肝硬化门静脉高压症是严重危害健康的常见疾病。目前，脾切除贲门周围血管离断术仍然是我国肝硬化门静脉高压症外科治疗的主要术式之一，其操作简便，易标准化，止血效果好，对肝功能影响小。近年来临床研究发现，门静脉系统血栓形成(portal vein thrombosis，PVT)是该手术后常见的并发症，部分病例预后较差。

一、国内对断流术后PVT认识的变迁

国内对断流术后PVT的认识经历了3个阶段：第一阶段，“不识庐山真面目”(2000年以前)。当时由于各种影像学检查尚不普及，门静脉血栓的检出率低及经验的缺乏，出现相关症状时常忽略了PVT的可能，造成误诊或诊断不及时，导致预后不良。第二阶段，“谈虎色变”(本世纪初)。随着多普勒超声及CT门静脉成像等影像学技术的发展及普及，越来越多的断流术后PVT被发现，但由于尚缺乏对其机制及防治方法的深入研究，临床疗效不佳，以至于反过来质疑断流术的合理性。第三阶段，“既来之，则安之”(近10年)。随着相关研究的深入，人们逐渐认识到，断流术后PVT是可以预防和治疗的。各种围手术期治疗方案不断完善，并取得了良好效果。

本实验中,我们采集了1 200多张票据的数字图像,进行了水印的多重加密。我们在构造特征时,重点考虑针对灰度图像的特征构造,将普通的图像进行差分特征的分析,根据纵向以及横向的一阶和二阶差分特征,与原图图像构成5通道的图像输入特征。

二、断流术后PVT的发病率及其危害

断流术后PVT的发病率国内外报道不一致，在16.9%～ 41.17%[1-2]。早期报道的发病率较高，随着研究的深入和各种预防措施的应用，其发病率逐渐下降，较好者多在10.0%以下，其主要危害是：增加门静脉压力，加重肝功能损害，增加消化道出血的风险。有研究表明，术后PVT者再出血率为21.74%，而无血栓者为5.62%[3]，但其总体生存率无差异[2]。合并肠系膜上静脉完全血栓者则可致肠坏死，甚至危及生命。

三、断流术后PVT的发生机制

断流术后PVT的发病机制尚未完全探明，早期认为其发生与脾切除术后血液的高凝状态有关[4]。有研究认为，术后门静脉系统血流动力学改变在PVT 中起主导作用[5]。有研究发现，腹腔镜手术高于开腹手术，可能与术中高腹压有关[6]。

我们早年进行的一项前瞻性随机对照研究，证实了术后早期使用低分子肝素对断流术后PVT的预防作用[3]。结果发现，低分子肝素组门静脉血栓形成率较对照组明显降低(6.25%和17.25%)。国内其他多项研究亦有类似结果[1-2]。一项关于门静脉血栓预防性抗凝治疗的荟萃分析，亦得出以下结论：预防性抗凝治疗有效[13]，治疗的关键是标准化的治疗方案[14]。因此，早期抗凝可有效预防断流术后PVT的发生。而且，抗凝治疗越早，术后PVT的发生率越低，且多为附壁血栓或分支部分血栓。同时，应避免滥用止血药物。由于部分门静脉高压症病人术前存在凝血功能障碍，有术后腹腔内出血的风险，导致部分医院在此类手术后长期大量使用止血药物，特别是抗纤溶药物，极易出现术后PVT。此类情况屡见不鲜，作者曾收治一转院病人，术后8天一直使用止血药物，导致肠系膜上静脉完全血栓、肠坏死。

断流术后PVT的诊断主要依据临床症状和影像学检查。但门静脉分支及主干部分血栓早期常无明显临床症状；血栓进展时部分病人可出现腹胀、腹痛等类似不全肠梗阻症状，或伴有低热；合并肠系膜上静脉完全血栓时可致肠坏死，出现血便及急性腹膜炎表现。因此，断流术后PVT的诊断关键在于出现症状前早期发现。目前最常用的检查是超声多普勒，其主要表现为门静脉主干及其分支血流的充盈缺损。超声多普勒检查简便、敏感，易于术后早期检查。我们最早于术后第3天即可进行该检查，出院前及术后1个月、2个月连续监测，其缺点是存在一定的假阳性率，因此主要用于初步诊断与筛查。CTA或MRI则用于早期发现后确诊，同时全面了解门静脉主干及分支情况，为临床治疗提供更多的依据。

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四、断流术后PVT的诊断

同时，我们也应该看到，PVT并不是断流术所特有的，它是门静脉高压症症候群的一部分。大量研究发现，非手术治疗的肝硬化门脉高压症病人PVT的发生率为0.6%～26.0%[7-11]，门静脉血流速度和直径是独立的危险因素[9]。此外，接受不同术式的门静脉高压症病人，无论是传统断流术、选择性断流术，还是分流术以及分断流联合手术，在门静脉系统不同的部位均可发生部分性或完全性血栓形成，且血栓形成均与门静脉系统血流动力学改变有关。门脉高压症病人肝移植术后PVT的发生率为2.1%～13.0%[12]。

五、 断流术后PVT的预防

通常浇水与播种在同一天进行，等水渗入土层微湿时要及时播种。早春马铃薯保护地高产配套栽培实行一垄双行栽培模式，大行距80～90 厘米，株距20～25 厘米，两行之间的小行距离为15～20厘米，每亩播种5000株左右。栽培时要斜调角摆放种块，芽子朝上，并将长短芽分开播种，以防止出苗后大苗欺小苗。

如前所述，断流术后PVT一旦出现明显临床症状，则血栓已进展，易致严重的并发症。因此，与手术后下肢深静脉血栓形成类似，其处理的关键在于预防。

基于CRISPR/Cas9技术的SRSF9基因敲除对成胶质细胞瘤生物学功能的影响(汪京京)(11):1011

由此产生另外一个问题，限制使用止血药物，同时要早期抗凝治疗，对于具有高度消化道出血风险的门静脉高压症病人，要保证其安全性。我们的经验是，这需要认真的术前评估、准备和围手术期处理。我们使用的评估近期手术安全性指标是纤维蛋白原水平(Fib)，它既能反映凝血功能，又能在某种程度上反映肝功能的近期状况，比PT、KPTT等指标更加敏感。Fib>1.5 g/L，手术安全性较高，术后使用低分子肝素亦较安全；Fib<1.0 g/L，则应视为手术绝对禁忌。较低者可输注大量新鲜冰冻血浆或纤维蛋白原提升至安全水平。

目前我们采用的标准抗凝方案是：术后当天常规使用止血药物。术后24小时开始使用低分子肝素治疗(4100 IU，皮下注射，每日1次，连用10天；对体重大于75 kg者，剂量加倍)。当PLT>100×109/L时，口服潘生丁，50 mg，每日3次，至术后2个月。当然，对于门静脉高压症病人，其治疗方案应是标准化与个体化的辩证统一，一旦发现大片皮肤瘀斑或其他出血征象，应及时停药。

六、门静脉血栓的治疗

早期规范的抗凝治疗，可使断流术后PVT的发病率控制在10.0%以下，但仍需常规于术后1周、2周、1个月、2个月行多普勒超声监测门静脉血栓情况。对于发现PVT者，其处理可分为以下3种情况：(1)多数病人为小的附壁血栓或分支不完全性血栓，无明显症状。这类病人无需特殊处理，可继续使用低分子肝素，监测其有无继续进展。(2)少数病人为主干不完全性血栓，应改变抗凝方案。采用华法林口服，使国际标准化比值维持在1.5～2.0，至术后3个月或影像学显示血栓缩小或消失时停药。有报道其有效率为79.37%～83.87%。使用华法林需监测凝血功能，不利于家庭使用。也可采用利伐沙班，使用方便且安全。另最近有报道，其可能具有降低门静脉压力的作用，亦可用于治疗门静脉高压症[15]。(3)对于极少数门静脉主干完全性血栓，或合并肠系膜上静脉血栓者，则需进行溶栓治疗。常用的方案为尿激酶静脉注射(20万IU/30分钟，2～5万IU/小时，3～5天)。也可经肠系膜上动脉插管或TIPS途径注射rtPA，对于出现肠坏死者，则需手术治疗。

综上所述，断流术后PVT形成是其常见并发症，其危害是严重的，临床上应给予高度重视。但其并不可怕，是可以预防和治疗的。预防的关键是早期规范的抗凝治疗和围手术期处理。

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