食管胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症(PHT)病人常见、最危险的并发症，食管胃底静脉曲张病人每年发生曲张静脉破裂出血几率约为10%～30%，而且首次出血病人死亡率高达20%～30%[1-2]。因此，如何安全高效的控制急性大出血及预防再出血对改善PHT伴上消化道大出血病人的生存预后有重要临床意义。随着介入技术的发展，经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)通过分流效应治疗PHT伴上消化道出血的效果已获得广泛认可，而胃冠状静脉栓塞术(GCVE)可快速地控制曲张静脉破裂出血，起断流作用。我们通过回顾性分析，比较单纯性TIPS和TIPS联合GCVE治疗PHT伴上消化出血的急诊止血率、生存预后及并发症，分析联合GCVE治疗的必要性及有效性。

对象与方法

一、对象

我院2014年5月～2017年5月收治的PHT伴上消化道大出血病76例，其中男性30例，女性46例；年龄14～68岁，平均年龄49.3岁。根据肝硬化病因分类：病毒性肝硬化61例，酒精性肝硬化8例，胆汁淤积性肝硬化2例(其中1例为14岁男性病人，1年内发生3次上消化道出血)，其他病因性肝硬化5例。术前均通过上腹部CT或胃镜检查，再结合病人病史明确诊断为肝硬化PHT伴上消化道出血，其中行单纯性TIPS治疗35例，行TIPS联合GCVE治疗41例。两组入院时均存在重度或极重度贫血，均有不同程度的脾功能亢进，34例病人存在不同程度腹水。术前Child-Pugh评分：A级18例，B级49例，C级9例。两组病人的术前一般情况具有可比性。见表1。

二、方法

1.TIPS主要操作要点：病人仰卧位，常规消毒铺巾，采用Seldinger技术穿刺右侧颈内静脉，应用RUPS-100穿刺套件穿刺门静脉，选用直径为6～8 mm球囊扩张分流道，植入8～10 mm自膨式覆膜支架；复查门静脉造影观察支架位置及分流情况，测定门静脉压力。

2.GCVE主要操作要点：通过造影显示胃冠状静脉后，再引入超滑导丝至胃冠状静脉，采用弹簧圈或聚桂醇栓塞胃冠状静脉，再次造影证实支架血流通畅、曲张静脉血管影消失，并再次测定门静脉压力。手术结束，拔出鞘管，压迫包扎穿刺点。

 

表1 两组病人的一般情况

  

组别例数年龄(岁)性别(男)白细胞数(×109/L)血红蛋白(g/L)血小板数(×109/L)Child⁃Pugh分级(A/B/C)(例)曾有肝性脑病史(例)存在腹水(例)单纯性TIPS组3548．5±6．1193．47±0．8760．3±12．278．3±10．97/23/5214TIPS联合GCVE组4149．6±10．2233．62±0．9165．3±11．879．7±19．111/26/4320P值0．310．870．240．380．420．540．780．44

 

表2 手术前后两组病人的门静脉血流动力学变化

  

组别参数术前术后P值单纯性TIPS组门静脉压力(cmH2O)45．2±1．1822．3±1．110．001门静脉压力梯度(mmHg)24．6±1．0211．7±0．890．003门静脉内径(cm)1．67±0．111．24±0．080．025TIPS联合GCVE组门静脉压力(cmH2O)46．4±1．0723．5±1．640．007门静脉压力梯度(mmHg)24．8±0．4912．2±0．890．008门静脉内径(cm)1．64±0．041．21±0．090．031

术后卧床休息，继续给予液体支持及生命体征监测，同时给予止血、抑酸、抗凝及预防肝性脑病治疗，术后3～7天复查血常规、生化、凝血功能及肝脏超声检查。

1.2.2.1 菌株DNA提取过程（1）称取纯种麸曲0.5 g，置于2 mL离心管中。（2）向离心管中加入1 mL裂解液，漩涡充分混匀。

三、统计学处理

2.手术前后门静脉血流动力学变化：超声结果显示，两组病人组内手术前后门静脉血流动力学发生了明显改变，门静脉压力、门静脉压力梯度及门静脉内径较术前明显降低(P<0.05)，而术后两组病人组间门脉血流动力学变化则无明显差异(P>0.05)。见表2。

本文算例采用的是风-光-储微电网结构,由光伏列阵、风力发电机、储能系统(蓄电池)以及用户负荷组成。该微电网为并网型微电网,与外网交互时,优先利用微源满足微电网内负荷需求。若发生功率缺额,且自身无法靠蓄电池补给,则可以从外网吸收功率。微电网每小时调度一次,峰平谷分时电价如表1所示。

结 果

The basic principle of ADCs is based on mode selective coupling. The maximum power coupling efficiency is given by

世间自有盗火之人。改变医院内部经济格局，以“转型发展，病种结构调整”为导向，构建医院成本核算体系。他们是医院经济管理领跑者！

应用SPSS 11.0软件对数据进行分析，计量资料组间均数比较采用t检验，计数资料组间均数采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3.观察指标：术后随访8～12个月，统计分析手术成功率、手术前后门静脉压力、门静脉压力梯度、门静脉内径、门静脉血流速度、食管胃底静脉曲张程度、止血率、支架通畅率、肝功能Child-Pugh分级、肝性脑病发生率及再出血率。再出血定义为出血停止24小时后再次出现上消化道出血。根据内镜下食管胃底静脉曲张程度分级(中华医学会食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案)判断静脉曲张好转程度[3]：重度(Ⅲ度)转为轻度(Ⅰ度)、中度(Ⅱ度)，或是Ⅱ度转为Ⅰ度。

4.两组手术方式止血率比较：单纯性TIPS组中有6例病人术后出血程度明显减轻，经药物治疗后成功止血，止血率为82.9%；联合组术后均全部停止出血，止血率高达100%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

5.两组手术方式术后支架通畅率比较：两组病人术后总体支架通畅率为97.3%，其中单纯性TIPS组术后支架通畅率为97.1%，联合组通畅率为97.5%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.手术前后食管胃底静脉曲张程度变化：比较手术前后静脉曲张程度分级显示，联合组术后曲张静脉好转率为92.7%，单纯性TIPS组为62.9%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

1.手术成功率：两组病人共有74例顺利完成手术，手术成功率为97.4%(74/76)，其中，单纯TIPS组中有1例病人因门静脉海绵状改变，导丝无法通过，操作失败；联合组中1例病人因肝脏组织硬度过高导致穿刺失败。上述2例病人造影下均显示食管胃底静脉曲张，故单纯行GCVE治疗。

语文实践无处不在，无时不有。将实践与课堂教学隔离开来是片面的，错误的。课堂上教师要有意识地引导学生质疑，让学生从无疑处生疑。教学苏教版第十一册《积累运用1》中的《望洞庭》时，我让学生在自读的基础上说理解，提问题。有一位同学提出“为什么作者说‘镜未磨’呢？”初看平常，“镜未磨”的意思就是没有磨过的镜子；细细体会，如仅仅是说湖面平静，比作镜子即可，又何必说“未磨”呢？接下来我们一起就这个问题展开了讨论。学生品读诗句，互相启发，积极发言。最后体会到作者用“镜未磨”来比喻月光下的湖面是很准确的，更能表现月光下的洞庭湖独特的美。不难看出，质疑交流是培养学生实践能力，提高语文素养的重要途径。

6.两组术后肝功能Child-Pugh分级变化比较：比较两组病人术后1周肝功能Child-Pugh分级变化，结果显示两组病人组内、组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)见表3。

 

表3 手术前后两组病人肝功能Child-Pugh分级变化(例)

  

组别术前Child⁃Pugh分级ABC术后1周Child⁃Pugh分级ABC单纯性TIPS组72355219TIPS联合GCVE组1126482310

7.两组病人术后肝性脑病及再出血发生率比较：随访期间，联合组再出血率为7.5%，单纯性TIPS组为17.6%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组病人不同程度肝性脑病总体发生率为11.8%，其中单纯性TIPS组为11.8%，联合组为12.5%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

TIPS手术被应用于治疗PHT伴食管胃底静脉曲张破裂出血和难治性腹水已被广大临床医生认可，而TIPS治疗伴随的并发症如肝性脑病仍是临床要面对解决的问题。关于TIPS的适应证，特别是可否将TIPS作为一线治疗方式仍存在较多争议。2014年我国发布的《经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见》推荐TIPS在药物及内镜治疗曲张静脉出血失败后应用[4]。NEJM报道了一个由5个欧洲国家的9个临床中心参与完成的随机对照试验结果，与药物联合内镜治疗PHT伴急性食管胃底静脉曲张破裂出血，早期应用覆膜支架TIPS治疗能更好地控制出血及降低再出血发生率，同时可显著提高病人的1年生存率，而且肝性脑病等并发症发生的风险并无明显增加，这更新了我们对TIPS治疗PHT伴急性出血的适应证的全新认识[5]。

本研究共76例病人，多数存在反复发作的上消化道出血，肝功能多为Child-Pugh分级B级和C级，我们成功的对74例病人行TIPS治疗，技术成功率97.4%，其中2例病人分别因门静脉海绵状改变及肝脏组织硬度过高导丝无法通过，操作失败。门静脉海绵样变性病人由于肝门部或肝内门静脉部分或完全阻塞，给TIPS操作带来极大的困难，手术风险也明显增加，因此不宜勉强操作。

食管胃底静脉曲张破裂再出血仍是TIPS术后再发出血的首要因素，TIPS术中是否需要同时行GCVE栓塞曲张静脉仍存在争议。有学者认为，单纯性TIPS有效建立分流道后，可降低门静脉压力，曲张的静脉多数可自行消失[6]。但也有学者表示食管胃底静脉曲张的形成是一个慢性的渐进性过程，TIPS分流后曲张静脉的病理改变仍持续存在，故单纯性TIPS不能完全避免曲张静脉再破裂出血的风险[7]。TIPS联合GCVE治疗方式不仅可有效分流降低门静脉压力，同时可对曲张静脉进行断流，在理论上可降低再出血的风险。本研究回顾分析了单纯性TIPS及联合治疗后1年内再发出血的风险，结果显示与单纯性TIPS比较，联合治疗确实可显著降低病人再发出血的风险及改善食管胃底静脉曲张程度，而且两组病人术后发生肝性脑病的风险无明显差异。

术后分流道狭窄或闭塞是TIPS术后常见的并发症之一，文献报道其发生率高达25%～80%[8]，支架内血栓形成被认为是TIPS分流道早期发生不同程度阻塞的主要原因，部分分流道闭塞与支架移位、支架未完全覆盖肝实质段分流道等有关[9]。因此，关于TIPS术后要不要常规抗凝治疗仍存在争议。支持不抗凝学者认为，多数肝硬化失代偿伴急性出血病人常为低凝状态，抗凝治疗可诱发出血风险，同时分流道的血流压力是维持支架通畅性的重要保证[10]。目前，关于TIPS治疗的指南也均未提出术后常规抗凝的建议。支持抗凝学者表示支架是异物，易发生血栓形成，另外分流道与肝、门静脉存在明显成角，易形成涡流，进一步增加血栓形成的风险[11]。本研究中两组病人均未常规抗凝，两组病人的通畅率无明显差异，常规抗凝治疗能否进一步提高通畅率仍有待进一步研究。

TIPS联合GCVE治疗PHT伴食管胃底静脉曲张破裂出血疗效确切，而且在急诊止血率、再出血率及改善食管胃底静脉曲张程度方面明显优于单纯性TIPS治疗。

参考文献

[1] Wang L，Xiao Z，Yue Z，et al.Efficacy of covered and bare stent in TIPS for cirrhotic portal hypertension：A single-center randomized trial[J].Sci Rep，2016，6：21011.

[2] 王磊，王文卿.经颈静脉肝内门体分流术治疗老年肝硬化门静脉高压症的疗效及对血流动力学的影响[J].临床外科杂志，2018，26(1)：47-50.

[3] 中华外科学分会门静脉高压症学组.肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识(2015版)[J].中华普通外科杂志，2016，31(2)：167-170.

[4] 中华医学会消化病学分会消化介入学组.经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见[J].临床肝胆病杂志，2014，30(3)：210-213.

J C，Caca K，Bureau C，et al.Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding[J].N Engl J Med，2010，153(10)：2370-2379.

[6] Zhang K，Zhao W.TIPS combined with gastric coronary vein embolization for cirrhosis portal hypertension complicated by upper gastrointestinal bleeding[J].J Intervent Radiol，2017，26(7)：539-546.

[7] Hui Z，Ning H，Huang J，et al.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt combined with gastric coronary vein embolization in treatment of gastroesophageal varices bleeding[J].Chin J Interv Imaging Ther，2016，13(2)：85-89.

[8] Wang QY，Zhang X，Zhang SY，et al.Clinical effect and safety of TIPS in treatment of esophageal and gastric varices bleeding in patients with cirrhosis[J].Progress in Modern Biomedicine，2017，117(22)：4353-4356.

[9] Bissonnette J，Garciapagán J C，Albillos A，et al.Role of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of severe complications of portal Hypertension in idiopathic noncirrhotic portal hypertension[J].Hepatology，2016，64(1)：224-231.

[10] Qiu B，Li K，Dong X，et al.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal hypertension in hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2017，40(9)：1372-1379.

[11] Wang Z，Jiang MS，Zhang HL，et al.Is post-TIPS anticoagulation therapy necessary in patients with cirrhosis and portal vein thrombosis? A randomized controlled trial[J].Radiology，2016，279(3)：943-951.