微创经皮肾镜碎石术(mPCNL)是治疗上尿路结石的新方法，具有穿刺通道小、对肾损伤轻等优势，在临床广泛应用。我院于2008年开始利用该技术处理肾及输尿管上段结石，在治疗复杂肾结石方面取得了较好的临床疗效，现报道如下。

对象与方法

1.对象：2010年8月～2016年7月的住院病人120例，随机选择建立不同通道：小通道组79例，其中男性41例，女性38例，年龄16～70岁，平均年龄43岁；微通道组41例，其中男性25例，女性16例，年龄18～65岁，平均年龄41岁。120例病人中，双肾结石11例，伴不同程度肾积水105例，泌尿系感染和脓肾9例，肾功能不全13例，28例曾反复行体外冲击波碎石，12例曾行开放切开取石术，合并糖尿病11例、高血压21例。术前常规行心肺功能评估，完善血常规、尿常规、大便常规、生化全套、血凝三项、输血前检查并备血、尿培养和药敏试验。

2.方法：持续硬膜外麻醉或全麻，先取截石位，膀胱镜下逆行插入F6输尿管导管，退镜并留置导尿，固定输尿管导管。再改俯卧位，稍垫高腰部，穿刺点选择在第11或12肋下、腋后线和肩胛下角线范围内，经输尿管导管推注生理盐水造成人工积水肾，在B超定位下，用18G肾穿刺针与纵轴基本垂直与水平面呈30°～60°向肾后组中盏穿入，穿刺成功后放置0.889 mm的凝血导丝，用筋膜扩张器扩张至F16～F20。小通道组留置F18或F20Peel-away鞘，微通道组留置F16 Peel-away鞘，形成经皮肾通道。常规建立1个经皮肾通道，对鹿角形结石、多发性结石可根据术中情况，建立2个通道，以进行双通道碎石取石。用WolfF8/9.8输尿管硬镜经通道进入肾集合系统，在灌注泵的冲洗下保持视野清晰，钬激光碎石，利用灌注泵高压脉冲水流冲出碎石或取石钳取出结石。术后常规留置F6或F7双J管4周，留置F14～F18肾造瘘管1周。术后选用敏感抗生素预防感染。

(2)天然气中的重组分i-C5、C6、C7、C8 和 C10对MDEA溶液吸收能力具有十分显著的影响，均为BP神经网络预测模型的有效输入信号。

术后5～7天常规行KUB和(或)CT检查，了解结石残留情况。残余结石较大或较多，自行排出困难者，行二期手术。在持续硬膜外麻醉或局麻下经原通道碎石和取石，术后根据取石情况确定是否需要留置肾造瘘管。

3.统计学处理：应用SPSS 13.0统计软件包处理，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。

结 果

小通道组手术时间明显短于微通道组，差异具有统计学意义(P<0.05)，小通道组结石清除率高于微通道组，差异具有统计学意义(P<0.05)，微通道组和小通道组术后感染率差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

本研究结果显示，小通道组手术时间短于微通道组，小通道组结石清除率高于微通道组。PCNL术过程中，钬激光击碎结石，通过灌注泵的高压脉冲水流将结石由经皮肾通道内冲出。微通道F16时，其通道内径为5.3 mm，而小通道，其通道内径为5.7～6.3 mm，较大结石亦可由此通道冲出，明显加快了碎石取石的速率，再者，较大通道操作时，镜体和Peel-away鞘之间的间隙较大，增加了出水的速度，使手术野更加清楚，同时可以减少通道对镜体的移动度和角度的限制，可以对更多的肾盏结石进行处理，提高了结石的清除率，缩短了手术时间，一定程度上降低了手术风险[4]。微通道PCNL适宜处理直径2 cm以下结石，复杂肾结石或结石负荷过大时不能作为主要治疗手段，可以作为标准通道或小通道PCNL术后结石残留的辅助治疗[5]。

肾结石特别是复杂性肾结石如鹿角形结石、多发性肾结石，传统的手术方法很难彻底解决，而且手术创伤很大，并发症多，经皮肾镜碎石术是目前处理复杂肾结石的首选方法[1]。Ferstrom等[2]首先开展了PCNL术，传统的PCNL经皮肾通道多为F24～F30，具有肾损伤大、出血多等风险。李逊等[3]在1998年率先开展建立F14～F16经皮肾通道，用输尿管镜代替肾镜碎石取石的微创PCNL技术。

 

表1 小通道组与微通道组PCNL术手术效果比较

  

手术时间(min)结石清除率(%)术后感染(例，%)小通道组(F18～F20)75．3±15．278．513(16．5)微通道组(F16)90．3±17．656．110(24．4)

讨 论

套筒材料为球墨铸铁，采用理想的弹塑性模型，据规范[10]，屈服强度为370 MPa，弹性模量为2.1×105 MPa，泊松比为0.3。套筒注浆搭接试件锚固长度L(一般L=8d，d为钢筋直径)的计算公式如式(4)～(6)：

术中、术后出血是PCNL术的常见并发症，根据出血情况，对两组术后血红蛋白下降<30 g/L或>30 g/L的病例进行分析，微通道组(38/3)和小通道组(72/5)术中和术后出血比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组各有1例因出血行选择性肾动脉栓塞术，小通道组有1例因保守治疗无效行肾切除术，其余病例行输血治疗后好转。

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由于PCNL术需行肾穿刺，出血是最常见的并发症[6]。微通道组和小通道组间出血无差异。有3例病人术中反复出血且量较大，中止手术，留置并夹闭肾造瘘管，二期由原通道行碎石取石术。6例术后早期出血量较大者均夹闭肾造瘘管，并予输血、补液、止血及抗感染等治疗后好转。两组各有1例因出血行选择性肾动脉栓塞术，小通道组有1例术后7天拔除造瘘管时出血，且间断发作，保守治疗无效，介入造影显示造瘘口周围形成动静脉瘘，遂行选择性肾动脉栓塞术。微通道组1例术后3天出现间断出血，夹闭造瘘管及输血、止血及其他保守治疗，效果不理想，行介入造影显示穿刺点处有一小动脉持续出血，因病人肾积水明显，夹闭肾造瘘管，无法压迫出血点，行高选择性肾动脉栓塞术。小通道组有1例因保守治疗效果欠佳，病人一般情况差，急诊行肾切除术。

PCNL术后感染也是常见并发症之一。在PCNL手术过程中，不可避免的肾脏穿刺损伤，造成天然屏障破外，同时术中为了保持视野的清晰，持续地进行高压灌洗，压力最高可达肾盂生理压力的数10倍[7]，肾盂内高压时，肾小球及肾小管等结构出现不同程度损伤。术中高压灌洗可以导致细菌入血。在碎石过程中，结石碎屑引起的集合系统或周围组织脏器损伤，细菌及内毒素可以通过损伤的黏膜直接扩散或吸收入血。在微通道PCNL术时，由于镜体和鞘之间的空隙过小，灌流液排出不畅，接近闭腔灌洗，往往导致很高的肾盂内压，再加上手术时间较长，灌注液被吸收，导致术后感染率较高[8-11]。研究发现，术前尿细菌培养阴性，术后发热的可能性会降低，因此主张术前应常规作尿培养和预防性抗感染治疗。

参考文献

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[2] Fernstrom I，Johansson B.Percutaneous pyelolithotomy；a new extracton technique[J].Scand J Urol Nephrol，1976，10(2)：257-259.

[3] 李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[J].北京大学学报(医学版)，2004，36(2)：124-126.

[4] 张尧，孙先禹，何俊，等.建立不同口径皮肾通道的PCNL术治疗肾结石的疗效和安全性分析[J].重庆医科大学学报，2010，35(8)：1264-1266.

[5] 宣寒青，陈奇，仲海，等.超细经皮肾镜取石术治疗肾和输尿管上段结石的疗效观察(附32例报告)[J].中华泌尿外科杂志，2016，37(6)：427-430.

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[7] 曾国华，钟文，李逊，等.微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化的临床研究[J].中华泌尿外科杂志，2007，28( 2) ：101-103.

[8] 李天，李逊，何永忠，等.微创经皮肾镜取石术后并发感染性休克的诊治体会[J].临床泌尿外科杂志，2012，27(3)：182-187.

[9] 洪涛，柯莽，俞洪元，等.不同口径通道对经皮肾镜取石手术患者术后感染的影响[J].中华医院感染学杂志，2017，27(7)：1568-1571.

[10] 潘铁军，谢旭敏，李功成，等.不同口径通道经皮肾镜取石术与术后感染的相关性研究[J].现代泌尿外科杂志，2015，(3)：147-150.

[11] 陈斌.经皮肾镜碎石取石术后尿脓毒血症危险因素分析及防治进展[J].临床外科杂志，2017，25(2)：96-99.