够提高病人满意度及降低护理成本，但是大部分姑息护理只在医院或门诊提供。作者提出为病人提供HBPC以缓解病人症状，发现接受HBPC的病人疼痛、焦虑、抑郁、疲劳及食欲不振的情况有所缓解。作者指出未来还应继续探索病人的症状评估和管理。2016年Dumanovsky等[15]的“The growth of palliative care in U.S. hospitals:a status report”，调查了美国姑息护理的增长情况，发现美国姑息护理数量持续稳定增长，几乎已普及了大型医院和医学科学研究中心。同时，姑息护理的普及率与医院规模、地理位置及医院类型有关。床位越多、规模越大的医院，姑息护理的普及率越高。非营利医院和公立医院相对于盈利医院姑息护理的普及率更高。通过详读近5年研究前沿的文献发现：姑息护理的服务地点发生着变革性演变。从医院到养老机构到居家到最后的整合各机构的优缺点，全面普及铺开，姑息护理也得到发展。

3.1 加强国际姑息护理交流 Web of Science收录的期刊质量和数据著录质量均较高，可用于综合分析姑息护理领域研究的主要国家/地区、研究机构的分布情况[17]。从文献发表的国家/地区来看，研究主要集中在美国、英国、澳大利亚、瑞典、加拿大和荷兰等国家。同时，我国台湾地区的发文量也很可观。我国内地发文量较少，虽近年来研究力度加大，但地区之间差别很大，且大部分对姑息护理的研究比较浅显，缺乏持续性，研究内容也较为陈旧[18]。我国台湾、香港地区以姑息护理已发展较为完善，这可能与台湾、香港地区与国际交流较为频繁，对姑息护理的研究开始较早有关。我国内地关于姑息护理的研究还有很大的发展空间，应加强与台湾、香港地区以及国际的交流与合作。同时，发文量较大的研究机构是该领域最主要的信息传递和交流平台，可鼓励国内高校与其合作，推动我国姑息护理的发展。

  

图2 时区视图

对5篇文献详读发现，中心性排名前3位的文献都是质性研究。其中中心性最高的文献是Johnston等[6]的“Nurses’ and patients’ perceptions of expert palliative nursing care”，作者通过质性研究探究护士和病人对姑息护理的看法，并总结得到了专业的姑息护理应具备的特征。综合来看这篇文献对姑息护士的能力、资质、素质(良好的沟通技巧、乐于倾听、乐于了解病人、尊重病人选择、病人信任、具有相关的知识和经验)、环境条件(多学科团队合作)、护理结局(维持一定程度的自理和与疾病做斗争的精神)提出了相应的要求。为机构实施开展姑息护理需要具备的一些基本条件进行了概要。

 

表1 共词分析

  

类别名词性术语聚类 共词名词短语终末护理护理(nursing)安乐死(euthanasia)、伦理(ethics)、终末护理(terminal care)、感情(emotion)临终关怀(end of life care)家庭护理(home care)、教育(education)、丧亲(bereavement)、经历(experience)身心需求疼痛(pain)疼痛控制(pain management)、癌症病人(cancer patient)、生活质量(quality of life)、抑郁(depression)、需求(need)生命终结(end of life)自理(autonomy)、决策(decision making)、态度(attitude)、尊严(dignity)质量提升管理(management)模式(model)、知识(knowledge)、癌性疼痛(cancer pain)干预措施(intervention)随机对照实验(randomized controlled trial)、质量(quality)沟通(communication)支持(support)、满意度(satisfaction)意义构建质性研究(qualitative research)肿瘤(oncology)、终末期疾病(terminally ill)

3 讨论

液压机的噪声一般来源于机械系统、油泵、油缸、阀类元件及管道内液流的振荡，多发生在控制阀及管道上。在安装、维护及使用过程中应尽量减少振源，尤其是共振。液压元件及装置的噪声，不仅危害机器，而且危害操作人员的身体健康。随着液压系统向高压、高速、大功率方向发展，振动趋势必然加大，相应噪声也增大，液压机也不例外。

那人在离他不远的地方蹲下了，开始撒尿。一缕月光斜斜地照亮了这个人的半边脸，嘴角上有颗大大的黑痣。啊——甲洛洛几乎叫出了声，原来，原来这个嘎绒是偷人。

2.2 姑息护理的知识基础与研究前沿

中心性排在第4位和第5位的文献分别是Lange等[9]的“Assessing nurses' attitudes toward death and caring for dying patients in a comprehensive cancer center”和Bakitas等[10]的“Effects of a palliative care intervention on clinical outcomes in patients with advanced cancer”，这两篇文献都是研究癌症病人的姑息护理，前者通过探究护士对死亡和姑息护理的态度发现，有更多工作经验的护士对待死亡的态度更积极，也会以更积极的态度照顾濒死的病人。因此，作者提出对经验不足的护士进行培训、教育能够有效提高护理质量，这为姑息护士的培训提供了参考。后者是一篇关于姑息治疗干预措施有效性的随机对照试验，这是第一篇有关姑息护理干预措施有效性的随机对照试验，作者发现以护理为主导的干预能提高晚期癌症病人的生活质量，并能缓解病人的抑郁情绪，但对病人症状的缓解作用有限，而且对于病人在重症监护室(ICU)、急诊或医院的住院天数无影响。

3.3 扩大姑息护理服务对象 通过阅读上述关键文献和前沿文献发现，姑息护理的研究对象并不仅仅局限于癌症病人。同时，查阅世界卫生组织(WHO)关于姑息护理的定义发现，姑息护理的对象为任何患有不可治愈性疾病的病人及家属，包括癌症和非恶性疾病。WHO还特别强调：人口老龄化趋势的加剧使得老年人姑息护理的需求逐渐成为全球共同关注的公共健康问题[19]。国外在发展姑息护理初期，仅仅将姑息护理服务局限于癌症病人，而忽略了非恶性疾病病人姑息护理的重要性，使得许多非恶性疾病病人在濒死阶段迫切地需要姑息护理服务却因为可利用医疗资源的短缺而落空[20]。结合我国人口老龄化的国情以及国外姑息护理的经验，我国在发展姑息护理时，要避免忽视非恶性疾病病人的姑息护理，同时重视老年人非恶性疾病的护理。此外，除了病人，病人家人也是姑息护理对象，病人家人因长期照顾病人，在身体、心理上承受着巨大的压力，而且他们的照护能力和心理也影响着病人的预后[21]。因此对病人家人实施姑息护理也同样重要。

3.4 尽早介入姑息护理 关键文献中的第3篇提到了早期介入姑息护理的重要性。姑息护理虽起源于临终关怀，但与临终关怀并不完全等同，姑息护理不限于病人是否处于临终状态，它应贯穿疾病的全过程，从诊断为不可治愈性疾病那一刻持续到生命的终结[22]，尽早介入姑息护理有助于护士与病人及其家人形成良好的关系，护患之间彼此信任的关系，对于姑息护理的开展至关重要。同时，研究还发现，早期介入姑息护理能够更好地减轻病人抑郁，更有利于提高病人生活质量[23]。目前，我国姑息护理的资源有限，相关的专业人员缺乏，难以为病人提供疾病全程的姑息护理。因此，我国应出台姑息护理的相应政策，给予相关的医疗补助，培训相关的专业人员，合理分配姑息护理资源。

3.5 发展社区姑息护理 通过阅读研究前沿的文献发现：姑息护理的服务地点随时间发生着变化，从医院到养老机构到居家，同时共词分析中也出现了家庭护理，说明社区姑息护理是未来的发展趋势。目前，我国姑息护理主要提供给医院的住院病人，很少提供给社区居民[24]。但在我国受传统观念束缚，大部分民众偏向于选择在家中走完生命的最后一程。除此之外，对于非恶性疾病的病人，大多数并没有长期住院，而是在社区接受治疗和护理。因此，社区姑息护理的需求量较大。同时，发展社区护理不仅有助于保持护理的连续性，而且能缓解医院床位紧张的现状，节约并优化医疗资源配置，减轻病人的经济负担。因此，我国可发展“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的姑息护理服务体系，并完善相关配套设施，为我国广大的社区居民提供姑息护理服务。

综上所述，我国姑息护理与发达国家还有较大差距，可以通过梳理国外姑息护理知识基础、研究前沿、研究热点，为我国姑息护理的发展提供参考。本研究的局限性在于只搜集了被SCI-E和SSCI收录的文献，早年发表的更基础的文献没有被纳入，因此没有对奠基文献进行分析，下一步研究还需要进行更全面的文献检索。

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