股骨转子间骨折的发生率随着社会老龄化的发展有逐年增加的趋势[1]。手术治疗能早期恢复活动，有效降低死亡率和各种并发症发生率，已成为常规治疗手段[2]。股骨近端防旋髓内钉(PFNA-Ⅱ)是Depuy-Synthes公司在股骨近端髓内钉技术基础上，结合亚洲人群解剖特征改进的一款适用于各种类型转子间骨折的内固定系统。我们采用PFNA-Ⅱ治疗了67例老年骨质疏松性转子间骨折病人，术后早期恢复活动，取得了满意的近期疗效。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2013年12月～2015年12月，我院收治的闭合性低能量骨折损伤病人67例，男性28例，女性39例，年龄60～89岁，平均年龄72.3岁。术前均行骨盆前后位及伤肢股骨中上段正侧位X线片检查，多折块型骨折进一步行CT+三维重建检查。根据影像学资料对骨折进行AO/OTA分型：31-A1型29例，31-A2型26例，31-A3型12例。按骨折稳定程度分为两组，稳定性较好组36例(分型为31-A1.1、31-A1.2、31-A1.3、31-A2.1)，稳定性较差组31例(分型为31-A2.2、31-A2.3、31-A3.1、31-A3.2、31-A3.3)。参照Singh分类方法分为两组，轻-中度骨质疏松组42例(SinghⅣ～Ⅵ级)，严重骨质疏松组25例(Singh分级Ⅰ～Ⅲ)。两种分类各组人口学特征具有可比性。

二、方法

1.内固定器材：手术均采用Depuy-Synthes(Switzerland，Oberdorf)公司生产的PFNA-Ⅱ进行固定。主钉近端有外侧6°偏角，便于从大转子顶点置入，短钉远端的可屈性设计易于主钉插入并避免应力集中；侧钉采用螺旋刀片设计，增加了骨和内固定物之间的接触面积，打入时螺旋刀片能压实周围骨质，增强了抗旋转稳定性；瞄准器能对标准型和小型髓内钉进行静态和动态锁定。整套器材能在X线透视引导下微创置入。

2.手术方法：根据病人全身状况选择复合全麻或腰硬联合麻醉，仰卧于骨科专用牵引床上，束缚伤肢足踝部进行牵引，会阴支柱对抗牵引，对侧肢体屈曲外展。复位方法是先将伤肢外展外旋纵向牵引，然后内旋内收，G型臂透视下垂直双平面检查复位情况，术中除2例A3型骨折辅助股骨上端外侧小切口直接复位外，其余均通过闭合牵引实现骨折功能复位。主钉切口起于大转子顶点，沿股骨长轴向近端延伸，依病人体态不同选择3～5 cm长度切口，切开臀大肌与髂胫束结合部的深筋膜。于大转子顶点处开口打入导针，G型臂透视下垂直双平面确认导针位置准确，在套筒保护下使用软钻进行股骨近段开口，必要时进行股骨干髓腔扩髓。沿导针轻柔旋转手柄插入PFNA-Ⅱ主钉，尽量避免锤击，透视下检查主钉插入深度，使螺旋刀片位于股骨颈中央或稍偏下方。在瞄准器引导下向股骨颈打入导针，透视下检查并调整导针位置，使其在两个垂直平面上均位于股骨颈中轴稍下方位置，导针尖端位于距股骨头软骨下骨约1 cm处。测量螺旋刀片长度，沿导针进行股骨外侧皮质扩孔后，打入螺旋刀片，透视检查刀片位置满意后锁定。瞄准器引导下打入远端锁定螺钉，拧入主钉尾帽，再次双平面透视检查骨折复位情况及植入物位置。

3.术后处理：术后第1天开始使用低分子肝素抗凝治疗，指导病人行伤肢肌肉舒缩功能锻炼，术后第2天开始行伤肢髋、膝关节松动训练和双下肢气压静脉泵治疗，鼓励病人主动进行非负重功能锻炼。对于术前一般情况好，肢体功能好，AO/OTA分型A1型、A2.1型且骨质疏松程度较轻的病人术后3天内开始部分负重功能锻炼(负重不超过体重的15%)，术后6～8周经门诊评估后允许完全负重；其余病人延长到术后4～6周开始部分负重，术后8～12周经门诊评估后开始完全负重。

4.观察指标与评定标准：记录及评估病人的手术时间、术中失血量、术后并发症以及Harris髋关节功能评分。并发症包括伤口并发症、肺部感染、下肢深静脉血栓形成、褥疮等并发症。

三、统计学处理

第一，没有意识到高中物理与初中物理在教学方式上的区别.首先两个阶段的物理教学目标便有着较大的不同，初中阶段学生身心发展规律还处在不断的发展阶段，教学更多考虑的是学生知识的积累，而高中阶段学生的身心发展有了较大的进步，思维也开始走向不断的完善，尤其是高三的学生心智已经几乎和成人相差无几，所以在高中物理教学中对解题能力的培养要求比较高.但是各个学校的教师还没有意识到两个阶段的差距，依然延续着初中阶段的教学方式进行高中阶段的教学，使得很多在学习上和解题能力上得不到发展，不能将所学的知识切实的运用到生活实践中去.

2.按照骨质疏松程度分类：两组间手术时间、术中失血量、住院时间及末次随访Harris评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

结 果

3.全部病例围手术期无伤口并发症、肺部感染、下肢深静脉血栓形成、褥疮等并发症。所有获得随访的病人均在6个月内达到骨性愈合，随访期内X线检查未见骨折移位、内固定失效、置入物周围骨折、股骨头缺血性坏死等并发症，无再次手术病例，典型病例见图1。

在老年股骨转子间骨折病人中，常合并不同程度的骨质疏松，且骨折多为多折块的不稳定型骨折。有文献报道，对于合并骨质疏松不稳定型转子间骨折病人，使用滑动髋螺钉固定有高达50%的失败率[4]。虽然目前仍缺乏足够的循证医学证据，对于转子部位的骨折，髓内固定技术正逐渐流行[5-6]。PFNA使用一个螺旋刀片，螺旋刀片具有较大的表面积，确保了最大程度的骨质填压，起到了抗旋转、成角稳定性的效果，增加了抗内翻畸形的作用，是治疗不稳定型转子间骨折的理想内固定物[7]。生物力学研究表明，这一设计在稳定性上显著优于传统的滑动髋螺钉[8]。对于合并骨质疏松的不稳定性转子间骨折病人，同样能获得较好的抗旋转稳定性。

浮动半椎板不与L5其他骨结构同步运动，腰椎屈伸时浮动半椎板外侧在峡部，内侧在L5棘突近横向裂隙处与其他骨结构产生摩擦（图3），或许是KS下方及右侧腰痛的根源。

1.按照骨折稳定性程度分类：稳定性较好组手术时间及术中失血量优于稳定性较差组，差异有统计学意义(P<0.05)，但住院时间及末次随访Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

 

表1 稳定性较好组与稳定性较差组结果比较

  

组别例数手术时间(min) 术中失血量(ml) 住院时间(d)Harris评分(分)稳定性较好组3643．6±8．456．7±12．114．6±3．284．62±7．44稳定性较差组3156．2±15．6a82．3±23．5a16．7±4．783．57±5．65

注：与稳定性较好组比较，aP<0.05

 

表2 轻中度骨质疏松组与重度骨质疏松组结果比较

  

组别例数手术时间(min)术中失血量(ml)住院时间(d)Harris评(分)轻中度骨质疏松组4255．1±17．664．8±16．415．2±4．585．34±3．21重度骨质疏松组2561．4±14．171．0±21．915．9±3．884．21±2．12

 

  

病人男性，82岁，右侧股骨转子间骨折，AO31-A2.3，SinghⅣ级。

 

a.术前正位；b.术前侧位；c.术后第1天正位；d.术后第1天侧位；e.术后6个月正位；f.术后6个月侧位

 

图1 骨折术前、术后及随访时股骨X线检查结果

讨 论

PFNA-Ⅱ是PFN的改进型，主要是针对骨质疏松病人研制的一种内固定系统，其优点是主钉顶端的6°外翻弧度使进针点从原来的转子窝转移至大转子尖端，更有利于开口、扩髓、置钉等操作。随着微创技术的发展，使用PFNA 过程中不用剥离骨折端的骨膜和周围的软组织，创伤小，操作简便，出血量少[3]。

ZC30型真空热处理炉为冷壁内热式卧式双室真空炉。该设备有加热室、真空隔热闸门、气冷室、油淬装置、真空泵机组、水冷系统、液压系统、进料机构和电气控制系统等组成。有气淬和油淬两种方式，控制方式分为手动、自动和半自动，另有零位功能。

应用SPSS 18.0软件对数据进行分析。手术时间、术中失血量、术后并发症以及Harris髋关节功能评分采用均数±标准差表示，采用独立样本t检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

复位骨折是进行内固定的基础。对于复位的要求是尽量做到解剖复位，骨折片间隙小于4 mm[9]。我们的经验是采用专用的骨科牵引床，多数情况下能闭合实现上述复位要求。对于AO/OTA分类31-A1及31-A2型骨折，因骨折端有较大的斜形接触面，一般采用先将伤肢外展20°～30°，纵向牵引纠正短缩移位，再内旋、内收伤肢即可获得满意的复位。而对于31-A3型骨折，骨折端接触面小，有时难以实现闭合复位，我们对其中两例使用外侧小切口成功复位，缩短了手术时间及X线透视时间。

振威展览主要收入为举办会展项目向参展商收取的展位费，行业惯例普遍采取预收款模式。根据招股书数据，2015-2017年振威展览预收款项余额分别为2105.99万元、1691.65万元和1790.61万元，三年来整体呈下滑趋势。公司预收款占流动负债的比例也大幅下滑，2015年-2017年分别为60.09%、46.40%和34.38%。而预收款的多少代表了将来的展会订单和业务收入情况，公司预收款规模的下滑间接反映了未来公司订单规模和收入的增长不容乐观，或者公司由于激烈的市场竞争，而降低预收款支付比例。

骨折复位后，选择合适的导针进针点成为内固定物位置优劣的关键。AO操作手册上建议在前后位透视时进针点应当位于转子尖端或稍偏外侧，侧位透视时则需要在股骨髓腔轴线的延长线上。Philipp等利用近端外偏6°的TFN(Trochanteric Fixation Nail，Synthes，Paoli，PA)模板在50例骨盆正位片上进行测量后发现，理想的进针点与大转子尖的距离存在较大的变异(内侧16 mm～外侧8 mm)，因而建议在术前常规使用植入物模板进行个体定位[10]。我们的经验是，前后位透视时进针点位于转子尖端稍外侧3 mm左右，避免股骨近端开口时钻头磨损股骨颈骨质或损伤外侧壁[11]。PFNA-Ⅱ短钉系列在冠状面上采用直钉设计，侧位透视时进针点应位于大转子中部稍偏前方，有利于使螺旋刀片位于股骨颈中央。如近端位置偏后，远端会贴近甚至穿入股骨干前方骨皮质。由于股骨转子间为松质骨区域，一旦使用粗大的近端钻头开口，也就决定了整个系统的位置，几乎没有重新调整的机会。所以，应对导针进针点及导针位置进行垂直双平面X线透视检查，确保主钉位置准确。

从治疗结果来看，手术时间、术中失血量和平均住院时间等围手术期指标主要取决于骨折的稳定性。本组病例在AO/OTA分型的基础上，以31-A2.1为界限，分为稳定性较好及稳定性较差两大组，两组间的围手术期指标差异有统计学意义，主要因为股骨大转子存在多个骨折块情形下，其尖端不一定能对准股骨髓腔，或者导针从骨折块之间穿出，术中需要经过多次尝试方能将导针插入准确的位置，增加了手术时间及失血量。而按照骨质疏松严重程度分组时，组间围手术期指标无差异，说明即便是合并严重骨折疏松的病人，因受伤机制的细微差异，并不总是表现为多折块型的不稳定骨折，骨质疏松的严重程度对手术操作影响不大。在术后半年进行Harris评分结果表明，无论骨折稳定性好坏，还是合并不同程度的骨质疏松病人，采用PFNA-Ⅱ固定均能取得好的效果。

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