胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)为胃内容物反流至食管、口腔(包括咽喉)和(或)肺导致的一系列症状、终末器官效应和(或)并发症的一种疾病。GERD已成为一种常见、危害极大的慢性疾病[1]。质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)按需治疗能长期、有效地治疗多数GERD和轻度食管炎病人，但重度食管炎，剂量通常需要加倍，多数停药后易复发，通常需要PPI长程维持治疗，故该类病人有抗反流手术指征[2]。目前，广泛开展的腹腔镜胃底折叠术为短松Nissen胃底折叠术(全周折叠)和Toupet胃底折叠术(部位折叠)，均取得了满意的疗效，但这两种术式的疗效、耐久性及术后并发症的差异仍存在争议[3]。重度食管炎为GERD的一个特殊类型，目前尚缺乏这两种术式用于GERD合并重度食管炎病人的对比研究。我们对这两种术式治疗GERD合并重度食管炎病人的有效性和安全性进行比较。

对象与方法

一、对象

2011年1月～2014年4月我院连续住院接受抗反流手术GERD病人1064例，其中伴重度食管炎病人92例(8.6%)，纳入研究80例，按SPSS统计软件产生的随机数将病人随机分为Nissen胃底折叠术组和Toupet胃底折叠术组，每组各40例。 纳入标准：年龄>18岁，并符合如下条件：(1)有明显的反流[反酸和(或)反食]、烧心或胸痛等典型胃食管反流病症状，合并或不合并咳嗽、喘息、胸闷等哮喘症状，术前一周内胃镜检查为LA-C或LA-D级食管炎；(2)均于本中心完善高分辨率食管测压和24小时pH监测等GERD术前评估；(3)术前曾PPI标准剂量治疗3个月或以上食管炎未完全愈合，且对长期抗反流药物治疗不满意。排除标准：既往有食管、胃等部位手术史；术前检查不完善；凝血功能障碍、严重心肺功能障碍。本临床研究严格遵守国际“赫尔辛基”宣言，在开展前已获得病人的知情同意。

二、方法

1.手术方法：病人均行腹腔镜食管裂孔修补术、短松Nissen胃底折叠术或Toupet胃底折叠术。病人全麻仰卧位，建立气腹(12 mmHg)，分别于脐缘、剑突下1 cm、左右锁骨中线与肋缘交界下2 cm以及左腋前线平脐水平放置相应的套管。取头高足低位，牵开肝脏左叶，暴露肝胃韧带。超声刀分离肝胃韧带、脾胃韧带及膈食管韧带，使游离的胃底达到无张力状态，充分游离食管下段使腹段食管≥3 cm。在操作过程中保护前后迷走神经、胸膜、心包及大血管等重要组织。在游离的腹段食管后方，用3-0不可吸收线间断缝合，缩小食管裂孔至2～2.5 cm。如食管裂孔≥5 cm、膈肌脚明显薄弱或缝合后张力过大，则采用可吸收或不可吸收补片修补加强两侧膈肌脚，用钉枪固定补片。将胃底自食管后方包绕下括约肌270°，3-0不可吸收线间断缝合将折叠的胃底分别缝合固定于对应的两侧食管壁，每侧缝合3针，形成Toupet的胃底折叠，或者牵拉胃底从食管后方松弛包绕下括约肌360°，间断缝合2～3针固定折叠瓣于食管前方，形成Nissen胃底折叠。最后，用3-0不可吸收线间断缝合2针，固定折叠瓣于食管后方膈肌脚。见图1。

 

A.短松Nissen胃底折叠(360°) B.Toupet胃底折叠(270°)

图1 腹腔镜下胃底折叠术

2.观察指标及标准：在进行抗反流手术治疗之前及治疗后进行电话问卷随访，术后6个月～1年复查胃镜1次。观察评估指标如下：(1)症状评分：采用自拟问卷分级症状评分系统。发病频率评分：0分为无症状；1分为发作<1次/周；2分为发作1～2次/周；3分为3～4次/周；4分为5～6次/周；5分为>6次/周。症状严重程度评分：0分为无症状；1分为症状轻微；2分为轻度，有不适感，但不影响正常生活；3分为中度，影响正常生活及工作；4分为重度，非常不适，部分生活不能自理；5分为非常严重，生活不能自理或者威胁生命，甚至需要一次或多次抢救。发病频率评分+症状严重程度评分为0～10分。消化道症状包括反流、烧心、胸痛和嗳气等4项，评分范围0～40分；呼吸道症状包括咳嗽、喘息、胸闷气短和咽部异物感等4项，评分范围0～40分。问卷详细内容请参阅反流诊断问卷[4]。比较术前和术后症状评分，计算出症状评分缓解率(公式如下)：症状评分缓解率术后用药情况进行调查，并与术前进行比较(分为停药、停一半以上、减半、不变)，同时调查病人手术整体疗效的满意度(分为非常不满、不满、一般、满意、非常满意)。(3)术前客观检查：胃镜：食管炎采用洛杉矶分级标准(LA)。24小时食管pH监测：DeMeester评分>14.7为病理性酸反流。高分辨率测压：LES压力呼吸平均值(正常参考值范围：13 mmHg～43 mmHg，低于正常值为异常)、LES-CD压力带分离距离(出现分离为异常，视为HH)和无效吞咽百分比。 术后客观检查：术后6～12个月复查胃镜，观察食管炎的严重程度和是否出现复发疝。

三、 统计学处理

应用SPSS 17.0软件对数据进行分析。所有计量数据均以均数±标准差表示，同一组病人术前和术后症状评分比较采用配对t检验，两组间相关参数符合正态分布的采用t检验，不符合正态分布的采用 Kruskal-Wallis非参数检验，计数数据的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

综上所述，在艾滋病抗体检测中日常检测可以应用酶联免疫法以及胶体金法，胶体金法速度更快，但是酶联免疫法应用价值较高。胶体金法检测阳性的样本可以再用酶联免疫法复核。艾滋病传播与高危险行为存在密切关联，通常自高危险人群开始传播并在一般人群中流行，因此，必须重视对高危人群加强性病艾滋病防治的健康教育，同时进行行为学和血清学检测，检测过程中减少人为因素对检出率造成的负性影响，尽量确保各个实验步骤的一致性。

 

表1 Nissen组和Toupet组一般资料比较

  

组别性别(例)男/女年龄(岁)消化道病史(年)呼吸道病史(年)睡眠障碍(例)术前吞咽困难(例)术前PPI疗效(例)明显缓解，不能停药部分缓解，不能停药无明显疗效Nissen组27/1354．7±12．710．1±11．89．2±13．317611236Toupet组26/1453．4±14．110．5±11．59．4±9．714814206P值1．0000．6900．8970．9520．6470．7700．729组别胃镜检查(例)LA-C/LA-DBarrett食管食管溃疡炎性狭窄食管裂孔疝24hpH监测DeMeester评分食管测压MLESP(mmHg)无效吞咽百分比(%)LES-CD分离(cm)食管裂孔疝(例)可吸收补片/不可吸收补片(例)术后随访时间(年)Nissen组28/128123948．5±23．28．6±5．446．8±32．91．4±0．92423/53．9±1．1Toupet组29/112333744．7±28．36．0±4．959．2±34．61．6±1．02219/114．3±1．1P值1．0000．0440．6151．0000．6150．6420．0890．1320．5710．6510．8030．095

注：LA，食管炎洛杉矶分级；MLESP，平均下试管括约肌静息压

结 果

2.Nissen组和Toupet组抗反流术后消化道症状评分和呼吸道症状评分与治疗前比较均下降，两组间组同一症状(反流、烧心、胸痛、嗳气、咳嗽、喘息、胸闷气短、咽部异物感)的缓解率以及消化道症状、呼吸道症状评分总分的缓解率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。术后复查胃镜，Nissen组的食管炎愈合率为80.0%，Toupet组的食管炎愈合率为82.5%，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后Nissen组的停药率为75.0%，减药率为25.0%；Toupet组的停药率为77.5%，减药率为20.0%，差异无统计学意义(P>0.05)；术后Nissen组的疗效满意率为95.0%，Toupet组的疗效满意率为90.0%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。 Nissen组术前睡眠障碍病人16例，术后完全改善率为25.0%，改善率为68.8%；Toupet组术前睡眠障碍病人14例，术后完全改善率为42.9%，明显改善率为57.1%，差异无统计学意义(P>0.05)。Nissen组术前吞咽困难病人6例，术后吞咽困难基本消失3例，仍长期吞咽困难3例，但程度较术前减轻；Toupet组术前吞咽困难病人8例，术后吞咽困难基本消失5例，仍长期吞咽困难3例，但程度较术前减轻，两组间吞咽困难症状的改善情况差异无统计学意义(P>0.05)。对手术满意度评价为一般的6例病人中，3例为术后症状缓解不佳，2例为术后长期存在吞咽困难症状，1例为术后长期存在吞咽困难和腹胀症状。

农业气象灾害风险评估研究进展………………………………………… 甄 熙，宋海清 ，郑凤杰，王 丽 ，张 峰，刘朋涛（101）

1.Nissen组和Toupet组术前性别、年龄、病史、睡眠障碍例数、吞咽困难例数、对PPI的应答情况、胃镜检查结果、24小时 pH监测结果、食管测压结果、术中植入补片例数，以及术后随访时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

Nissen组术后有21例出现不同程度的早期吞咽困难，其中5例为不能进食固体食物，经常感觉不畅，16例为进食速度减缓，时有不畅，其中16例病人在随访过程症吞咽困难逐渐缓解，平均缓解时间为(2.7±2.0)个月，另外5例病人长期随访仍有吞咽困难(1例为进食固体不畅，4例为进食速度减缓)。Toupet组术后有19例出现不同程度的短期吞咽困难，其中4例为不能进食固体食物，经常感觉不畅，16例为进食速度减缓，时有不畅，其中13例病人在随访过程症吞咽困难逐渐缓解，平均缓解时间为(2.5±2.3)个月，另外6例病人长期随访仍有吞咽困难(2例为进食固体不畅，4例为进食速度减缓)。两组间早期和长期吞咽困难例数比较差异无统计学意义(P>0.05)。对比术后早期有吞咽困难组与早期无吞咽困难组食管体部动力情况，术后早期有吞咽困难组术前的食管体部无效吞咽百分比为(50.8±33.5)%，早期无吞咽困难组为(51.2±36.5)%，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。14例术前有吞咽困难组中有6例术后仍有长期吞咽困难，66例术前无吞咽困难组中有5例出现长期吞咽困难，术前吞咽困难组术后出现长期吞咽困难的发生率显著高于术前无吞咽困难组(P<0.01)。Nissen组和Toupet组术后出现早期腹胀分别为2例和3例，长期腹胀分别为1例和2例，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.Nissen组和Toupet组均无严重出血、胃肠穿孔和脏器切除等严重并发症，无中转开腹和死亡病例。Nissen组术后解剖学复发1例并再次手术，再次术后症状再次明显缓解，Toupet组术后解剖学复发2例，其中有1例再次手术，再次术后症状明显缓解，1例间断口服PPI，症状控制良好。两组间的复发例数和再手术例数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

地下水开发利用程度差异较大，在地下水开发利用程度较低地段，可开展节水增粮行动项目，一方面采用高效灌溉，解决宝清县春旱对农业发展的影响，另一方面合理利用地下水资源。

 

表2 Nissen组和Toupet组抗反流术前和术后消化道症状和呼吸道症状评分，对应的症状缓解率以及两组间各症状缓解率比较

  

组别症状例数症状评分术前(x±s)术后(x±s)症状评分缓解率，%tP值Nissen组反流377．4±0．72．5±1．165．4±16．3∗21．5<0．001烧心387．1±0．72．2±1．467．8±19．0∗21．9<0．001胸痛106．6±0．51．4±1．680．0±22．5∗13．4<0．001嗳气96．6±0．52．8±1．858．2±24．6∗6．9<0．001消化道症状4016．7±3．55．5±3．166．8±16．5∗17．9<0．001咳嗽147．5±0．92．5±1．367．0±17．5∗12．7<0．001喘息88．4±1．13．5±2．458．3±29．9∗5．60．001胸闷气短117．5±1．22．8±1．564．0±18．3∗14．2<0．001咽部异物感156．6±0．71．4±1．277．7±19．2∗13．1<0．001呼吸道症状2414．8±7．213．0±4．668．8±18．6∗8．6<0．001Toupet组反流397．3±0．82．1±1．271．8±17．127．2<0．001烧心387．1±0．92．2±1．168．9±14．628．3<0．001胸痛126．3±1．01．8±1．272．1±17．419．3<0．001嗳气65．8±0．81．5±1．276．2±18．820．6<0．001消化道症状4016．6±4．34．9±2．771．0±15．120．6<0．001咳嗽126．8±0．92．8±2．359．9±34．96．2<0．001喘息78．3±1．12．7±2．367．5±28．56．00．001胸闷气短47．3±1．72．8±2．464．7±7．96．30．008咽部异物感116．5±0．51．7±1．573．2±22．213．7<0．001呼吸道症状1912．6±7．04．3±4．165．7±27．16．4<0．001

注：表示Nissen组和Toupet组同一症状的缓解率相比，*P>0.05

 

表3 Nissen组和Toupet组术后病人食管炎愈合情况、PPI用药情况和对疗效的满意度(例)

  

组别术后胃镜无食管炎LA⁃ALA⁃BLA⁃CLA⁃D术后PPI用药停药停一半以上减半不变疗效满意度非常满意满意一般 不满意 非常不满意Nissen组32521030280317200Toupet组33502031261306400P值0．5030．7290．684

讨 论

研究发现食管炎病人食管裂孔疝(HH)的检出率显著高于NERD病人，HH是食管炎的独立危险因素[5]。本组重度食管炎病人的胃镜和测压HH的检出率分别为95%和57.5%，进一步表明HH是引起胃食管反流乃至重度食管炎的主要因素。胃食管交界处(EGJ)向近端移位进入膈裂孔产生了滑动型HH，造成EGJ抗反流结构的破坏和抗反流功能障碍，所以合并HH病人较无HH病人有更多的GERD发生率、反流症状，食管炎和Barrett食管[6]。与不合并HH的GERD病人相比，合并HH的病人更可能在每日1次的抗酸治疗时仍有症状和食管异常酸暴露，故需要更高的剂量以及维持治疗[7]。本组病人术前已经有长时间的PPI等抗反流治疗但不能停药，仅30.0%可控制症状，52.5%的病人有部分疗效，15.0%的病人疗效不佳，还有少数病人(2.5%)不能耐受药物治疗，至术前检查仍为重度食管炎，属于难治性GERD。说明严重食管炎更倾向于解剖学问题，而非单纯的食管黏膜损伤问题，故GERD合并重度食管炎乃至HH的病人有明显的抗反流手术指征[4]。

目前主流的腹腔镜胃底折叠术为Nissen胃底折叠术(360°全周折叠)和Toupet胃底折叠术(270°部分折叠)，抗反流手术通过恢复胃食管胃食管交界区抗反流结构和功能并形成抗反流 “阀瓣”，理论上可以控制所有形式的反流。Nissen胃底折叠术被认为具有更持久的疗效而应用相对更广泛[4，8]。有些作者认为Toupet术式与Nissen术式的疗效相似，但Nissen术后可能出现更多的吞咽困难、腹腔胀气和嗳气困难等胃肠功能障碍，从而推荐Toupet术式[9]。然而国际上的多数对照研究没有显示出GERD病人对这两种术式的满意度存在统计学差异[3]。本研究显示短松Nissen术式与Toupet术式对于重度食管炎GERD病人症状的改善、食管炎的愈合、PPI药物的脱离、手术的满意度均良好并且疗效相似。本研究亦显示两种术式术后早期和远期并发症、复发率均以及再手术率无统计学差异。本研究表明“短松”Nissen术式与Toupet术式对于GERD合并重度食管炎的疗效和安全性无显著差异，故医生可根据自身对手术的熟悉程度来自由选择“短松”Nissen或Toupet术式用于GERD合并重度食管炎的病人。然而应该强调的是本研究的Nissen术式为改良的Nissen术式，即“短松”Nissen术式，要求胃底松弛包绕食管下端，经缝合2～3针将胃底固定于食管上，形成纵向宽度约1.5～2.0 cm的折叠瓣，短松的全周折叠方式可能是减少术后吞咽困难的有效方法。

本研究纳入GERD病人均合并重度食管黏膜损伤，合并较高比例的HH和明显的食管动力障碍，术前高分辨率测压(high resolution melting，HRM)检查显示，两组病人食管体部平均无效吞咽百分比分别高达46.8%和59.2%，而食管体部蠕动功能障碍的严重程度被认为有助于对术后吞咽困难等并发症的预测[2]，对于食管动力障碍相对明显的GERD病人多数作者推荐部分折叠术式(如Toupet术式)，但各研究结果仍未能证实部分折叠较完全折叠可更加有效避免吞咽困难等术后并发症[10]。另有研究发现，术前HRM显示的各项食管动力障碍指标对术后吞咽困难的发生率并无影响，而术前有吞咽困难症状的病人术后吞咽困难的发生率显著升高，提示术前吞咽困难症状用于预测术后吞咽困难更为有效[11]。本研究亦显示术后吞咽困难组与术后无吞咽困难组的术前食管体部蠕动功能障碍的严重程度无统计学差异，而术前有吞咽困难症状组术后出现长期吞咽困难的比例显著高于术前没有吞咽困难者，提示食管体部蠕动功能障碍并非术后出现吞咽困难的主要危险因素，故不应成为抗反流手术的禁忌证。术前有吞咽困难症状的病人术后吞咽困难多数可缓解，但有少数病人有存在持续吞咽困难的风险较高，所以需在术前进行充分的告知，而吞咽困难症状持续且明显者可通过内镜下扩张治疗得到有效的缓解[12]。

或许是下午喝了点茶的缘故，晚上久久不能入眠，我索性翻看手机，却无意进入露露的QQ空间。空间里的一条说说引起了我的注意：“值得纪念的一天，闺蜜小雨、好友梓轩，成功表白！”

参考文献

[1] 汪忠镐，胡志伟.胃食管反流病及其食管外反流：一个常被忽视的重大公共卫生问题[J].临床外科杂志，2016，24(1)：5-11.

[2] Stefanidis D，Hope WW，Kohn GP，et al.Guidelines for surgical treatment of gastroesophageal reflux disease[J].Surg Endosc，2010，24(11)：2647-2669.

[3] Du X，Hu Z，Yan C，et al.A meta-analysis of long follow-up outcomes of laparoscopic Nissen(total) versus Toupet(270 degrees ) fundoplication for gastro-esophageal reflux disease based on randomized controlled trials in adults[J].BMC Gastroenterol，2016，16(1)：88.

[4] 胡志伟，汪忠镐，吴继敏，等.胃食管反流病合并食管裂孔疝及哮喘症状的腹腔镜外科治疗[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2014，8(5)：396-402.

[5] Pique N，Ponce M，Garrigues V，et al.Prevalence of severe esophagitis in Spain.Results of the PRESS study(Prevalence and Risk factors for Esophagitis in Spain：A cross-sectional study)[J].United European Gastroenterol J，2016，4(2)：229-235.

[6] 胡志伟，吴继敏，汪忠镐.胃食管反流病：知己知彼，百战不殆[J].临床外科杂志，2017，25(1)：8-14.

[7] Peng S，Xiao YL，Cui Y，et al.High-dose esomeprazole is required for intraesophageal acid control in gastroesophageal reflux disease patients with hiatus hernia[J].J Gastroenterol Hepatol，2012，27(5)：893-898.

[8] Korkolis DP，Kapritsou M，Konstantinou EA，et al.The impact of laparoscopic nissen fundoplication on the long-term quality of life in patients with gastroesophageal reflux disease[J].Gastroenterol Nurs，2015，38(2)：111-115.

[9] Owers C.Management of Gastroesophageal Reflux Disease and Hiatus Hernia：Overview and Authors' Perspective[J].J Surg Case Reports，2013，1(4)：51-58.

[10] Andolfi C，Plana A，Furno S，et al.Paraesophageal Hernia and Reflux Prevention：Is One Fundoplication Better than the Other[J]? World J Surg，2017，41(10)：232-242.

[11] Montenovo M，Tatum RP，Figueredo E，et al.Does combined multichannel intraluminal esophageal impedance and manometry predict postoperative dysphagia after laparoscopic Nissen fundoplication[J]? Dis Esophagus，2009，22(8)：656-663.

[12] Richter JE.Gastroesophageal reflux disease treatment：side effects and complications of fundoplication[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2013，11(5)：465-471，439.