前交通动脉瘤是最常见的导致蛛网膜下腔出血的动脉瘤。虽然前交通动脉瘤的手术相对颅内其他部位的动脉瘤而言简单，但手术时机和围手术期的诸多因素影响着患者的预后，如术中脑损伤致颅内血肿、脑血管痉挛所致的延迟性缺血性神经功能障碍(delayed ischemic neurological dysfunction，DIND)、肺部感染、脑积水、下肢静脉血栓、认知行为障碍等因素[1-2]。因此，选择恰当的手术时机，能减少术后并发症的发生，提高术后预后。本研究对2012年1月至2017年5月行显微夹闭手术治疗的60例Hunt-Hess Ⅲ～Ⅳ级前交通动脉瘤患者的临床资料进行回顾性分析，比较早期(0～3 d)与晚期(≥8 d)手术患者的术后并发症和预后；为高分级前交通动脉瘤患者的手术时机选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组中，男32例，女28例；年龄40～67岁，平均年龄54.4岁；术前Hunt-Hess分级为Ⅲ～Ⅳ级。纳入标准：(1)诊断为SAH，术前均行DSA检查，证实为单发的前交通动脉瘤；(2)术前检查无明显手术禁忌证；(3)临床资料完整，数据准确。排除标准：(1)DSA检查示颅内无动脉瘤存在，其他疾病引起的SAH；(2)年龄40岁以下或70岁以上，有高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肾病等疾病史，对术后并发症评估有干扰因素；(3)既往有精神、认知行为障碍病史，影响术后对认知行为障碍评估的患者；(4)术后由于一些特殊情况，家属要求中止治疗，以及病历资料不能反映术后并发症和预后的患者。

1.2 手术时机划分与分组 按照患者手术时间距离发病的时间，本组患者又分为早期组(0～3 d)与晚期组(≥8 d)，每组各30例。

细化落实三年行动计划问题清单和责任清单，着力落实湖区市县政府主体责任和省直部门监管责任，加强组织领导，加强协同配合，加大资金投入，加大督查考核，确保十大重点领域（全面推进农业面源污染防治、深入开展城乡生活污染治理、集中整治工业污染、加强船舶污染防治、保障饮水安全、实行沟渠清淤疏浚、推进黑臭水体治理、整顿湖区采砂秩序、加快湿地生态修复、加强血吸虫病防控）和九大重点片区（污染严重、对洞庭湖水质影响较大的大通湖、华容河、珊珀湖、安乐湖、冲天湖—马家吉河、东风湖—吉家湖、沅江七湖、黄家湖、桃花江流域等）整治任务和措施的落实。

1.3 评价指标 患者术前Fisher分级，脑损伤导致的颅内血肿，DIND，肺部感染，脑积水，下肢静脉血栓，认知行为障碍的发生率。在患者出院时，用格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale，GOS)进行评分，评估预后;GOS评分4～5分者为预后良好，GOS评分1～3分者为预后不良[3]。

AS属于中医学“脉痹”范畴，为正气亏虚，五脏功能失调，痰瘀互结阻于脉道所致，热毒内蕴是易损斑块病机演变的重要环节。临床治疗当随证治之，扶正补虚法、活血化瘀法和清热解毒法常联合使用，通过调节血脂、抗氧化、保护内皮功能、抗血小板聚集黏附、抗血栓及抗血管平滑肌增殖等机制，以发挥中医药多环节、多途径、多靶点治疗AS的优势，全面干预AS的发生和发展。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行分析。计量资料用均数±标准差表示，两组均数间比较用成组设计的t检验；计数资料以率表示，比较采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 早期组与晚期组年龄、术前Fisher分级比较 见表1。早期组患者的平均年龄为(52.38±7.85)岁，晚期组的平均年龄为(56.23±10.10)岁；两组患者的年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。早期组患者术前Fisher分级3级者24例，4级者6例；晚期组术前Fisher分级3级者14例,4级者16例；两组术前Fisher分级比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

[3] Wachter D,Kreitschmann-Andermahr I,Gilsbach JM,et al.Early surgery of multiple versus single aneurysms after subarachnoid hemorrhage:an increased risk for cerebral vasospasm?[J].J Neurosurg,2011,114:935.

 

表1 早期组与晚期组年龄、Fisher分级比较(n=30)

  

资料早期组晚期组t值或χ2值P值年龄(x-±s，岁)52．38±7．8556．23±10．100．1830．373Fisher3级(例，%)24(80．00)14(46．67)3．8590．039Fisher4级(例，%)6(20．00)16(53．33)

 

表2 两组术后并发症及预后的比较(例，%，n=30)

  

并发症及预后早期组晚期组χ2值P值颅内血肿15(50．00)5(16．67)7．5000．007DIND6(20．00)16(53．33)7．1770．008脑积水6(20．00)15(50．00)5．9340．014肺部感染4(13．33)17(56．67)10．5490．003下肢静脉血栓4(13．33)9(30．00)1．5710．239认知行为障碍5(16．67)12(40．00)4．1180．043预后良好26(86．67)17(56．67)5．2530．028

3 讨 论

目前颅内动脉瘤的治疗方法仍以显微夹闭手术为主。对于低级别的动脉瘤(Hunt-Hess Ⅰ～Ⅱ级)，Kassel等研究结果表明，早期、晚期手术患者的预后均比较理想；相比较而言，早期手术患者的预后和生活质量更好；但应尽量避免中期手术，因中期(发病4～7 d)时患者的脑水肿最为严重，手术效果最差[4]。对于高分级动脉瘤，尤其是Ⅲ、Ⅳ级患者，早期行手术治疗，可能会因为颅内压升高、脑水肿导致手术分离暴露困难，脑组织破坏多[5-6]，故主张行晚期夹闭手术。至今，国际上关于Ⅲ、Ⅳ级破裂动脉瘤“最佳手术时机”的选择，仍没有统一的标准[7-9]。因此，Ⅲ、Ⅳ级颅内动脉瘤的手术时机选择一直是神经外科医师讨论较多的议题。

本研究结果显示，早期组与晚期组患者的平均年龄比较，差异无统计学意义。以往有学者研究报道，55～60岁动脉瘤患者与60～65岁动脉瘤患者的手术效果无明显差异[10]。本研究结果与以往的研究结论相符。

术前患者的Fisher分级越高，提示其蛛网膜下腔内的积血越多，对患者的正常脑组织刺激越强，越容易引起脑血管痉挛、堵塞蛛网膜颗粒并发脑积水，影响患者的预后[11]。

突然，莽子毫不客气地从角落里扑过去，老邓赶忙四处寻找石头，小李一跃身躲在老邓身后。甲洛洛赶紧上前抓住莽子。本来营业部里来了陌生人，甲洛洛第一个反应就是拴住莽子，今天他只顾着想心思，忘了莽子。

[6] 彭岱，王汉东，李劲松，等．急诊开颅夹闭联合脑室穿刺治疗中高级别颅内破裂动脉瘤的疗效分析[J]．临床神经外科杂志，2013，10：213．

本研究显示，早期手术容易出现术中脑损伤颅内血肿。考虑有以下影响因素：(1)高分级动脉瘤，若早期行手术治疗，脑水肿重，术中脑血管顺应性差，术中分离侧裂、重要的血管等比较困难，脑组织受到的牵拉损伤较重，容易损伤其他脑血管，术后容易出现脑损伤颅内血肿；(2)早期手术，血肿聚集在脑池中，清除血肿易损伤微小动静脉；(3)若手术开窗小，也容易出现脑组织嵌顿现象，造成局部脑组织的缺血坏死，加重脑损伤。

[13] Umredkar A,Gupta SK,Klumdelwal N,et al.Intraeerebral hffatets fonowing diopiag of mtraeranial anourysms:incidence,clinical correlation and outcome[J].Br J Nettrosurg,2013，24:156.

本研究早期组术后并发脑血管痉挛所致DIND的发生率，与晚期组相比明显减低(P<0.01)。因早期手术，可以打开脑池，清除蛛网膜下腔的血凝块，减少氧合血红蛋白等血管活性有害物质对血管壁的刺激，减少脑血管痉挛,从而减少DIND的发生。术后可给予放置腰大池引流，防止蛛网下腔的积血堵塞脑脊液循环通路，同时将颅内血肿的分解物引流至体外，减少其对蛛网膜的损害[12-14]。另外，因早期手术及时夹闭了破裂的动脉瘤，术后可以给予扩张血管、扩容、升高血压(3H)治疗等积极措施增加脑灌注，也减少了DIND的发生[15]。

早期手术减少术后并发脑积水，是由于早期手术可以清除脑池、外侧裂等部位的血块，减少血块堵塞蛛网膜下腔，避免发生交通性脑积水。而晚期手术的患者则只能靠脑脊液的循环吸收积血，血凝块很容易堵塞蛛网膜下腔，引起交通性脑积水。

早期手术减少肺部感染的发生率。因早期手术患者可以尽早高压氧治疗，促进脑神经功能恢复，术后卧床时间短，早期进行肢体康复、活动，可减少肺炎的发生。同时，早期手术患者的神经中枢功能恢复早，患者的咳嗽反射恢复快，可以自主咳痰，减少肺部感染的发生。

早期手术可减少下肢静脉血栓的发生率。其原因有：(1)早期手术患者较晚期手术患者的卧床时间短；(2)早期手术患者的下肢神经功能恢复较晚期手术患者早，术后患者可尽快下床活动。但本研究结果显示两组在此方面的差异无统计学意义；分析原因可能为：(1)观察的样本量少，在并发下肢静脉血栓方面不能更好的体现；(2)在入组病例中，有的患者虽然发生了下肢静脉血栓，但由于症状不明显未得到明确的诊断。

由土地综合承载力方程可知，地均第二、第三产业增加值以及两者的联合发展都不是土地综合承载力的Granger原因。但在10%显著性水平下，人均GDP是土地综合承载力的Granger原因。这表明土地综合承载力主要受人口承载力、资源环境承载力、经济社会承载力及科技文化承载力4个构成要素的影响，客观上来看，土地综合承载力与人均GDP之间的因果关系日趋显现。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血引起的认知行为障碍，是一种较为特殊的认知功能损害，主要为脑组织损害及脑血管血流动力学异常所导致。其引起脑组织及脑血管一系列的病理生理变化，表现为脑组织水肿及颅高压，相关区域脑组织细胞代谢及功能紊乱，血-脑屏障破坏，通透性异常，脑血管血流量降低，脑血管的自动调节功能失调；对患者的神经功能及认知功能产生局部或广泛损害，造成相应的神经功能障碍和认知行为障碍[16]。而早期手术能尽快改善受损的脑组织，术后给予扩容，使局部脑血流量恢复，减轻缺血性脑损伤，从而减少认知行为障碍的发生。

SAH再次破裂出血，是神经外科临床医师选择手术时机首要考虑的问题[17]。有研究显示，SAH首次出血后，24 h内发生再出血的可能性为2%～4%，10 d内升高至20%；再次出血可使患者的病死率超过70%[18-20]。由于早期手术及时夹闭了破裂的动脉瘤，达到了预防动脉瘤再次破裂出血的目的；而晚期手术，患者在等待手术期间，由于血压控制不佳，颅内压较高，动脉瘤容易再次破裂出血。虽然本研究的两组患者术后均未发生动脉瘤再次出血；但对晚期手术的患者，在等待手术期间需要密切注意观察病情变化，及时复查相关检查，排除动脉瘤再次出血的危险。

另外，对于动脉瘤出血后4～7 d的患者，治疗上可暂时给予降血压、脱水、营养神经等药物对症处理，待患者病情稳定，度过水肿期后，再行手术治疗。若患者在该时期病情有加重的迹象，如肢体肌力下降、意识障碍加重等表现，或影像学出现出血增多、脑积水等表现时，要立即行手术治疗，不能等患者水肿消退后再行手术。若在该时期行开颅夹闭术，术前可先置腰大池引流管或脑室穿刺引流管，待去骨瓣后准备剪开硬脑膜时，打开引流管，先引流出一部分脑脊液，待脑压下降后，再剪开硬脑膜开始下一步操作，夹闭动脉瘤；切忌过快的释放脑脊液，以免引起脑疝[21]。目前介入神经外科的飞速发展，对于动脉瘤的治疗有了更好的效果，针对动脉瘤出血后4～7 d的患者，可行介入治疗，减轻对脑组织的损伤，避免了开颅带来的脑组织牵拉[22]。因该时期脑水肿较重，导致脑血管腔就处于狭窄的状态，行介入治疗时，导丝、导管一定要缓慢、小心的进退，避免由于操作不当而损伤血管内膜，引起二次出血甚至主动脉夹层。

从以下的对比分析可以看出，理论教学与实践教学在《商品学》的讲授中其教学效果差异较大，主要表现在学生兴趣、应用能力、实践能力、理论掌握能力等方面，因此，本文提出以下几点参考意见。

[参 考 文 献]

[1] 王冠宇，孙宇强，谭泽士，等．107例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后的多因素分析[J]．临床神经外科杂志，2016，13：136．

[2] 徐兴国，陈一笑，曹轲，等．已破裂前循环动脉瘤外科手术夹闭治疗预后的相关因素分析[J]．临床神经外科杂志，2016，13：204．

2.2 两组的术后并发症及预后比较 见表2。早期组患者中，术后并发颅内血肿者15例，DIND 6例，肺部感染4例，脑积水6例，下肢静脉血栓4例，认知行为障碍5例。晚期组患者中，术后并发颅内血肿者5例，DIND 16例，肺部感染17例，脑积水15例，下肢静脉血栓9例，认知行为障碍12例。两组术后并发下肢静脉血栓的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。早期组术后并发颅内血肿的发生率明显高于晚期组，差异有统计学意义(P=0.007)；而DIND、脑积水、肺部感染、认知行为障碍的发生率则均明显低于晚期组，差异有统计学意义(P<0.05～0.01)。根据患者出院时的GOS评分，早期组预后良好者为26例，晚期组为17例；早期组患者术后的预后良好率要明显高于晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)。

舒 坚 男,1964年5月出生,江西南昌人,南昌航空大学教授、硕士生导师、CCF高级会员,主要研究方向:无线传感器网络、分布系统、软件工程.

[4] Kassell NF,Torner JC.The international cooperative study on timing of aneurysm surgery[J].Acta Neurochir (Wien),1982,63:119.

[5] Hart Y,Sneade M,Birks J,et al.Epilepsy after subarachnoid hemorrhage:the frequency of seizures after clip occlusion or coil embolization of a ruptured cerebral aneurysm:results from the International Subarachnoid Aneurysm Trial[J].J Neurosurg,2011,115:1159.

当前，长三角地区危险品运输企业中现有的车辆等级偏低，只有石油和少量危险货物在运输时由专用危险品运输车辆装载，大部分危险品的运输是被装载到一般的货车和被改装过的车辆。安全性能偏低，部分企业为了降低成本，使用超过危险品运输使用年限的车辆进行运输工作，而且在具体作业时也有失规范。一些企业的罐装车甚至被装载多种危险品。部分企业为降低成本，使用超过使用年限的车辆进行运输，增加运输风险；没有对车辆形成动态管理，没有及时检查车辆的安全性能，而且没有按照规定对运输车辆进行定期维护和检测。

[12] Mahaney KB,Todd MM,Bayman EO,et al.Acute postoperative neurological deterioration associated with surgery for ruptured intracranial aneurysm:incidence,predictors,and outcomes[J].J Neurosurg,2012,116:1267.

综上所述，高分级前交通动脉瘤早期显微夹闭手术患者的术后常见并发症的发生率要低于晚期手术患者，而预后则要优于晚期手术患者。但在临床工作中，要结合医院具体情况、患者基础病史、术前Fisher分级、动脉瘤位置、大小等各方面的因素，根据术前患者的不同情况，制定适合不同患者的个体化手术方案，选择恰当的手术时机，积极有效地处理动脉瘤。对于病情较重随时有动脉瘤破裂风险，如已出现颅内压高、脑疝或高血压难以纠正的患者，要抓紧时间手术治疗；不能受约束于固定的治疗方案和手术时机。

[8] Ross N,Hutchinson PJ,Seeley H,et al.Timing of surgery for supratentorial aneurysmal subarachnoid haemorrhage:report of a prospective study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,72:480.

我院通过在精神科护理工作中开展风险管理,进一步提高了临床一线护理人员法律法规意识,将以往“以改为主”的工作思路转变为“以防为主”;建成了较为合理的护理质量管理控制体系;在合理调配人力资源的前提下建立了规范的风险防范预警长效机制,通过不断完善硬件设施、进一步提高一线护理人员专业素质,使护理质量得到显著提高,住院患者对护理工作的满意度显著提升。

[9] De Gans K,Nieuwkamp DJ,Rinkel GJ,et al.Timing of aneurysm surgery in subarachnoid hemorrhage:a systematic review of the literature[J].Neurosurgery,2002,50:336;discussion 340.

⑦董显光:《蒋总统传》，(台北)中华文化出版事业委员会1952年版，第108页。在胡汉民对友人的讲话中，称“国内军人中，能对用兵、练兵及带兵三者具备者，只蒋氏一人，比较任何当时军人为优，自是不可多得的人才”［程天固:《程天固回忆录》(上)，龙文出版社股份有限公司1993年版，第231页］。亦可见蒋介石在党国元老的眼中仅系一军人。

[10] 简国庆，凃博，王植海，等．手术时机对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者转归的影响[J]．国际脑血管病杂志，2014，22：656．

[11] 盛宁，李爱民，孙勇．颅内动脉瘤手术治疗的研究进展[J]．临床神经外科杂志，2017，14：158．

[7] Nieuwkamp DJ,De Gans K,Algra A,et al.Timing of aneurysm surgery in subarachnoid haemorrhage—an observational study in The Netherlands[J].Acta Neurochir (Wien),2005,147:815.

杨蓉的老公十年前去世，她一个人拉扯着儿子长大。儿子不学无术，已经二十五了，还在家啃老。听说电厂招临时工，参加考试又没通过，想找齐海峰走走后门。

[14] 宋凤磊，马琳，王世波，等．显微外科治疗前交通动脉瘤手术入路的选择及疗效分析[J]．临床神经外科杂志，2016，13：360．

[15] 颉奎，祝斐，黄新，等．合并脑室出血的高级别前交通动脉瘤的超早期显微手术治疗[J]．临床神经外科杂志，2015，12：321．

[16] Germanò A,Caruso G,Caffo M,et al.Does subarachnoid blood extravasation per se induce long-term neuropsychological and cognitive alterations?[J].Acta Neurochir (Wien),1998,140:805;discussion 811.

[17] Li YD,Li MH,Gao BL,et al.Endovascular treatment of recurrent intracranial aneurysms with re-coiling or covered stents[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2010,81:74.

[18] 张清平，陈建良，冯文峰，等．前循环动脉瘤破裂并脑内血肿的显微手术治疗[J]．临床神经外科杂志，2014，11：118．

[19] 蒋震伟，许文辉，张翔，等．经眶上外侧入路治疗前循环破裂动脉瘤[J]．临床神经外科杂志，2014，11：175．

[20] Lin TK,Hsieh TC,Tsai HC,et al.Factors associated with poor outcome in patients with major intraoperative rupture of intracranial aneurysm[J].Acta Neurol Taiwan,2013,22:106.

[21] 马骏，乔冠群，李清泉，等．经眉弓-眶上入路手术夹闭前交通动脉瘤的临床疗效分析[J]．临床神经外科杂志，2014，11：283．

[22] 李国峰，邓光策，曾敏敏，等．前循环颅内动脉瘤破裂出血的显微手术治疗[J]．临床神经外科杂志，2016，13：152．

由于前人未涉及本领域的研究,本文的研究结论必定存在一定的局限性，主要在于：(1)通过定性研究整理分析得出的感知特征项可能不全面或不严谨，其中某些重要的特征项可能被忽视或遗漏；(2)受资金和时间等因素的限制，所选取的样本范围较窄.这些局限性都可能会影响研究的准确性.因此希望在今后进行更大范围的验证性研究，使研究结论更加严谨.