胫骨Pilon骨折是一种特殊类型的下肢骨折，骨折位于胫骨远端1/3部位且波及胫距关节面[1]。胫骨Pilon骨折多是由于高能量损伤导致，尤其是Rüedi-Allgower Ⅱ～Ⅲ型骨折常伴关节面塌陷、远端骨质粉碎、严重骨折周围软组织损伤等，需行手术治疗，且治疗难度大、术后功能康复缓慢，影响下肢整体功能及日常生活活动能力[2-3]。钢板内固定是临床治疗闭合性胫骨Pilon骨折的常用术式，解剖钢板(AP)作为传统内固定常用钢板仍存在诸多不足，随着内固定材料和技术的发展，锁定加压钢板(LCP)逐渐应用于Pilon骨折的治疗，但仍存在术中骨折断端完整显露、充分有效固定、骨结构解剖关系重建、术后关节功能恢复等难点问题[4]。本研究前瞻性对比分析了LCP与AP内固定用于闭合性胫骨Pilon骨折治疗的效果，并观察了病人术后踝关节功能与下肢整体功能的康复效果。

对象与方法

一、对象

2014年1月～2016年6月我院住院治疗的闭合性胫骨Pilon骨折病人82例。病人按照随机数字表法分为LCP与AP组，每组41例。LCP组中男性27例，女性14例，年龄22～59岁，平均(38.91±4.45)岁；左侧14例，右侧27例；Rüedi-Allgower分型Ⅱ型15例，Ⅲ型26例；交通事故伤24例，高处坠落伤9例，重物砸伤6例，跌倒伤2例；合并腓骨骨折28例，股骨骨折10例，无合并伤3例；骨折至手术时间3～14天，平均(6.45±1.12)天。AP组中男性25例，女性16例，年龄20～60岁，平均年龄(3.98±4.13)岁；左侧16例，右侧25例；Rüedi-Allgower分型Ⅱ型17例，Ⅲ型24例；交通事故伤20例，高处坠落伤10例，重物砸伤7例，跌倒伤4例；合并伤腓骨骨折25例，股骨骨折8例，无合并伤8例；骨折至手术时间3～14天，平均(6.22±1.04)天。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)经X线正侧位及外旋斜位检查、CT检查结合临床表现确诊为闭合性胫骨Pilon骨折；(2)Rüedi-Allgower分型为Ⅱ、Ⅲ型骨折；(3)新鲜骨折且未经任何特殊处理；(4)年龄>18岁，性别不限；(5)认知功能正常，能够配合治疗与随访；(6)病人及其家属知情并签署知情同意书，研究获得医院伦理委员会审批。

排除标准：(1)Riiedi-Allgower分型Ⅰ型胫骨Pilon骨折者；(2)陈旧性、病理性、开放性骨折者；(3)合并原发性或转移性骨肿瘤者；(4)合并严重心、脑、肝、肾等重要脏器功能障碍及肿瘤者；(5)合并免疫系统疾病、造血系统疾病及凝血功能障碍者；(6)合并骨筋膜室综合征者；(7)既往下肢创伤史或手术史者。

二、方法

1.手术方法：所有病人均在伤后2～14天内实施内固定手术治疗。病人取平卧位，采用硬膜外麻醉或腰-硬联合麻醉，患肢予以绑充气止血带。(1)LCP组：如合并腓骨骨折者，先经腓骨后侧及后外侧切口充分显露患肢骨折部位，手法整复腓骨后采用1/3管形钢板或者腓骨远端解剖钢板进行内固定，确保胫腓骨切口之间的皮桥宽度≥7 cm即可。于胫骨远端经内踝向前行3～4 cm横行切口，并经胫骨嵴折向近侧行L形切口，注意避开大隐静脉，充分显露胫骨远端关节面以及粉碎骨折块。在直视下沿着骨折线走向进行手法牵引复位，以距骨上关节面作为模板，尽量解剖复位关节面与干骺端骨折，采用克氏针临时固定。对于合并严重骨折粉碎伴关节面塌陷者，在直视下进行关节面撬拨复位，清除游离小关节软骨，采用克氏针临时固定。如合并严重骨缺损，采用自体髂骨植骨或同种异体松质骨植骨。经胫骨前内侧置入LCP，并在C臂机透视下安装螺钉固定，经钢板近端行长度为0.5 cm的小切口，并拧入3枚锁定螺钉固定。(2)AP组：合并腓骨骨折者处理方式同LCP组，然后进行胫骨骨折复位及内固定。经胫骨远端前正中行纵行切口，切开并剥离骨膜，充分显露胫骨远端关节面。在直视下进行关节面复位，合并严重骨缺损者予以自体髂骨植骨或同种异体松质骨植骨，以恢复力线并纠正畸形。在C臂机透视下调整AP位置，近远端关节处采用松质骨螺钉固定，骨折近端骨干部位采用皮质骨螺钉固定。术毕如小腿组织有明显肿胀则予以切口减张处理，尽量进行创面一期缝合。

3.观察指标：(1)病人于术前、术后当天、术后1个月、3个月、6个月及12个月常规进行患肢X线片复查，观察骨折愈合、复位情况，并统计病人的术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、住院时间、术后首次下地时间及骨折愈合时间。骨折复位标准：参照Burwell-Chamley骨折复位放射学评价标准[5]。(2)术后3、6、12个月，采用Lysholm评分量表评价下肢功能。(3)统计术后1年内并发症发生情况。

 

表1 两组手术情况比较

  

组别例数术中出血量(ml)手术时间(min)住院时间(d)首次下地时间(d)骨折愈合时间(周)LCP组41103．34±11．3447．65±7．899．01±2．235．31±1．2716．23±2．12AP组41132．25±34．4160．54±11．2311．43±2．576．23±1．5623．12±3．31t5．1096．0144．5542．92811．224P0．0000．0000．0000．0040．000

 

表2 两组术后AOFAS-AHS和Lysholm评分比较

  

组别例数AOFAS⁃AHS术后3个月术后6个月术后12个月Lysholm术后3个月术后6个月术后12个月LCP组4169．52±4．1878．89±6．7387．23±6．3477．12±6．4382．12±7．8186．19±8．11AP组4165．09±4．4570．13±5．3476．69±5．9167．25±5．5672．21±7．2377．12±7．54t4．6466．5297．7867．4355．9625．244P0．0000．0000．0000．0000．0000．000

 

表3 两组术后踝关节功能恢复效果比较[例(%)]

  

组别例数优良可差优良LCP组4124(58．54)15(36．59)1(2．44)1(2．44)39(95．12)AP组4119(46．34)15(36．59)4(9．76)3(7．32)34(82．93)

2.术后处理：两组术后均予以相同术后处理。具体方法为：适度抬高患肢。术后10～14天鼓励病人下地不负重进行踝关节屈伸锻炼，术后5～9周经X线复查后鼓励病人进行患肢部分负重锻炼(<30 kg)，骨折愈合后逐步过渡至完全负重锻炼。术后随访12个月。

2.两组术后AOFAS-AHS和Lysholm评分比较：术后3、6、12个月，LCP组的AOFAS-AHS和Lysholm评分均显著高于AP组(P<0.05)。见表2。

三、统计学分析

应用SPSS19.0软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，比较经t检验；计数资料以例(百分率)表示，比较用χ2检验，等级资料经秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

4.两组骨折复位情况比较：末次随访时影像学复位评估显示，两组的骨折复位情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

日前，备受瞩目的《金融控股公司监督管理试行办法》将力争于明年上半年出台。另据悉，中国人民银行已选取招商局集团、上海国际集团、北京金控集团、蚂蚁金服、苏宁云商集团等5家机构作为模拟监管试点对象。

5.两组创伤反应指标比较：术前，两组的血清IL-1β、IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3天，两组血清IL-1β、IL-6水平均明显升高，术后4周明显下降，但LCP组仍显著低于AP组(P<0.05)。见表5。

1.两组手术情况比较：LCP组的术中出血量显著低于AP组，手术时间、骨折愈合时间、住院时间、术后首次下地时间及骨折愈合时间均较AP组显著缩短(P<0.05)。见表1。

3.两组术后踝关节功能恢复效果比较：术后12个月，LCP组的踝关节功能优良率为95.12%，显著高于AP组的82.93%(P<0.05)。见表3。

6.两组术后并发症比较：术后随访12个月， LCP组的并发症发生率低于AP组(P<0.05)。见表6。

7.典型病例见图1、图2。

从图1和表4可知：除经过大洋置换的压载水中3种致病菌的垂直分布与其他压载舱明显不同外，其他各压载舱中3种致病菌的垂直分布状况基本相同，即随着压载水深度的增加菌落数量逐渐增加，且在各水深中3种致病菌数量均是大肠埃希菌最多，副溶血弧菌次之，霍乱弧菌最少。

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表4 两组骨折复位情况比较(例，%)

  

组别例数解剖复位部分复位复位较差LCP组4135(85．37)5(12．20)1(2．44)AP组4131(75．61)7(17．07)3(7．32)

 

表5 两组创伤反应指标比较

  

组别例数IL-1β(pg/ml)术前术后3d术后4周IL⁃6(ng/L)术前术后3d术后4周LCP组410．29±0．060．37±0．090．19±0．06174．12±21．34201．23±30．12102．23±25．21AP组410．27±0．070．45±0．130．27±0．09170．98±20．21246．71±41．23158．95±30．41t1．3893．2404．7360．6845．7039．194P0．1690．0020．0000．4960．0000．000

 

表6 两组术后并发症比较(例，%)

  

组别例数延迟愈合畸形愈合内固定物松动或断裂切口感染皮缘坏死创伤性关节炎合计LCP组411(2．44)0(0．00)1(2．44)0(0．00)0(0．00)0(0．00)2(4．88)AP组414(9．76)2(4．88)3(7．32)1(2．44)1(2．44)1(2．44)12(29．27)

  

A：术前三维CT图像显示右胫腓骨远端粉碎性骨折；B：术前三维CT图像显示右胫腓骨远端粉碎性骨折；C：术后3 d X线正位片示胫腓骨骨折解剖复位，胫骨远端关节面恢复满意；D：术后3 d X线侧位片示胫腓骨骨折解剖复位，胫骨远端关节面恢复满意

 

图1 病人李某，女性，52岁，车祸致伤，诊断：右胫腓骨远端粉碎性骨折，Rüedi-Allgower分型Ⅱ型，经AP内固定术后骨折愈合良好

  

A：术前X线正位片示右侧胫腓骨远端粉碎性骨折；B：术前X线侧位片示右侧胫腓骨远端粉碎性骨折；C：术后3d X线正位片示胫骨解剖复位，胫腓骨远端关节面恢复满意；D：术后3d X线侧位片示胫骨解剖复位，胫腓骨远端关节面恢复满意

 

图2 病人王某，男性，49岁，1.5m高处坠落致伤，诊断：右胫腓骨远端粉碎性骨折(Pilon骨折，Rüedi-Allgower分型Ⅲ型)，经LCP内固定术后骨折愈合良好

讨 论

AO理论认为，正确选择内固定物直接影响术后踝关节及下肢整体功能康复效果[6]。对于Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型胫骨Pilon骨折骨折而言，治疗难点在于充分保护脆弱的骨折周围软组织，恢复下肢力线并重建关节面解剖关系，恢复踝关节功能和稳定性，而关节面的修复与重建质量直接影响的临床转归[7]。因此，合理的内固定措施对于恢复解剖复位、骨折段对位对线及早期功能锻炼具有重要意义。

胫骨下段的解剖形态实际上是三边形过渡至四边形，采用普通钢板内固定即便提前塑形也难以与骨面形成良好贴合[8]。AP是既往切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折的常用内固定物，能够根据胫骨的独特解剖形态制作，术中无需预弯塑形，并可根据骨折情况对骨折断端施加压力，使钢板与胫骨远端干髓区紧密贴合，确保牢靠固定[9]。但AP较长，可能引起骨折对位对线不理想，且螺钉与钢板之间难以完全固定，术后远期可能出现骨折复位丢失增加。由于单侧AP固定可能影响对侧稳定性，故多需在对侧加用短钢板，这无疑增加了手术创伤。此外，AP内固定需要剥离骨折块周围较多的软组织，可能导致骨折愈合时间延长[10]。相比于AP而言，LCP更为轻薄、体积小，能够降低组织张力，从而减少内固定物外露、软组织坏死等问题。LCP具有更强的抗扭、抗弯、抗压力，且更加符合胫骨远端的解剖形态，能够充分包绕胫骨前外侧，大大增加了固定面积，降低了内固定物松动或断裂等发生几率[11]。最大限度地恢复关节功能是治疗Pilon骨折的最终目的，术中保护骨折周围软组织及血供，降低手术创伤并促进骨折愈合非常重要[12]。陈绍辉等[13]认为，LCP经胫骨远端内侧面骨膜固定时，无需剥离胫骨内、后侧软组织以及骨膜，且螺钉经皮固定可避免切开、剥离组织，且LCP与螺钉之间的成角稳定机制并不依赖于骨与螺钉的摩擦力，可进一步保护骨折周围软组织以及骨膜血供，对软组织修复与骨折愈合具有积极意义，同时有利于减少切口并发症以及骨不连等。由于LCP与螺钉之间具有成角稳定性，可实现螺钉-钢板-骨一体化，其整体稳定性和固定支撑作用均较AP更好，更有利于应力分配，避免应力集中，对于粉碎性骨折的内固定治疗更具优势。同时，LCP内固定术中能够开展有限切开复位，更有利于减少术后内固定物松动以及复位丢失等问题，从而提高复位质量[14]。

首先，养老服务已经从单纯的民政事务发展到成为影响国家经济社会发展全局的重大性问题。养老服务体系建设是一项总量大、覆盖面宽的社会性系统性工作，涉及许多方面。进入老龄化时代以来，我国的养老服务业逐渐突破民政事务的范畴，与相关部门的互动合作增多，如国土资源、财政规划、住房城建、卫生教育、文化体育、公安消防等诸多部门，联合发文的文件数和部门都越来越多，且多涉及的养老服务，强化政策之间的协调和衔接，形成推进养老服务业发展的政策合力。

本研究中，LCP组的术中出血量明显少于AP组，且手术时间、手术时间、骨折愈合时间、住院时间、术后首次下地时间及骨折愈合时间均较AP组显著缩短，说明LCP内固定治疗闭合性胫骨Pilon骨折的创伤更小、术中出血更少且术后康复更快，更加符合微创理念。放射学评价显示，两组的复位效果无明显差异，但术后随访评价中，LCP组在第3、6、12个月时的AOFAS-AHS和Lysholm评分均显著高于AP组，且踝关节功能优良率明显高于AP组，表明LCP内固定能够提高术后功能康复效果，改善远期关节功能，这与既往文献报道相符[15]。并发症统计亦显示，LCP组除1例骨折延迟愈合外，其余病人均获得一期骨折愈合，而AP组有6例骨折延迟愈合或畸形愈合，LCP组的骨折愈合质量优于AP组。两组均未出现深部感染，LCP组并未出现切口感染、皮缘坏死及创伤性关节炎，AP组各1例出现上述问题，可能是由于LCP组的切口更小，LCP内固定对组织及骨血供影响更小，更有利于术后切口及骨折愈合。总体而言，LCP组的并发症发生率较AP组明显降低，证实LCP内固定更有利于减少术后并发症，这可能也是LCP组术后功能康复更好的重要原因。

骨折内固定手术的最终目的是促进骨折愈合并恢复肢体功能，而骨折及手术均属于创伤应激源，可引起强烈的机体应激反应，以炎症反应激活最为明显，可导致大量炎症递质生成并释放入血。IL-1β和IL-6是重要的炎症介质，能够介导炎症反应与组织炎性损伤[16]。本研究中，两组术后3天时血清IL-1β和IL-6水平含量明显升高，而术后4周有所下降，且在该过程中LCP组显著低于AP组。说明内固定手术可引起机体创伤反应，而LCP的创伤反应程度更低，生物相容性更好。

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