急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是临床上常见的消化内科急重症，病情进展迅速，病死率较高。ANVUGIB治疗的关键在于快速有效止血，缓解患者的临床症状[1]。泮托拉唑为新一代质子泵抑制剂(PPI)，是治疗ANVUGIB的一线用药，但单独应用效果欠佳[2]。生长抑素为人工合成的环状十四肽激素类药物，可有效抑制胃酸分泌，减少内脏血流，促进血小板聚集。生长抑素联合泮托拉唑应用于治疗ANVUGIB的效果值得肯定，但具体作用机制尚未完全阐明[3]。本研究主要探讨了生长抑素联合泮托拉唑对ANVUGIB患者的凝血功能及血液流变学的影响。

1 对象与方法

1.1 纳入标准与排除标准

纳入标准：(1)均符合陆再英等[4]主编的《内科学》中有关ANVUGIB的诊断标准，且经胃镜检查确诊；(2)经医院伦理委员会批准，告知研究事项后所有患者或家属均签署知情同意书。排除标准：(1)严重肝、肾功能障碍者；(2)伴有血液系统疾病者；(3)过敏体质者。

1.2 研究对象

选择2014年7月至2016年5月期间重庆市渝北区中医院收治的104例ANVUGIB患者，其中男性61例，女性43例，年龄32～65岁，平均(55.97±6.20)岁。患者发病原因包括胃溃疡29例，十二指肠球部溃疡24例，急性胃黏膜病变19例，复发性溃疡19例，胃肠吻合术13例。根据《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年，南昌)》[5]严重程度分级标准：轻度46例，中度43例，重度15例。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各52例。

1.3 方法

两组患者入院后均给予禁食、补充血容量、抗感染、维持酸碱电解质平衡等对症治疗。对照组给予泮托拉唑(由武汉人福药业有限责任公司生产，生产批号为140310)静脉滴注，40 mg泮托拉唑加入0.9%生理盐水250 mL，1次/12 h，连续72 h，止血后持续3 d。观察组给予生长抑素联合泮托拉唑治疗，其中生长抑素(由青岛国大生物制药股份有限公司生产，生产批号为140120)首剂0.25 mg静脉推注，随后按0.25 mg/h静脉滴注(0.25 mg生长抑素加入0.9%生理盐水250 mL)，1次/12 h，连续72 h，止血后持续3 d，泮托拉唑用量同对照组。

黑与白是永远的流行色，太极也正是黑白两色组成，苏泊尔R9713净水机正是演化了极简式设计，和MUJI风格非常相似。

2.2 BMI对肝癌术后累计复发率(cumulative recurrence rate, CRR)的影响 388例HCC患者中，消瘦组、体质量正常组与超重肥胖组的中位TTR分别为14、42.5、48个月；208例ICC患者中，消瘦组、体质量正常组与超重肥胖组的中位TTR分别为7、11、12个月。

1.4 观察指标

参照刘北京等[6]的研究资料拟定疗效判断标准。显效指治疗48 h内出血停止，有效指治疗72 h内出血停止，无效指治疗72 h后仍有活动性出血。出血停止标准：(1)无呕血、黑便，无肠鸣音亢进，脉搏血压稳定；(2)胃镜检查无活动性出血；(3)胃管抽吸液无血，变清，隐血试验转阴；(4)粪便为黄色，粪便潜血试验转阴。符合上述任何一项均可判断为出血停止患者。

两组患者的性别、年龄、发病原因、严重程度等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

治疗前，两组患者的全血高切黏度、全血低切黏度和血浆黏度比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3 d后，两组患者全血高切黏度、全血低切黏度和血浆黏度均明显高于同组治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组患者全血高切黏度、全血低切黏度和血浆黏度均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，凝血功能、血液流变学等计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验，临床疗效、不良反应等计数资料用频数或率表示，采用秩和检验或卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

1.5 临床疗效

1.4.1 凝血功能 于治疗前和治疗后3 d，采集两组空腹静脉血4 mL，采用法国STAGO公司STA-R Evolution全自动血凝仪检测血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆纤维蛋白原(FIB)含量、D-二聚体(D-D)含量。

1.6 统计学方法

《饥饿艺术家》是卡夫卡写于1922年春的短篇小说，发表于同年10月《新观察》，为作者自己所珍重的几个短篇小说之一。1924年作者曾以此为书名，与其他三个短篇结集出版。同年4月，即在他去世前一个多月，他在病榻上阅读本篇清样时，不禁泪流满面，可见与书中主人公发生共鸣。该集子出版时，作者已辞世。

2 结果

2.1 一般资料

1.4.2 血液流变学 于治疗前和治疗后3 d，采用北京利普生公司全自动血液流变仪检测全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度指标。

 

表1 两组患者一般资料比较

  

指标观察组(n=52)对照组(n=52)统计值P性别χ2=0.3570.564 男/例2932 女/例2320年龄/岁56.45±6.1255.48±6.34t=0.7940.102发病原因χ2=0.2170.624 胃溃疡/例1514 十二指肠球部溃疡/例1212 急性胃黏膜病变/例109 复发性溃疡/例910 胃肠吻合术/例67严重程度χ2=0.7100.145 轻度/例2224 中度/例2122 重度/例96

2.2 临床疗效

观察组显效36例，有效13例，无效3例；对照组显效22例，有效20例，无效10例。观察组有效率(94.23%)明显高于对照组(80.77%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 凝血功能

观察组发生恶心呕吐2例，发热1例，血压降低2例；对照组发生恶心呕吐6例，发热3例，血压降低4例。观察组并发症发生率(9.62%)明显低于对照组(25.00%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

韵律活动教学在幼儿教学中是非常常见同时也是非常重要的一部分，幼儿的想象力是积极而活跃的，教师能够在韵律活动教学中通过合适的教学方式培养幼儿的想象力是非常重要的一个教学目标。帮助幼儿培养想象力，能够帮助幼儿开拓创造性思维空间，对于他们以后创新能力的提高是非常有帮助的。在韵律活动教学中注重对幼儿想象力的培养，既能够锻炼幼儿的思维能力，又能够让幼儿在快乐中学习，让他们拥有一个轻松美好并且有意义的幼儿时期。

 

表2 两组治疗前后凝血功能指标比较(±s)

  

组别时间PT/sAPTT/sFIB/g·L-1D-D/μg·L-1观察组治疗前14.42±0.8532.12±3.452.62±0.282.22±0.57治疗3d12.89±0.72ab27.14±3.12ab2.87±0.35ab0.68±0.24ab对照组治疗前14.38±0.8232.08±3.242.05±0.262.18±0.54治疗3d13.35±0.75a29.52±3.20a2.72±0.30a0.92±0.32a

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

2.4 血液流变学

1.4.3 不良反应 统计分析两组在治疗过程中恶心呕吐、发热、血压降低等不良反应的发生率。

 

表3 两组治疗前后血液流变学指标比较±s)

  

组别时间全血高切黏度/mpa·s全血低切黏度/mpa·s血浆黏度/mpa·s观察组治疗前5.16±0.756.20±0.801.62±0.32治疗3d6.92±0.87ab8.42±1.12ab2.34±0.45ab对照组治疗前5.20±0.786.22±0.841.64±0.36治疗3d6.12±0.82a7.56±0.92a2.01±0.40a

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

2.5 并发症

治疗前，两组患者的PT、APTT、FIB含量、D-D含量比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3 d后，两组患者的PT、APTT、D-D含量明显低于同组治疗前，FIB含量明显高于同组治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗3 d后与对照组比较，观察组患者PT、APTT、D-D含量明显降低，FIB含量明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

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3 讨论

ANVUGIB是指由屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病所引起的出血，其年发病率为(50～150)/10万，病死率为6%～10%[7]。抑制胃酸分泌以及维持胃内pH>6是迅速止血的关键因素。研究表明，静脉注射大剂量PPI治疗ANVUGIB的效果值得肯定[8]。泮托拉唑作为新一代PPI，可在酸性环境下迅速活化，非竞争性抑制上消化道黏膜壁上H+、K+-ATP酶，迅速提高胃内pH，阻断胃酸对黏膜溃疡的侵蚀，且能有效抑制胃蛋白酶活性，促进血小板聚集与纤维蛋白形成，预防已凝固血块被溶解，达到有效止血、修复黏膜与溃疡面的效果[9]，但单独应用效果欠佳，仅能缓解部分患者的临床症状。

生长抑素亦被称为生长激素抑制剂，是由14个氨基酸残基组成的环状多肽，可发挥多种生物学效应：(1)可有效抑制胃酸、胃蛋白酶释放，增强黏膜屏障功能；(2)可直接作用于血管平滑肌，减少内脏血流，降低门静脉高压；(3)可抑制胰腺内外分泌，降低酶活性，保护胰腺细胞[10-11]。人工合成的生长抑素保留了天然生长抑素的生物活性，可抑制体内多种内分泌素，且抑制效果为天然生长抑素的1.3～4.5倍，不良反应更少[12]。临床上常采用生长抑素联合泮托拉唑治疗ANVUGIB。王淑芳[13]通过对52例老年ANVUGIB患者进行随机对照研究，指出给予生长抑素联合泮托拉唑的治疗组的止血时间明显少于对照组，有效率(96.1%)明显高于对照组(76.9%)，与本研究的结果一致；该研究还指出生长抑素联合泮托拉唑的安全性更好。

目前有关ANVUGIB患者所致凝血功能障碍的文献报道较少，其凝血功能改变与发病机制尚不十分清楚，但可能与急性创伤性凝血功能障碍相似[14]。有研究认为，组织损伤、酸中毒、血灌注不足、炎性反应等是急性创伤性凝血功能障碍的启动因素，其主要作用机制为内皮细胞受损激活蛋白C，抑制凝血酶生成[15]。急性创伤性凝血功能障碍是判断创伤性患者预后的主要指标。ANVUGIB患者因出血导致血容量减少，导致凝血因子丢失，且组织灌注不足也易产生大量乳酸导致酸中毒，进一步加重凝血功能障碍[16-17]。有研究表明，正常凝血与止血依赖于凝血因子、抗凝因子、血液流变学等相互间的生理平衡，而凝血因子止血途径包括内源性、外源性或内外源共同作用。PT、APTT、FIB含量、D-D含量均是反映凝血功能的有效指标，其中PT、APTT分别代表外源性、内源性凝血途径[18]。有研究认为，生长抑素与PPI联合应用可改善上消化道溃疡出血患者的凝血功能[19]。本文研究结果指出，观察组患者PT、APTT、D-D含量明显低于对照组，FIB含量明显高于对照组，且与患者血液流变学参数变化有良好的匹配性，这可能与生长抑素可抑制胃酸分泌、减少内脏血流等因素有关。

本研究结果提示，生长抑素联合泮托拉唑有助于改善ANVUGIB患者凝血功能，调节血液流变学，提高临床疗效，且安全可靠。本研究的局限性在于观察指标较少，且缺乏生长抑素联合泮托拉唑治疗对凝血功能及血液流变学影响的可能作用机制的分析，这有待于今后作进一步研究。

参 考 文 献

1 Lee JM, Kim ES, Chun HJ, et al. Discharge hemoglobin and outcome in patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding[J]. Endosc Int Open, 2016, 4(8): E865-E869.

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3 张晓艳. 生长抑素联合泮托拉唑治疗老年急性非静脉曲张性上消化道大出血[J]. 中国老年保健医学, 2016, 14(4): 44-45, 46.

4 陆再英, 钟南山. 内科学. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 387-395.

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7 王薇, 付肖岩. 急性非静脉曲张性上消化道出血老年患者的临床特点[J]. 国际消化病杂志, 2014, 34(5): 358-360.

8 Seo YS, Park SY, Kim MY, et al. Lack of difference among terlipressin, somatostatin, and octreotide in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage[J]. Hepatology, 2014, 60(3): 954-963.

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12 张永飞. 生长抑素联合云南白药治疗急性下消化道出血的临床观察及对血流变的影响[J]. 中华中医药学刊, 2014, 32(5): 1227-1229.

13 王淑芳. 生长抑素联合泮托拉唑治疗老年急性非静脉曲张性上消化道大出力的临床观察[J]. 临床合理用药, 2014, 7(7): 53-54.

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