结直肠息肉按病理可分为腺瘤样息肉、炎性息肉、错构瘤型息肉等类型。腺瘤性息肉是结直肠恶性肿瘤的病因，因此需对结直肠息肉及早治疗。传统外科手术的创伤较大，住院时间较长，且高龄、心脑血管疾病患者的手术风险显著增加，目前已不作为结直肠息肉的首选治疗手段。随着内镜技术的发展，内镜下治疗是被广泛认可的治疗结直肠息肉的首选方法，其操作简便、创伤小、切除彻底，可替代外科手术治疗[1]。内镜下结直肠息肉切除术主要包括圈套摘除、内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)[2]。EMR 和ESD治疗虽为微创治疗，但也有并发症，主要包括穿孔和出血。内镜下结直肠息肉切除术较常见的并发症是出血，其发生率为0.3%～6.1%[3]。内镜下治疗并发的出血又分为术中出血和术后迟发性出血(DPPB)。DPPB是指内镜下治疗后12 h～30 d内出现的，经检查明确为内镜下治疗所引起的消化道出血。内镜下结直肠息肉切除术后DPPB发生率约为1%，少数患者可能发生失血性休克而威胁生命[4-6]。本研究回顾性分析了内镜下结直肠息肉切除术后DPPB的危险因素及处理方法，为临床上避免和减少DPPB的发生提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2010年1月至2017年12月在青海省西宁市富康医院内镜中心检查发现结直肠息肉后接受内镜下治疗的426例患者，分别行圈套摘除、EMR和ESD治疗。患者年龄21～82岁，平均年龄(52±21.6)岁；男性331例，女性95例；息肉直径<0.9 cm 322例，≥0.9 cm 104例；单发息肉189例，多发息肉237例；直肠息肉108例，左半结肠息肉171例，横结肠+右半结肠息肉147例。所有患者均签署知情同意书。

1.2 主要器械及治疗方法

治疗器械包括Olympus 260SV主机系统，CF-Q260肠镜，NM-4L-1注射针、FD-410LR热活检钳，SD-16U-1型圈套器，ERBEVIO200s高频电切装置，HX610-90钛夹，HX610-135钛夹，NM-1K注射针，1∶10 000肾上腺素注射液，1%聚桂醇注射液等。患者取左侧卧位，在内镜下于病变周围黏膜下注射含0.9%氯化钠溶液、美蓝、肾上腺素的混合溶液，根据息肉大小分别选用圈套器、EMR或ESD方法完整切除息肉病灶。内镜治疗均由具有10年以上操作经验的医师(主治医师以上职称)操作。对切除后有出血的创面使用热活检钳充分电凝止血或使用钛夹夹闭。DPPB患者分别使用钛夹或聚桂醇联合钛夹止血处理，1%聚桂醇注射于渗血创面周边黏膜下，多点注射，每点注射0.3～0.5 mL，总量≤4 mL。术后禁食1 d，流质饮食1～2 d，其后改半流质饮食1 周，避免高纤维饮食和剧烈运动，酌情使用止血药及抗生素。

1.3 研究方法

收集研究对象的临床资料、血液生物化学指标、内镜和病理检查资料。根据内镜下治疗后是否发生DPPB，将患者分为DPPB组和未出血组，对两组患者的一般资料及相关因素进行统计学分析。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，内镜下结直肠息肉切除术后DPPB的相关危险因素采用χ2检验，内镜下止血措施的效果比较采用χ2检验(Fisher确切概率法)，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料与DPPB风险

综上分析，边坡稳定性影响的主控因素是人类工程活动、降雨，诱发因素为地形条件和地震。以上因素综合作用，促进滑坡的形成、发展与发生。

旅游产业作为城市经济发展的新增长点，越来越多的城市加大旅游基础设施投资试图吸引更多的游客从而推动经济发展。为了更好地衡量景区周边交通状况，建立景区可达性模型，并根据模型计算结果发现影响景区可达性的关键因素。

在结直肠息肉的内镜下治疗方法方面，接受ESD治疗的患者DPPB发生率(11.11%)，高于接受圈套摘除治疗(2.29%)和EMR治疗(8.59%)的患者。这可能是由于采用ESD治疗的息肉较大，因此在操作时损伤的血管较多，创面也较大，这些均会增加出血的风险。

 

表1 未出血组与DPPB组的一般资料比较

  

项目合计(n=426)未出血组(n=405)DPPB组(n=21)χ2P男/女/例331/95301/10416/50.8780.381年龄/岁52±21.651±22.952±20.81.2990.195高血压病/例(%)177(41.55)163(40.25)14(66.67)5.7380.017脑血管疾病/例(%)88(20.66)83(20.49)5(23.81)0.1340.714糖尿病/例(%)43(10.09)38(9.38)5(23.81)4.5790.032心血管疾病/例(%)38(8.92)37(9.14)1(4.76)0.0860.769肝硬化/例(%)18(4.23)16(3.95)2(9.52)0.4650.495治疗前血红蛋白/g·dL-114.21±2.0614.12±1.9914.16±2.010.6880.494治疗后血红蛋白/g·dL-114.11±1.9813.97±2.1613.42±2.340.7490.456凝血酶原时间/s11.9±2.3611.8±2.6112.1±2.530.9110.366术前服阿司匹林/例(%)19(4.46)16(3.95)3(14.29)2.8730.09术前服氯吡格雷/例(%)11(2.58)9(2.22)2(9.52)1.8260.177术前服阿司匹林+氯吡格雷/例(%)6(1.41)5(1.23)1(4.76)0.150.698术前服华法林/例(%)4(0.99)4(0.99)01.000.816

2.2 结直肠息肉直径与DPPB风险

结直肠息肉大小与DPPB发生密切相关，息肉直径越大，其血供越丰富，内镜下治疗时累及的血管越多，因此在治疗时DPPB的发生率越高。本研究结果表明，息肉直径与DPPB发生相关。息肉直径>0.9 cm的患者出血风险增加，较≤0.9 cm的患者DPPB发生率更高(7.60%比1.14%)。Wu等[11]的研究结果表明，息肉直径≥2.0 cm的患者DPPB发生率为3.8%， 而息肉直径<2.0 cm的患者DPPB发生率仅为0.3%。Choung等[4]和Kim等[12]的研究也表明，息肉直径大小与DPPB发生密切相关，息肉直径>1.0 cm可增加出血风险2.355～4.803倍。结直肠息肉的部位也与DPPB发生有一定的关系。直肠息肉患者的DPPB发生率高于其他部位息肉患者，本研究中直肠息肉患者的DPPB发生率为9.26%，高于其他部位息肉患者，这可能与下列因素相关：(1)直肠黏膜下血管丰富；(2)直肠部位出血很快从肛门排出易被发现，而近端结肠的少量出血易存积在肠道未排出体外，且一部分可自行止血，常未见明显的便血；(3)直肠内的粪便和气体可引起直肠壁频繁收缩和舒张，易引起钛夹脱落而出血；(4)有些直肠息肉切除术后的创面易被固体粪便摩擦而出血。

  

图1 结直肠息肉直径与DPPB风险关系的ROC曲线分析

2.3 结直肠息肉因素与DPPB风险

内镜下结直肠息肉切除术较常见的并发症为出血(术中出血和DPPB)，DPPB的发生率约为0.3%～6.1%[3]。本研究中DPPB发生率为4.93%，与国内外研究的DPPB发生率基本一致。Rutter等[10]的研究报道，30 881例结直肠息肉切除术中，291例发生DPPB，发生率达0.94%。Choung等[4]的研究分析3 788例内镜下结直肠息肉切除术, 42例发生DPPB，发生率为1.10%。尽管这些研究结果有差异，但总体上DPPB的发生率并不高。

2.4 内镜下结直肠息肉切除方式与DPPB风险

结直肠息肉是结直肠部位常见疾病，绝大多数结直肠癌的发生与结直肠息肉的进展有密切关系。有研究显示，50%～70%的结直肠癌来源于腺瘤性增生性息肉[7]。因此，临床上内镜检查时发现结直肠息肉均需进行积极的干预，大多在内镜下行息肉切除术，可有效预防结直肠息肉进展，从而降低结直肠癌的发生率。通常结直肠腺瘤演变成结直肠癌大约需要10年，结直肠腺瘤性息肉的恶变率约20.7%。结直肠息肉发现后要进行干预，包括内镜下切除和外科手术切除。主要治疗方法是内镜下息肉切除术，但存在术中出血和术后DPPB的风险，需引起足够的重视。DPPB发生后如未及时处理，严重者可致患者生命危险。DPPB的原因有许多，主要包括医、患两方因素及术前、中、后环节。通常在内镜下息肉切除术前应常规进行血常规、凝血常规检查，以排除出血性疾病等。DPPB的其他危险因素有糖尿病和高血压，糖尿病患者的结直肠黏膜血管较脆易出血且术后愈合差，高血压患者由于血液流变率不稳定也易出血。因此，对高危患者应在术前仔细评估出血风险，采取措施易降低出血风险。术后密切观察，及早发现出血并进行积极的对症处理是必要的[8-9]。本研究显示抗凝药不是DPPB的危险因素，原因可能是这些患者治疗前均停用抗凝药1周左右。

 

表2 未出血组与DPPB组的息肉因素比较

  

组别例数息肉部位直肠左半结肠横结肠+右半结肠息肉直径/cm>0.9≤0.9息肉有无蒂无有息肉病理类型增生腺瘤其他未出血组/例405981651422311741972081882116DPPB组/例2110651926154161DPPB发生率/%4.939.263.513.407.601.142.966.732.087.0414.28 χ25.7897.8803.2246.801 P0.0550.0050.0730.033

注：其他息肉病理类型包括类癌及神经内分泌肿瘤

 

表3 未出血组与DPPB组的内镜下切除方式及术中出血情况比较

  

组别例数切除方式圈套EMRESD术中出血无有未出血组/例4052561173236738DPPB组/例216114174DPPB发生率/%4.932.298.5911.114.439.52χ210.4971.152P0.0050.283

3 讨论

426例结直肠息肉患者中，采用圈套摘除治疗262例，EMR治疗128例，ESD治疗36例，共发生DPPB 21例(4.93%)。其中圈套摘除治疗发生DPPB 6例(2.29%)，EMR治疗发生DPPB 11例(8.59%)，ESD治疗发生DPPB 4例(11.11%)(P<0.01)。有术中出血患者的DPPB发生率(9.52%)与无术中出血患者(4.43%)相比差异无统计学意义(P>0.05)。

内镜下结直肠息肉切除术后未出血组与DPPB组的一般资料比较见表1。DPPB组与未出血组的性别和年龄差异均无统计学意义(P均>0.05)。DPPB组高血压和糖尿病患者的比例均高于未出血组(P均<0.05)。术前两组服用抗凝药物的患者比例的差异无统计学意义(P均>0.05)。两组脑血管疾病、心血管疾病和肝硬化患者比例的差异无统计学意义(P均>0.05)。

息肉位于直肠、左半结肠、横结肠+右半结肠的DPPB发生率分别为9.26%、3.51%、3.4%(P>0.05)，其中直肠息肉的DPPB发生率均高于左半结肠、横结肠+右半结肠(P均<0.05)。息肉直径>0.9 cm的患者的DPPB发生率(7.60%)高于息肉直径≤0.9 cm的患者(1.14%)(P<0.01)。有蒂息肉患者的DPPB发生率(6.73%)与无蒂息肉患者(2.96%)相比差异无统计学意义(P>0.05)。腺瘤性息肉患者的DPPB发生率(7.04%)高于增生性息肉患者(2.08%)(P<0.05)。详见表2。

对结直肠息肉直径行受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析显示，息肉直径与DPPB风险呈一定的正相关(AUROC=0.631，P=0.005)，Cut-off值为0.9 cm。选取0.9 cm为息肉直径的分界点，进一步行ROC曲线分析，见图1。

基础测绘资料源的选取原则是优先选取现势性强、准确、权威的资料，经过充分地分析比对，确定使用的基础测绘资料为陕西省1∶50 000动态更新数据成果、陕西省1∶50 000地形图制图数据成果、陕西省第二次全国土地调查数据成果及陕西省第一次全国地理国情普查成果。专题资料选用1998年陕西省各乡镇联合勘界相关成果、陕西省乡镇变更资料和陕西省行政区划代码资料。综合使用这些资料可以满足协议书及附图的编制要求。

从表1中我们可以看出，西安市各公共图书馆资源配置和服务能力差异很大，读者活动开展多的图书馆年活动场次能达到一百余场，而活动少的图书馆年活动场次只有十几场；区县馆中，馆舍面积最大的馆是最小的馆130倍，馆藏文献量最多的馆是最少馆的63倍，年到馆人次最多的馆是最少馆的360倍，文献外借量最多的馆是最少馆的近10倍。资源的巨大差异使各图书馆的服务能力也有很大差别，图书馆事业发展不均衡，也使得各区域的市民所能享受到的公共文化服务有所差距，不利于整个城市的公共图书馆事业健康发展和全体市民文化素养的整体提升。

此外，内镜操作医师的经验也与DPPB发生密切相关，经验不足者可增加DPPB的风险。Choung等[4]研究了医师的经验与DPPB发生的关系，将内镜医师分为3组，一组为操作900例以上的医师，一组为操作300～900例的医师，一组为300例以下的医师，结果显示操作300例以下的医师可提升4.803倍DPPB发生的风险，建议操作医师培训标准应为2年400例，这样可明显降低DPPB的发生风险。本研究所纳入患者的内镜治疗均由操作经验丰富的高年资医师进行，但未能对此进一步分析，今后值得探讨。

本研究表明，高血压、糖尿病、直肠息肉、息肉直径>0.9 cm、腺瘤性息肉及ESD治疗是内镜下结直肠息肉切除术发生DPPB的危险因素，内镜下治疗时应充分考虑到上述危险因素，注意改进技术，有利于降低DPPB发生的风险。

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参 考 文 献

1 Tullavardhana T, Akranurakkul P, Ungkitphaiboon W, et al. Efficacy of submucosal epinephrine injection for the prevention of postpolypectomy bleeding: A meta-analysis of randomized controlled studies[J]. Ann Med Surg (Lond), 2017, 19: 65-73.

2 Wang J, Zhang XH, Ge J, et al. Endoscopic submucosal dissection vs endoscopic mucosal resection for colorectal tumors: A meta-analysis[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(25): 8282-8287.

3 Dobrowolski S, Dobosz M, Babicki A, et al. Blood supply of colorectal polyps correlates with risk of bleeding after colonoscopic polypectomy[J]. Gastrointest Endosc, 2006, 63(7):1004-1009.

4 Choung BS, Kim SH, Ahn DS, et al. Incidence and risk factors of delayed postpolypectomy bleeding: a retrospective cohort study[J]. J Clin Gastroenterol, 2014, 48(9): 784-789.

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7 Winawer SJ, Zauber AG. Incidence reduction following colonoscopic polypectomy[J]. Am J Gastroenterol, 2011, 106(2): 370．

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9 黄丽韫, 毛华, 金少琴, 等. 大肠息肉切除术后迟发性出血的危险因素分析[J]. 中国内镜杂志, 2012, 18(8): 809-812。

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11 Wu XR, Church JM, Jarrar A, et al. Risk factors for delayed postpolypectomy bleeding: how to minimize your patients′ risk[J]. Int J Colorectal Dis, 2013, 28(8): 1127-1134.

12 Kim JH, Lee HJ, Ahn JW, et al. Risk factors for delayed postpolypectomy hemorrhage: a case-control study[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2013, 28(4): 645-649.