踝关节骨折是常见的下肢创伤性骨折，多由间接暴力引起，临床表现为踝部疼痛、肿胀，皮下可出现瘀斑、青紫，无法行走[1]。检查时可见踝关节畸形，内踝或外踝有明显压痛，且可有骨擦音。深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是踝关节骨折的常见并发症，其主要原因为治疗过程中需长时间休息，无法下床活动所致[2]。DVT形成后，严重影响患者生活质量及健康状况，严重者可致使血栓脱落，随血液循环到达肺动脉出现肺栓塞，患者出现右心衰竭或肺动脉高压，甚至出现休克、猝死[3]。因此，踝关节骨折并发DVT形成已成为临床一大研究热点。研究发现，血清D-二聚体的表达在DVT的发生、发展中起重要作用[4]。目前，临床对于踝关节骨折并发DVT形成的危险因素报道较少。本研究探讨踝关节骨折并发DVT形成的危险因素及监测D-二聚体的价值。现报道如下。

1　对象与方法

1.1　研究对象　选取自2015年5月至2016年6月踝关节骨折患者80例作为研究对象，所有患者均经X线检查明确诊断为踝关节骨折。根据并发DVT情况分为DVT组(n=30)与非DVT组(n=50)。纳入标准参考文献[5]：(1)符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》的诊断标准；(2)年龄>18岁；(3)无其他严重疾病；(4)心肝肾功能正常；(5)无凝血功能障碍；(6)骨折前无其他因素导致静脉栓塞；(7)依从性好，可配合研究。排除标准：多发骨折；陈旧性踝关节骨折；病理性骨折；患有精神疾病；正在进行抗凝治疗。本研究经医院伦理委员会批准。患者及家属均签署知情同意书。

1.2　研究方法　两组患者均行手术治疗。记录并比较两组患者性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、吸烟史、饮酒史、骨折类型、AO分型、麻醉方法、糖尿病史、高能量损伤及术前静脉血栓形成危险度评分量表(risk assessment profile for thromboembolism，RAPT)评分等一般资料。分别于患者术前及术后3、5 d采集静脉血，以3 000 r/min离心15 min，分离血清、留取血浆等待检测，采用免疫比浊法检测D-二聚体水平，试剂盒购自广东联康药业有限公司，操作严格按照说明书进行。

本文构建县域经济综合评价体系，利用主成分分析、K均值聚类分析和ArcGIS制图功能，研究2000—2015年成都平原城市群县域经济差异的时空演变特征，获得以下几点结论：

1.3　统计学方法　采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料以例(百分率)表示，比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者基线资料比较　与非DVT组比较，DVT组患者年龄、高能量损伤、糖尿病史及术前RAPT评分均偏高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

DVT组患者年龄明显高于非DVT组，说明年龄与深静脉血栓也存在一定联系[15]。糖尿病患者心血管、微血管以及大血管病变等并发症发生率普遍较高，而与并发血栓的相关性也逐渐受到重视[16]。糖尿病患者骨折后发生DVT主要与以下因素有关[17-18]：(1)骨折后机体处于应激状态，血糖变化幅度较大，体内会释放大量细胞因子，激活体内的内、外源性凝血系统及血小板；(2)骨折术后体内血流动力学改变，下肢静脉血流处于瘀滞、滞流状态，增加静脉血栓风险。本研究显示，有糖尿病史患者DVT的发生率更高。围术期血糖控制不佳者是发生静脉血栓的高危人群。因此，控制患者血糖对降低静脉血栓具有重要意义。

2.2　两组患者各时点D-二聚体水平比较　术前、术后3 d，DVT组患者D-二聚体水平显著高于非DVT组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后5 d，两组患者D-二聚体水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　两组患者基线资料比较/例(百分率/%)

组别性别男性女性年龄(x±s，岁)BMI(x±s，kg/m2)吸烟史饮酒史非DVT组(n=50)32(640)18(360)4309±5162382±22913(260)10(200)DVT组(n=30)17(567)13(433)4836±5232407±26410(333)8(267)χ2/t值04254400044604920478P值>005<005>005>005>005组别骨折类型Pilon骨折三踝双踝单踝麻醉方法全麻硬膜外麻醉非DVT组(n=50)3(60)26(520)14(280)7(140)45(900)15(300)DVT组(n=30)5(167)14(467)10(333)1(33)22(733)8(267)χ2/t值23700213025423703827P值>005>005>005>005>005组别糖尿病史受伤机制高能量非高能量术前RAPT评分(x±s，分)非DVT组(n=50)8(160)10(200)40(800)290±089DVT组(n=30)21(700)23(767)7(233)937±120t/χ2值236592484427565P值<005<005<005

表2　两组患者各时点D-二聚体水平比较浓度/mg·L-1)

组别术前术后3d术后5d非DVT组270±067501±103476±092DVT组528±102603±146518±130t值1366136571689P值<005<005>005

踝关节骨折术后并发DVT为常见的静脉疾病，主要形成因素为受伤后血液在深静脉内不正常凝结，导致血管狭窄、闭塞，同时，还受骨折周围血管破裂或损伤以及创伤引发的机体高凝状态等因素影响，给患者生命健康带来严重危害[6-7]。有研究报道，下肢骨折后手术治疗患者DVT的发生率高达40%[8]。孙宁等[9]研究报道，踝关节骨折术后DVT的发生率为34.58%。本研究对80例踝关节骨折患者进行研究，其中，30例患者出现深静脉血栓，发生率为37.5%。

表3　DVT形成危险因素分析

项目Wald值比值比P值年龄1151608460001术前RAPT评分000993D⁃二聚体893500040003高能量损伤21312131430糖尿病史22326144370

3　讨论

2.3　DVT形成危险因素分析　Logistic回归分析显示，年龄、D-二聚体、高能量损伤、糖尿病史均为DVT发生的危险因素(P<0.05)。见表3。

Karich等[10]报道，股骨干骨折及髋关节术后DVT发生率高于踝关节骨折，分析其原因可能为踝关节骨折常由非高能量损伤所致，可减少对周围组织及血管的影响，因而其DVT发生率低于其他类型骨折。高能量损伤是指致病因素中有高能量释放于组织中的一种损伤[11]。高能量损伤可造成广泛的软组织损伤以及静脉挫伤，使机体神经及内分泌系统发生一系列变化，促使血小板迅速升高，破坏凝血系统，分泌多种因子使血小板加速凝聚，导致产生高凝状态[12]。新生的大体积血小板被活化后，会释放更多趋化因子及黏附分子，增强血小板的粘附、聚集能力，从而释放更多的血栓烷等血栓形成前体物质，增加DVT形成的危险性[13]。静脉血栓发生率与创伤能量的增加存在密切关系，创伤造成的静脉挫伤也可致使静脉血栓形成[14]。本研究结果显示，DVT组的高能量损伤患者显著高于非DVT组，且Logistic回归分析显示，高能量损伤是DVT形成的危险因素。

量化分析主要从教学目标、教学策略与方法、教学过程、教学评价方面，对职前教师在其中的答题情况进行定量分析，具体赋分量化见表3．

有研究报道，发生血栓患者的D-二聚体显著高于正常人，但在妊娠、冠心病等病理状态下也会呈升高状态[19]。D-二聚体是特异性的纤溶过程标志物，对其水平进行监测可诊断是否形成血栓，从而说明机体存在继发性纤溶过程[20]。因此，动态监测D-二聚体水平对早期术后形成血栓具有良好的预测作用。本研究显示，术前、术后3 d，DVT组患者D-二聚体水平显著高于非DVT组患者，提示D-二聚体水平作为初筛指标，在预测DVT的发生中具有一定价值。

群众史观是中国共产党的群众观点和群众路线最为直接的理论根基。在建设中国特色社会主义的新时期、新形势下，对于如何贯彻落实党的十八大报告中关于开展群众路线教育实践活动、做好新形势下群众工作的精神，真正践行党的群众史观，在应然方面为我们提出了新要求。

综上所述，年龄、D-二聚体、高能量损伤、糖尿病史均为踝关节骨折并发DVT形成的危险因素，D-二聚体对于DVT形成的早期诊断具有一定价值。但本研究样本量较少，研究结果可能会产生一定偏倚，对于踝关节骨折并发DVT形成的危险因素还需进一步大样本量研究。

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试点地区按照《实行最严格水资源管理制度考核办法》（国办发〔2013〕2 号，以下简称《考核办法》）要求，结合当地实际，将水资源管理情况与地方政府绩效挂钩，制定本行政区域内最严格水资源管理制度考核办法，这些办法除了对《考核办法》细化外，还各有特色。河北省增加了地下水开采量指标，监测评估目标还包括万元GDP用水量、城市供水管网漏损率、饮用水水源地水质达标情况。湖北省规定考核实行百分制，其中公众满意率10分，并且考核结果向社会公布。天津市探索建立了水资源管理和河道水生态环境管理行政首长负责制，把考核任务分解到基层，区县长、乡镇长作为第一责任人对所辖河道水生态环境管理负总责。

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“出生在白人所谓的‘异教徒’中间并在很大程度上在他们中间长大，对于我是一种福气。尽管我同意每个白人都有一种崇高的职责，要遵从自己宗教和良心的教导，完事循法则而行。但那些白人——他们的政府装备着最先进的杀人武器——凭着自己并不十分了解的关于救赎的教条和一套别人不懂的道德规则来吓唬、打击异族同类，破坏他们珍视的习俗，侮辱他们的神灵，这是一种残忍。”

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按照《关于节能新能源车船享受车船税优惠政策的通知》(财税〔2018〕74号)相关要求，工信部官方网站对《享受车船税减免优惠的节约能源使用新能源汽车车型目录》(第一批)名单进行了公示。本次将排量小于1.6L的车型纳入车船税减半政策适用范围，在满足排量要求的同时，车辆还需符合综合工况油耗的相应标准，所以并不是所有1.6L排量以下的车型都可以享受此政策。此外，对于符合新能源产品技术标准以及相关质量要求的纯电动商用车、插电式(含增程式)混合动力汽车、燃料电池商用车，免征车船税，目前市场中绝大部分插电式混合动力车型均在免征范围内，主要包括中国生产的自主、合资车，而进口插混车型不在此范围内。

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刻槽需要在桥面收浆后进行，通常情况下，桥面刻槽的宽度与深度需要分别控制在3mm、5mm之间，并且刻槽的间距控制在30mm范围。

随着网络科学技术的迅速发展，网络已经渗透到人们的日常生活中去，不仅改变了人们的生活方式、思维方式以及价值观念、扩大了人与人之间的交往空间，也在一定程度上促进了社会的进步。新兴技术和文化内容的相互结合，逐渐形成了网络文化。网络文化的发展不仅为高校思想政治教育提供了契机。与此同时，也带来了一定程度的挑战和一系列的问题。

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历史是不可能发生的事：企图用不完整的知识，来解释本身就在不完整的知识下发生的行为。因此它教导我们，没有通向“救赎”的捷径，没有制造“新世界”的秘方，只有兢兢业业和耐心的做法才行得通。我教导你们，通过不断努力解释，我们也许可以最终得知——并非某种解释——我们进行解释的能力是极其有限的[2]92。

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