急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是以弥漫性肺细胞损伤为基础，以肺血管损伤所致的肺水肿和肺组织炎性细胞浸润为其病理特征，临床上以严重的低氧血症、弥漫性肺浸润和肺水肿为主要特征，造成机体不可逆的急性呼吸功能衰竭，也是严重肺部感染、严重急性呼吸综合征(SARS)、甲型H1N1和H7N9禽流感患者重要的死亡原因。尽管对ARDS发病机制认识不断深入，机械通气等支持治疗技术显著进步，尤其是肺复张和保护性肺通气策略的广泛应用，使ARDS的治疗取得长足进步，但重症ARDS患者发病急、进展快、病情凶险等特点其病死率仍高达30%[1]。部分重症ARDS患者即使采用最优化的机械通气策略，也仍难以纠正致命性低氧血症，无法防止继发性器官功能障碍。体外膜肺氧合(ECMO)是一种对终末期心肺功能衰竭患者进行器官功能支持的新技术，通过离心泵和体外模肺代替或部分代替心脏和肺脏作功，解决全身脏器的氧供问题，清除产生的二氧化碳，从而为衰竭的心脏和肺赢得足够的休息和缓冲时间。本研究通过总结6例重症ARDS患者应用ECMO治疗期间的相关护理措施，包括ECMO治疗期间相关护理、生命体征监护、机械通气、感染的监护及个人的防护，加深对ECMO的理解，提高护理团队专业水平，现报道如下。

1 临床资料

选择2016年1月至2017年12月我院收治的6例ARDS应用ECMO治疗患者作为研究对象，均为男性。年龄30～78岁。平均(50.75±19.41)岁。基本信息见表1。

 

表1 ARDS患者的一般资料

  

患者诊断合并症ECMO运行时间(d) 转归甲车祸伤无8.5存活乙病毒性肺炎无17存活丙肺癌术后HTN、肿瘤18死亡丁H7N9禽流感CHD、DM56死亡戊肾移植术后无14存活己AECOPDCHD、HTN26死亡

注：CHD:冠心病；DM：糖尿病；HTN：高血压;AECOPD:慢性阻塞性肺疾病急性加重

H7N9禽流感患者由青岛市疾控中心进行痰液病毒核酸监测确诊。此6例患者在入院后4 h至3 d出现呼吸困难、低氧血症、休克等，床边线片均显示双肺弥漫性浸润，遂行气管插管呼吸机治疗，机械通气后仍表现为严重的低氧血症,氧合指数不到100且伴有高乳酸，予患者及时行颈内静脉及股静脉置管进行V-V ECMO治疗。ECMO血液流量维持在3～5 L/min，氧流量3～7 L/min，氧浓度40%～100%，根据血气分析结果及时调节血液流量及空/氧流量。ECMO治疗期间维持患者基本血流动力学稳定，采用肺保护性通气策略、加大院感防控力度、严格人工气道管理同时做好自我防护，3例无基础疾病的患者最终好转出院，肺癌术后患者最终并发多脏器功能衰竭(MOF)死亡，AECOPD患者并发心力衰竭、肾功能不全最终死亡，H7N9患者在ECMO治疗约56 d后放弃治疗死亡。

（2）叠前道集资料的精细预处理是提高AVO检测精度的关键。叠前道集资料处理必须进行高保真度、高信噪比和高分辨率的处理，尤其不能破坏地震振幅的相对关系。

2 护 理

2.1 ECMO的护理 ECMO是重症ARDS患者器官支持治疗的最后一道防线，优质护理是ECMO有效运转的保证。其中包含ECMO管路的维护、保证ECMO有效运转的相关措施、抗凝管理及相关并发症的观察和护理。具体措施如下：

2.2.2 氧代谢监测 在ECMO支持过程中需动态监测氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、静脉血氧饱和度(SVO2)和血细胞比容(Hct)。ECMO呼吸支持的目标是患者PaCO2维持在35～55 mmHg，PaO2维持在80～100 mmHg[8]。SVO2监测是呼吸支持最重要的监测指标之一，可综合反映血液气体交换、组织循环状态和氧利用情况，是ECMO效果及其稳定性的重要保障,一般SVO2维持在65%～75%。

2.1.4 ECMO并发症的观察及护理 ECMO常见的并发症有出血、栓塞、溶血、肾功能不全、感染、神经功能异常、下肢缺血等，以出血最为常见，尤以脑出血最为严重。(1)出血的监护。出血是ECMO治疗最常见并发症，呼吸支持患者发生率高达47.7%[4]，往往也是被迫终止ECMO治疗的主要原因之一。护士密切观察患者意识、瞳孔变化及皮肤黏膜有无出血点或淤斑，观察有无气道出血、管路置管处有无渗血等各种出血征象，同时动态监测血红蛋白、红细胞比容的变化。为了预防出血，减少各种穿刺和采血，行动脉或深静脉穿刺，全部采用超声引导，提高穿刺成功率。(2)血栓及溶血的监护。ECMO治疗时若抗凝不足，则会引起体内血栓及管路内严重血栓形成，甚至导致器官栓塞。赵举等[4]指出，呼吸支持患者血栓发生率达29.2%。离心泵、氧合器和体外管道对血细胞会产生一定的破坏，继发引起微血栓的形成，微血栓在流经四肢或脑部等血流缓慢的管腔时会形成栓塞。护士每班密切注意四肢末梢的颜色和皮温，注意观察有无缺血、僵硬、皮肤发白等异常情况同时动态监测腿围的变化；此外还应动态观察D-二聚体的变化，高度重视肺栓塞的可能并及时处理。此6例患者未出现明显的肺栓塞，但出现1例(患者甲)下肢的缺血坏死，虽经过积极治疗仍切除了双侧大拇指。

2.1.2 保证ECMO有效运转 保证ECMO有效运转能够满足机体重要脏器和组织的血氧供应，代谢二氧化碳，真正起到对重症ARDS患者的器官支持治疗作用，具体措施如下：(1)定时检测氧合器前/后的血液，评估氧合器的功能，保证氧合器的高效运行。(2)注意观察膜肺颜色变化，颜色变深表示有凝血倾向(血栓形成)，注意及时调整肝素剂量必要时更换氧合器。(3)密切注意氧合器有无破膜的表现：可在氧合器下方垫置一张白色纸巾，便于观察有无血浆渗出，如有变色，及时处理。(4)定时检查氧合器有无冒气泡现象，严禁在管路上输液、输血，谨防发生空气栓塞。(5)加强对责任护士的培训，能够识别机器的常见报警并作出及时的处理；每12 h涂抹耦合剂，消除耦合剂因素对流量的影响，能够做到熟练涂抹耦合剂。(6)严格记录转速、血流量、空/氧流速、氧浓度、动脉血氧及二氧化碳分压，同时注意观察水箱设定及实际温度，准确评估患者病情，指导下一步临床治疗。(7)独立电源通路，避免一切人为因素导致供电故障，确保机器正常运转。

2.2.4 体温的监测和控制 血液在体外管路中转流，体温丢失，血温下降，过低的血液温度容易引发患者寒战，肌肉颤动会增加患者的氧耗，并易引发凝血和血流动力学的紊乱。因此，设置ECM0水箱温度36．5～37.0 ℃同时给予患者保暖，必要时应用复温毯等控制外界温度预防低体温发生。

四连地处场部，树木容易被牲畜啃食。然而，这几年连队房前屋后的苗木竟然没有一棵树遭破坏，成活率达到了100%，连队住宅区被一排排绿树环抱。“这都是杨德平的功劳！”四连职工如是说。

2.2.1 循环功能监测 (1)持续监测有创动脉血压。动脉导管采用生理盐水持续加压冲洗，维持冲洗压力大于300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，常规选择桡动脉进行穿刺置管，维持MAP 60～70 mmHg，保证重要脏器的灌注；测压过程中如对数值有疑问，需随时核对零点，同时检查导管内是否有空气或血凝块，定时冲洗测压管，动态观察压力波形，保持测压系统的准确性。(2)持续监测中心静脉压(CVP)。标记参考点，保证数值的准确，维持CVP在10～15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa，采用超声测量下腔静脉内径及其变异度来正确判断重症患者的容量状态及容量反应性，因其简单、无创及可重复性较好而逐渐应用于临床[5-7]。

2.2 生命体征的监护

大鼠左室病理形态学 图1可见，假手术组心肌细胞排列正常，心肌纤维走行整齐，心肌细胞核呈圆形或卵圆形，居细胞中央，心肌间质无明显增生，微血管结构正常，无扩张及血管壁增厚等表现。模型组心肌细胞变性，部分心肌细胞溶解、周围结构不清，心肌纤维排列紊乱、间隙增宽，心肌间质明显水肿，纤维增生肥大、断裂，间质中有炎症细胞浸润。Rut低、高剂量组心肌组织损伤明显改善，与模型组相比，心肌细胞结构较为清晰，心肌纤维走行较整齐，但心肌纤维间隙仍增宽，心肌间质水肿明显减轻。阳性对照组模型大鼠心肌的心肌组织也明显改善。

2017年4月13日山西省监察委员会根据《全国人民代表大会常务委员会关于在北京市、山西省、浙江省开展国家监察体制改革试点工作的决定》，实施了全国首例留置措施。2017年11月起，全国各试点地区不断深入对留置进行实践探索，为留置取代“两规”，促进反腐措施法治化创造条件，并在宪法修改后最终正式载入国家监察法中。由于留置措施在此前的法律制度体系内并无直接依据，因此有必要对这一法律概念进行词源梳理，为“留置”概念的重构引以旁证。

2.3 人工气道的管理 由于ARDS患者大量肺泡塌陷,肺容积明显减少,常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高,加重肺及肺外器官的损伤。ECMO治疗期间采用肺保护性通气策略，降低机械通气的参数，尽量调动患者的自主呼吸，防止高气道压力产生的机械性损伤和高氧浓度引起的氧中毒。ECMO转流期间采用低压低频的机械辅助通气方式，使肺得到充分的休息。此6例患者在ECMO运行后即将呼吸机参数调整为：FiO2 30%～45%，维持潮气量300～350 ml，PEEP 12～16 cmH2O，呼吸频率为12～16次/min。保持人工气道的通畅，由于患者采用高PEEP通气，为了避免经常断开呼吸机管路吸痰对患者肺产生损伤，常规采用密闭式吸痰管按需吸痰。每日复查床旁X线1次，了解肺部情况。此6例患者在ECMO治疗期间均出现不同程度的肺不张，协助医师行纤维支气管镜灌洗吸痰同时留取痰标本进行药敏实验，以便有针对性进行抗感染治疗。针对患者肺不张，用震动排痰机进行机械震动排痰，同时给予人工辅助拍背排痰能够明显改善患者肺不张的情况。

40年前，改革开放的号角如春雷般响彻中华大地，惊醒了沉睡中的东方，让神州大地迸发出勃勃生机，开辟了中华民族由站起来走向富起来、强起来的复兴之路。

2.1.1 ECMO管路的维护 妥善固定，谨防滑脱：(1)医师置入股静脉和颈内静脉导管后行床旁X线定位，穿刺医师行外科缝线固定后覆盖无菌透明敷料，再协助应用弹力绷带加压包扎24 h；若无渗血渗液则予撤掉弹力绷带，若渗血较多则协助医师进行穿刺点的缝合。(2)标记参考点，每班测量导管外露长度；常规应用翻身单，严格轴线翻身，谨防因翻身而导致的管道移位或脱出。(3)做好穿刺点皮肤的观察，常规间隔48 h换药，有渗血渗液随时换药；穿刺点用无菌透明敷料固定并做到敷贴“塑形”，方便观察；暴露在体外的管路应用3M弹力绷带采用“高举平台法”固定，减轻局部皮肤的压力和剪切力。(4)适度的镇痛镇静，能够避免因不适引起患者烦躁致意外脱管，同时可减少患者躁动致氧耗增加的风险。6例患者均采用咪达唑仑+枸橼酸芬太尼、右美托咪定联合镇痛镇静，在ECMO治疗早期给予充分的镇痛镇静，维持Richmond躁动镇静评分(RASS)评分-3～-4分，保证患者安全。患者病情稳定后采取每日唤醒，维持患者的RASS评分在-1～-2分，方便患者气道管理及胃肠功能的恢复，利于患者早日康复。冯洁惠等[2]研究发现针对H7N9禽流感并发重度ARDS应用ECMO治疗的患者实施每日唤醒的护理，可以提高患者的治疗效果，有利于患者早日康复。

2.2.3 尿量及肾功能的监测 ECMO支持过程中，尿量能够较好反映肾脏的灌注，进而反映全身的容量状态。常规留置尿管接精密尿袋，严密监测每小时尿量，维持尿量>1 ml/(kg·h)，若患者连续3 h尿量<0.5 ml/(kg·h)，提示患者可能肾功能受损，应尽早进行干预保护患者肾功能，必要时应用连续血液净化技术，防止肾功能的进一步恶化；注意观察尿的颜色，若患者出现血红蛋白尿或血尿可应用碳酸氢钠碱化尿液，防止肾小管堵塞引起的肾衰竭。

2.1.3 抗凝管理 进行ECMO治疗时因血液引出体外后需与管路、氧合器等大量非生理性的异物表面接触，因此必须采用全身肝素化的方法进行抗凝治疗，而全身肝素抗凝又会给患者带来潜在出血的风险，因而密切监测患者的凝血相关指标极为重要。抗凝期间每小时监测激活全血凝固时间(ACT)，根据ACT，PT，APTT的水平及时调整肝素的用量，寻找抗凝治疗的最佳点。ACT维持在160～200 s是ECMO治疗要求的最佳状态[3]。此6例患者在ECMO置管期间未给予负荷剂量的肝素，顺利转机后给予患者15 U/(kg·h)肝素泵入，前48 h 每小时监测ACT 1次，不断调整肝素用量，最低泵速8 U/(kg·h)，患者ACT控制理想后每4 h检测ACT1次,每日检测患者血凝常规及血小板的变化，必要时予以补充凝血因子及血小板，5例ACT维持在140～160 s，H7N9患者的ACT维持在120～140 s。通过比较氧合器前后的血气分析结果判断氧合器的功能，6例患者转机期间氧合器运行正常有效。

市场经济是逐利经济，市场经济主体的首选必然是利益。市场经济是中国迅猛发展的内在动力，必须承认并激发人们的追求经济利益和其他正当社会利益的合理性。民办高校的工作收入明显地低于公办院校。更多地追求经济利益导致民办高校教职员工的离职率较高。民办高校党建要求党员更多地为了国家的整体利益、院校的整体长远利益做出必要的牺牲。两者之间必然形成矛盾。寻求一种既努力提高党员自觉的党的意识、党员意识、大局意识、奉献意识、先锋意识，也合理保障民办高校党员业务能力发展、工作收入提高的办法现实至关重要。

2.4 预防感染 ECMO使用过程中，预防感染始终是护理的重要问题。国外学者报道，ECMO治疗时感染发生率为27.2%～30.4%[9]。感染可降低ECMO治疗患者的存活率，是导致患者死亡的重要原因，因此预防感染是ECMO治疗期间重要的工作。

2.4.1 病区的消毒 置患者于单间层流病房，每日用复合双链季铵盐消毒液浸润的无纺布进行仪器设备的擦拭消毒2次，病室每日用1000 mg/L的含氯消毒液拖地2次。定期进行病区物体表面及病区空气的培养，必要时应用紫外线空气消毒机进行空气消毒。

2.4.2 中心静脉导管的管理 中心静脉穿刺前先给予含醋酸氯已定的溶液进行局部皮肤的擦拭[10]，预防导管相关的血行感染；中心静脉导管穿刺时严格遵守无菌操作原则，每班观察穿刺点皮肤有无感染征象，发现任何感染征象，立即进行细菌培养并给予相应的抗感染治疗，同时监测体温、血常规的变化；中心静脉导管换药时戴无菌手套并严格消毒待干，最大化发挥消毒效果。。

2.4.3 呼吸机相关性肺炎(VAP)的管控 VAP是接受机械通气患者最常见的院内感染，是机械通气治疗中常见的严重并发症，为此科室采取集束化管理策略预防VAP的发生，具体措施如下：(1)科室成立专护小组，严格培训并落实手卫生规范。(2)严格执行床头抬高>30°，预防VAP的发生。(3)常规应用锥形套囊[11]的气管插管，每6 h监测人工气道套囊压力，维持套囊压力在25～30 cmH2O,预防微量误吸的发生；(4)使用可冲洗的气管插管，常规进行套囊上分泌物的抽吸引流。(5)减少质子泵抑制剂的使用，每间隔6 h监测胃内残留量，维持胃残留量少于250 ml，防止患者出现返流和误吸。(6)常规应用含醋酸氯已定的溶液进行口腔护理，每天2次，降低VAP的发生率。(7)加强患者痰液的引流，运用震动排痰机和人工辅助拍背相结合的方式，促进痰液引流。此6例患者痰液中出现3例多重耐药的鲍曼不动杆菌感染并最终死亡，2例患者出现肺炎克雷伯菌的感染，经过积极治疗后转阴，1例患者培养为阴性。

2.5 个人防护 由于6例患者中有1例为确诊H7N9禽流感感染，个人防护非常重要。在没有完全排除人传染人的情况下严格执行三级防护。对所有医务人员加强防护培训，接触患者时，戴N95口罩，穿一次性隔离衣，如有必要戴护目镜和护面屏。为防止护理人员过度劳累，每6 h轮岗1次，保证护理人员劳逸结合。

3 讨 论

ARDS是急性肺损伤的严重形式，是导致急性呼吸衰竭最常见的原因。低氧血症是ARDS患者典型的临床表现，近年来临床诊疗水平(如呼吸机支持治疗)有所提高，但病死率依然居高不下。ECMO可改善ARDS患者严重低氧血症，使肺处于休息状态，等待肺组织修复，但对ARDS患者预后影响的临床研究结果并不一致。虽然ECMO尚不能证实改善ARDS患者的预后，但重症ARDS患者行ECMO治疗能够让患者的心肺功能得到休息，为成功抢救赢得宝贵的时间。与此同时在ECMO运行期间，优质护理能够保证ECMO的正常运转，从而达到预期的效果。护理人员需要掌握一定的ECMO知识，对患者做充分的评估并制定针对性的护理措施，才能让患者顺利度过ECMO治疗期。本研究通过回顾6例重症ARDS患者应用ECMO的护理，最终成功救治3例，总结护理经验，为今后护理类似患者提供帮助。

参考文献

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